“以縣帶鄉”幫促模式對提高區鄉衛生院護理質量的作用

黃劍芬，吳愛琴，胡慧英，陳銀仙，張蓮萍，何黎波

(1.桐廬縣第二人民醫院，浙江桐廬 311519；2.桐廬縣衛生局，浙江桐廬 311500)

自2005年全國推廣新型農村合作醫療以來，區鄉衛生院患者迅速增加，但護理管理工作滯后，護理質量存在較多問題。“以縣帶鄉”依托式幫促是依托縣醫院先進的管理理念和較為強大的技術力量，對區鄉衛生院進行全方位的指導、帶教，以提高區鄉衛生院護理質量和技術水平。2010年6月至 2011年10月，由桐廬縣第二人民醫院(以下簡稱縣二院)護理部牽頭，縣衛生局醫政科、縣護理質控中心協調桐廬縣第一人民醫院(以下簡稱縣一院)、桐廬縣中醫院(以下簡稱縣中醫院)和桐廬縣婦幼保健院(以下簡稱縣婦保院)護理部對全縣13家區鄉衛生院的護理工作質量實施了“依托縣醫院、以縣帶鄉”的幫助和促進工作，取得了較好成效。筆者總結一年多來幫促工作的體會，以期為各地同行提供借鑒和參考。現報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 13家區鄉衛生院有護士70人，均為女性；年齡20～54歲，其中20～30歲29人、31～40歲25人、>40歲16人；學歷：本科4人，大專20人，中專45人，初中1人；職稱：主管護師20人，護師12人，護士31人，未評定職稱7人；護理工作年限：≤5年27人，6～10年8人，11～20年22人，>20年13人；培訓學習情況：社區護士培訓29人次，急診、醫院感染培訓5人次，縣級及以上醫院進修15人次，目前在讀大專22人、本科14人；注冊執業護士63人，非注冊執業護士7人；正式在編39人，編外13人，合同工18人；13人兼職醫院感染管理、藥房、收費等工作，10人在非護理工作崗位。除2家衛生院未設床位外，11家區鄉衛生院共有床位216張，但只有2家衛生院在收治住院患者；3家衛生院開展護理質量自查。

1.2 方法

1.2.1 區鄉衛生院護理管理現狀調查 為更好實施幫促，對區鄉衛生院護理管理現狀進行調查。自設區鄉衛生院管理現狀調查表，內容包括護理管理體系、人力資源配置、規章制度、護理質量、護理人員知識結構5維度42條目。調查結果如下。

1.2.1.1 護理管理體系不健全 92.3%衛生院沒有獨立的護理管理體系，管理人員不知道如何進行護理質量管理；69.2%無正式任命的護士長及相應待遇，由院長口頭指派，負責日常事務；所有管理人員與其他護士一樣輪班，工作內容沒有區別，主要精力放在治療護理與領用物品等一般性事務上，工作重心偏移，無暇顧及護理管理工作，且均未參加過系統的管理知識培訓。

1.2.1.2 人力資源匱乏和管理不到位 除未設床位的2家衛生院外，11家衛生院均存在未達到國家規定的床位與護士比1∶0.4或浙江省護理中心規定的搶救床位與在崗護士數之比1∶2～2.5的編制標準，有近一半的護士為編外或院聘合同工，護士更換頻繁、臨床經驗不足、護理技術水平低；存在兼職、從事非護理工作及無執業證人員單獨上崗現象，護理業務范圍界定不規范，人員分工不明確。

1.2.1.3 規章制度不完善 13家衛生院的護理管理制度不健全，無護理工作流程、護理操作程序與標準，大多數衛生院的工作制度和職責陳舊，無護理質量及安全分析討論例會。

1.2.1.4 護理質量管理滯后 護理環節質量的過程控制不到位，沒有明確統一的終末質量評價標準。10家衛生院未開展護理質量自查，3家開展護理質量自查但不規范，普遍存在的護理質量問題主要有搶救藥品使用與管理不規范、安全防范工作落實不到位、健康教育未切實開展、基礎護理不規范、護理文書書寫不規范、應急能力差、操作合格率低及消毒隔離制度執行不嚴等問題。

