艾滋病合并多重耐藥菌感染患者臨床特點分析與對策

范麗娟，陳 靜，任鮮華，吳午音

(杭州市西溪醫院，浙江杭州 310023)

多重耐藥菌(multidrug-resistant organism,MDRO)是指對臨床使用的三類或三類以上抗菌藥物同時呈現耐藥的細菌[1]，主要包括耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)、耐萬古霉素腸球菌(VRE)、產超廣譜β-內酰胺酶(ESBLs)的大腸埃希氏菌和肺炎克雷伯菌、多重耐藥的鮑曼不動桿菌(MDR-AB)和多重耐藥銅綠假單胞菌(MDR-PA)。近年來，MDRO已經成為醫院感染重要的病原菌，發生醫院感染暴發的報道也屢見不鮮[2]。本院作為三級甲等傳染病專科醫院，收治艾滋病(AIDS)患者逐年增多，而艾滋病患者細胞免疫功能低下，極易導致機會性感染，住院期間醫院感染的概率也隨之增加，如果合并MDRO感染，更加呈現出其復雜性、難治性，導致病死率進一步升高。為加強AIDS患者MDRO醫院感染預防與控制，筆者對1 394例AIDS患者住院期間MDRO感染資料進行分析，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 2011年1月至2012年12月，本院收治AIDS患者1 394例，均符合AIDS診斷標準[3]，并經疾病預防控制中心確診為HIV感染。

1.2 分析方法 采用前瞻性調查方法，對住院AIDS患者MDRO感染情況進行分析。微生物實驗室每天將檢測到的MDRO向臨床科室和醫院感染管理科報告，MDRO采用同一公司生產的全自動鑒定藥敏儀進行鑒定和藥敏試驗。醫院感染管理科對MDRO感染者進行相關因素調查，依據《醫院感染診斷標準》[4]作出診斷和報告，同時指導臨床科室實施標準預防和接觸隔離，對MDRO感染相關危險因素進行統計分析，根據每年MDRO感染例數和住院AIDS總人數計算感染率；對MDRO感染患者的部位分布進行構成比統計；MDRO種類按衛生部相關要求監測MRSA、VRE、ESBLs、MDR-AB和MDR-PA等。CD4+T細胞是AIDS診斷、判斷療效和預后的主要免疫學檢測指標，AIDS患者CD4+T細胞數量≥500個/μl提示無免疫抑制，350～499個/μl提示輕度免疫抑制，200～349個/μl提示中度免疫抑制，<200個/μl提示重度免疫抑制。

1.3 統計學方法 應用SPSS 19.0統計軟件進行統計學處理，采用描述性分析。

2 結 果

2.1 MDRO感染情況 1 394例患者住院期間有20例合并MDRO感染，其中男17例、女3例；年齡25～80歲，平均年齡42歲；住院時間2～179 d，平均53 d。6例符合醫院感染診斷標準，診斷為醫院感染并上報,14例為入院48 h內送檢標本培養陽性，屬社區獲得或外院輸入性感染。15例好轉出院，5例患者由于病情嚴重放棄治療自動出院。2011～2012年度MDRO感染情況見表1，感染部位分布見表2。

表1 2011～2012年度MDRO感染情況

表2 2011～2012年度MDRO感染部位分布構成比

2.2 MDRO種類構成比 見表3。

表3 MDRO種類構成比(n=20)

2.3 20例MDRO感染者CD4+T細胞計數 見表4。

表4 20例MDRO感染者CD4+T 細胞計數

3 討 論

3.1 AIDS患者合并MDRO感染的臨床特點

3.1.1 MDRO感染率 本文資料顯示，隨著2012年AIDS收治例數的增加，MDRO感染率呈下降趨勢，與醫院近年來加強對MDRO患者的管理有關，如采取有效的隔離和護理措施，規范醫務人員行為，特別是提高醫務人員手衛生依從性十分重要。

3.1.2 MDRO感染部位 AIDS患者合并機會性感染可發生于全身多個系統，但以肺部感染最常見，表2數據顯示，MDRO感染部位中以呼吸道感染占比最高(65.0%)，不同年度呼吸道感染構成比相近，與相關報道基本一致[5,6]。資料也顯示出泌尿道感染和血液感染有增加趨勢，可能與此類感染早期癥狀不明顯或未能及時診斷有關；而皮膚軟組織感染明顯下降，與重視AIDS患者皮膚護理和早發現早治療密切相關。

3.1.3 MDRO感染種類 本組20例MDRO感染中以ESBLs陽性最多，占85%，與有關報道基本類似[7]；未檢到VRE、MDR-AB和MDR-PA，分析認為此類細菌尚未在本院AIDS病區形成流行趨勢，須繼續加強監測和防范，同時做好ESBLs的防控。

3.1.4 MDRO感染者免疫學指標 CD4+T細胞計數越低，MDRO感染的機會越大。表4顯示，20例MDRO患者外周血CD4+T細胞計數水平全部低于300個/μl，其中<100個/μl有17例(85.0%)、<50個/μl有11例(55.0%)。