1.2.1.5 護理人員知識結構不合理 13家衛生院的70名護士中有46名為初中、中專學歷，61.4%為初級職稱，10%護士未評定職稱，不具備執業資格。13家衛生院均無護士“三基三嚴”[1]培訓計劃及記錄，護士接受系統培訓的機會很少，不能及時了解和掌握護理學科的動態信息和相關新技術、新理論，不論是在數量上、質量上都無法滿足社區預防、保健、醫療、康復、健康教育及計劃生育技術指導等醫療衛生服務工作職能的需要。

1.2.2 “以縣帶鄉”幫促模式的實踐

1.2.2.1 延伸縣醫院護理部管理鏈 由桐廬縣護理質控中心、縣衛生局醫政科協調，根據縣醫院學科優勢、功能定位及13家區鄉衛生院的地理位置和服務范圍，4家縣醫院分別對口托管3～4家衛生院，建立護理業務指導體系，形成傳、幫、帶、教指導鏈，構建“以縣帶鄉”的幫促模式，對被托管單位在業務管理、人才培養、技術扶持及資源共享等方面進行全方位托管，以提高衛生院的護理服務質量和效能。以縣二院為研究主體，負責幫助建立和完善規章制度、工作流程、護理操作程序與標準，統一護理質量評價標準，完善崗位職責。

1.2.2.2 建立資源共享平臺 建立緊密的協作關系，采取“請上來、沉下去”的培訓模式。各區鄉衛生院可隨時聯絡縣醫院各科室護士長，咨詢相關專科護理或管理問題；各縣醫院護理部定期派護士長或護理骨干下鄉，開展各類業務培訓、健康教育指導，為被托管衛生院引入先進的護理管理理念，進行臨床護理質量管理指導，開展護理人員“三基”培訓和考核；利用移動e管家信息平臺、電話、公共郵箱發布信息，通知各衛生院下載相關資料，組織學習，區鄉衛生院派人員參加縣醫院定期組織的操作培訓、專題講課及研討，及時了解和掌握護理學科新動態；區鄉衛生院有計劃地安排新上崗及在職護士或骨干到托管醫院免費學習進修或崗位培訓1～3個月；在職縣醫院護士在晉升職稱前到衛生院進行社區護理實踐3個月，使護理人力資源得到共享，同時也加強了交流，有利于共同提高。

1.2.2.3 建立護理質量控制體系 由區鄉衛生院質控員、護士長及縣醫院護理部組成三級質控網絡，明確各自職責，把好護理質量關。根據衛生院的工作內容，把護理工作劃分為6大項目進行質控，包括基礎護理、護理文書書寫、護理技術操作、消毒隔離、急救物品管理、健康教育，均按浙江省二級乙等綜合性醫院護理質控檢查評分標準[2]進行檢查，根據《桐廬縣護理質量評價標準》，縣醫院每項目合格分≥90分，要求衛生院按縣醫院合格標準進行質量控制。各衛生院每月對質控項目進行自查，每季度大檢查；縣護理質控中心、縣衛生局醫政科及各縣醫院護理部每2～3個月對13家區鄉衛生院的護理質量進行抽查，了解護理質量控制狀況，存在問題當場反饋并幫助制定和落實整改措施，每半年對托管的區鄉衛生院進行1次全面的護理質量檢查，檢查后召開全縣護理質控會議，對檢查情況進行匯總通報、分析和討論。

1.2.3 評價指標及方法

1.2.3.1 評價指標 護理質量評價標準：按浙江省二級乙等綜合性醫院護理質控檢查評分標準，基礎護理、護理文書書寫、護理技術操作、消毒隔離、急救物品、健康教育每個項目100分制；患者滿意度：自行設計調查表，內容包括輸液時護士向您告知輸液的注意事項、當您靜脈輸液時護士經常來巡視、護士為您簡要說明需要做的檢查操作及用藥指導、護士告訴您遇到緊急情況時如何呼叫醫務人員、當您需要時能否隨時找到護士、當您需要時護士能否給您協助、您對護士的服務態度是否滿意、您對護士的護理技術是否滿意、您對護士的儀表儀容和舉止是否滿意共9條目，總分100分，≥90分為滿意；管理人員管理知識：參考有關文獻[3]自擬管理知識試題，內容包括管理概念、管理職能、溝通與沖突、護理質量控制、法律法規等，總分100分，≥60分為合格，≥90分為優秀。

1.2.3.2 評價方法 在實施幫促前1月及實施幫促后6月、12月分別對13家衛生院進行護理質量及患者滿意度、管理人員管理知識測評。

2 結 果

實施幫促前1月及實施后6月、12月，13家衛生院護理質量檢查及患者滿意度和管理人員管理知識測評結果見表1。

表1 13家衛生院不同時間護理質量檢查及患者滿意度和管理人員管理知識測評(次，%)

3 體 會

3.1 “以縣帶鄉”模式可提高區鄉衛生院的護理工作質量 多樣化管理模式是護理管理發展趨勢[4]。利用縣醫院先進的管理理念以及豐富經驗，針對調研結果及區鄉衛生院的特點，協助建立一套系統、科學的規章制度，通過嚴格執行制度實施有效的管理；利用縣醫院優質的人力資源及資源共享平臺，將護理工作知識、信息及優質護理服務技能輻射到各區鄉衛生院；建立縣-區鄉質控體系，按高標準、嚴要求定期檢查評估護理工作質量，形成縣-區鄉聯動的護理管理機制，使衛生院護理工作持續改進。本文資料顯示，實施幫促后第6月、第12月，13家衛生院護理質量檢查及患者滿意度和管理人員管理知識測評均有提高；護理文書書寫質量在幫促前后比較改善不明顯，分析原因與樣本量少有關，因區鄉衛生院住院患者少，84.6%衛生院沒有收治住院患者。實踐證明，依托縣醫院是全面提高區鄉衛生院護理質量行之有效的好方法。

3.2 對區鄉衛生院實施護理工作幫促的啟示 “以縣帶鄉”幫促模式的實踐對護理工作有以下幾方面啟示：護理工作幫促宜采取縣醫院護理部-區鄉衛生院護士長垂直管理模式，同時不斷完善各項規章制度及評價體系，定期對區鄉衛生院護士長工作進行考核；根據對口支援單位需要，縣醫院選派技術好、能力強、有責任心、服務態度好的護理骨干到基層掛職，進行現場指導、技術支持、人員培訓等；加大縣醫院對區鄉衛生院人、財、物的投入，成立培訓中心，制定各級各類人員培訓計劃，衛生院新招聘護士先經縣醫院輪訓1～2年后再調派到各區鄉衛生院，每年有計劃地安排護士和管理人員到縣醫院進修、學習，以提升區鄉衛生院護士的護理能力和水平；縣醫院高年資護士已基本具備社區護士素質者[5]，可考慮下鄉工作，在待遇上實行優惠，繼續發揮其傳、幫、帶作用，并積累社區護理工作經驗，更好地指導教學；在職縣醫院護士在晉升職稱前輪流下鄉[6]，進行社區護理培訓和實踐，工作3～5年后可輪流到衛生院工作，并可作為晉升晉級的硬性條件，既提高了護士的社區護理理論水平和工作能力，也有利于人力資源的共享和合理調配；鼓勵護理專業畢業生到農村工作[7],制定優惠政策，合同制護士與在編護士一視同仁，想方設法留住護士，穩定護理隊伍；為護士提供更多的學習機會，鼓勵自學或函授學歷教育，采取各種形式的多學科技能培訓，加強職業素質培養，以適應人民群眾不斷增長的護理需求。

參考文獻：

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[4] 付偉,包家明,胡斌春,等.浙江省社區護理管理的研究與思考[J].護理與康復,2008,7(7):484.

[5] 劉婷,臧渝梨,岳超敏,等.護理管理者醫院依托式社區護理觀點的質性研究[J].護理學雜志,2008,23(22):67.

[6] 黃劍芬,胡慧英,吳愛琴,等.桐廬縣區鄉衛生院護理質量控制現狀與對策[J].護理與康復,2012,11(10):917.

[7] 崔明辰,宋國華.順應醫療衛生體制改革形勢 大力為農村基層培養輸送醫療衛生人才[J].中國高等醫學教育,2011,(3):11.