3.2 對策

3.2.1 制定MDRO全院管理制度 醫院制定和下發MDRO感染管理規章制度和感染控制操作流程圖；定期對全院職工、重點科室醫護人員和工勤人員進行培訓，編發應知應會宣傳小冊子；完善手衛生設施，加強醫務人員手衛生規范管理；嚴格執行MDRO的監測制度，一旦確診MDRO，微生物室立即電話通知醫院感染管理科和相關臨床科室，并在報告單上注明MDRO字樣和提示隔離，每季度公布細菌監測結果，反饋和指導臨床工作。

3.2.2 執行消毒隔離措施 一旦確診為MDRO感染，即安置患者于單人病室進行隔離治療，在科室通知欄內注明，在床牌和病歷卡上貼藍色接觸隔離標識；聽診器、血壓計、體溫計等專人專用，輪椅、擔架等不能專人專用物品每次使用后擦拭消毒；嚴格執行醫務人員手衛生規范，接觸患者血液、體液、分泌物和排泄物等時，應當戴手套，必要時穿隔離衣，把治療及護理集中安排在集體治療后進行；每天兩次采用含有效氯500 mg/L濃度的含氯消毒劑對地面、物體表面和診療用品進行清潔和消毒，有血液、體液等污染時采用含有效氯2 000 mg/L的濃度消毒；醫療廢物放入雙層醫療廢物袋；患者去其他部門檢查或轉診之前通知接診的科室，采取相應隔離措施，轉科、出院或死亡后嚴格執行終末消毒。

3.2.3 提高患者機體抵抗能力 AIDS患者普遍存在心理障礙，而不良的情緒可降低機體對疾病的抵抗能力，建立良好的護患關系，針對患者不同心理反應，實施個體化心理指導，給予必要的心理支持療法，開展認知干預和情緒干預可取得較好的效果[8]。AIDS患者因食欲下降和消耗綜合征而導致嚴重營養不良，明顯消瘦，根據患者口味，提供高熱量、高蛋白、高維生素、清淡易消化的食物，增進食欲，必要時可少量多餐，以保證營養供給，增強機體抗病能力。及時監測患者體內CD4+T細胞計數，當<200個/μl應給予適當的預防性治療，加強對患者預防感染和護理的相關措施，使感染的發生率盡可能降低。

3.2.4 做好MDRO感染的預見性護理 針對MDRO易感部位，加強預見性護理，降低相關并發癥的發生率和病死率。加強對患者的呼吸道管理，患者咳嗽及呼吸困難時采取舒適的端坐位或半臥位，保持呼吸通暢，定時拍背以利痰液的排出；做好口腔護理，使用中藥含漱可提高AIDS患者口腔念珠菌病的治療效果，對侵襲性肺部真菌感染有一定的預防作用[9]；出現口腔黏膜白斑，給予5%碳酸氫鈉液含漱每天3次，必要時使用制霉菌素溶液涂擦黏膜。發熱時予冰敷或溫水擦浴進行物理降溫，鼓勵患者多飲水，降溫后出汗多及時更換衣服預防著涼；腹瀉時肛周皮膚涂凡士林保護，每次便后用溫鹽水清洗；出現皮疹時保持皮膚清潔干燥，搔癢時避免抓破皮膚，有皰疹或破損時用0.5 %碘伏溶液消毒。

參考文獻：

[1] 中華人民共和國衛生部.多重耐藥菌醫院感染預防與控制技術指南(試行)[J].藥物不良反應雜志,2011,13(2):108-109.

[2] 王兆,楊蕾,陳微微.重癥監護病房多重耐藥鮑曼不動桿菌暴發原因分析及防控對策[J].現代醫藥衛生,2013,29(10):1491.

[3] 中華醫學會感染病學分會艾滋病學組.艾滋病診療指南[J].中華傳染病雜志,2011,39(10):629-640.

[4] 中華人民共和國衛生部.醫院感染診斷標準(試行)[J].中華醫學雜志,2001,81(5):314-320.

[5] 胡蓉,王麗,曾義嵐.HIV/AIDS患者機會性感染及其臨床特點[J].寄生蟲病與感染性疾病,2010,8(3):157-159.

[6] 姜愛萍，余學清.艾滋病合并機會性感染38例臨床分析[J].皖南醫學院學報，2011，30(3)：198-200.

[7] 宋靜,關瑞鋒,何春艷.醫院感染患者多重耐藥菌監測[J].中國消毒學雜志,2012,29(12):1141-1142.

[8] 胡新亞,劉霞英,任勇.心理干預對艾滋病患者焦慮抑郁的影響[J].護理與康復,2012,11(12):1162-1163.

[9] 任勇,馬漢騫.自制中藥含漱液治療艾滋病患者口腔念珠菌感染的效果觀察[J].護理與康復,2012,11(9):887-888.