NT-proBNP在老年膿毒癥患者預后評價中的應用價值

程慧 范衛澤 王生池 梁少卿 臧會玲 王立忠 周成亮 王毅

·論著·

NT-proBNP在老年膿毒癥患者預后評價中的應用價值

程慧 范衛澤 王生池 梁少卿 臧會玲 王立忠 周成亮 王毅

目的探討氨基末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)對于老年膿毒癥患者心功能和預后判斷的意義。方法選擇老年膿毒癥患者79例，入院后行NT-proBNP、肌鈣蛋白I(cTnI)測定及心臟超聲等檢查，并進行急性生理和慢性健康狀況Ⅱ(APACHE Ⅱ)評分。根據入院24 h內APACHE Ⅱ評分分為A組≤15分28例,B組16～24分30例,C組≥25分21例,并根據心臟超聲左心室射血分數(LVEF)分為LVEF≥50%組31例和LVEF<50%組48例,分別比較各組NT-proBNP、cTnI、LVEF和APACHE Ⅱ評分及病死率的區別。結果C組患者血漿NT-proBNP、cTnI濃度明顯高于A、B組患者(P<0.01)。B組患者血漿 NT-proBNP濃度,cTnI濃度高于A組(P<0.01)；C組患者LVEF明顯低于于A、B組(P<0.01)，B組患者LVEF明顯低于于A組(P<0.05)；C組患者病死率明顯高于A、B組(P<0.05)。LVEF<50%組患者 NT-proBNP、cTnI濃度及APACHEⅡ評分均明顯高于LVEF>50%組(P<0.05)。結論血NT-proBNP和APACHE Ⅱ評分都可以評估老年膿毒癥患者病情嚴重程度和預后，兩者升高提示預后不良。

N末端腦鈉肽前體；肌鈣蛋白I；左心室射血分數；膿毒癥；預后

膿毒癥(Sepsis)是指由感染引起的全身炎性反應綜合征(SIRS)，可發展為膿毒性休克、多器官功能障礙綜合征，是臨床常見的死亡原因之一。老年患者多存在全身各器官功能低下，免疫力下降，對抗生素治療反應差，感染不易控制，醫療花費高，治療難度大，病死率高。因此，及早甄別高危老年膿毒癥患者對于搶救尤為重要。近年來，血清N端B型腦鈉肽前體(NT-proBNP)水平與膿毒癥的關系，逐漸得到醫學界的重視。本研究著重探討老年膿毒癥患者血NT-proBNP的水平變化，探討其對于老年膿毒癥患者心功能和預后判斷的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院急診重癥監護室 2011 年 1月至2013 年 6月收治的79例老年膿毒癥患者為研究對象，符合美國危重病協會與拯救膿毒癥運動組織2008年制定的診斷標準[1]。其中男52例，年齡(68±7)歲；女27例，年齡(69±7)歲；肺感染28例、慢性阻塞性肺疾病(COPD)急性加重20例、急性胰腺炎13例、急性膽囊炎8例、急性闌尾炎5例、泌尿系感染3例、皮膚軟組織感染1例、嚴重創傷1例。入院后常規行NT-proBNP、肌鈣蛋白I(cTnI)測定及心臟超聲等檢查，并進行急性生理和慢性健康狀況Ⅱ(APACHE Ⅱ)評分。根據入院24 h內APACHEⅡ評分分為A、B、C組。A組(APACHEⅡ≤15分)28例，其中男17例，女11例；年齡(68±5)歲。B組(16～24分)30例,其中男20例，女10例；年齡(67±8)歲。C組(≥25分)21例，其中男15例，女6例；年齡(65±6)歲。均排除原有心功能不全、急性冠脈綜合征、瓣膜性心臟病、COPD、慢性腎功能不全、惡性腫瘤、免疫缺陷病及近3個月內使用過激素或免疫抑制劑的患者。3組的性別比、年齡比較，差異無統計學意義(P>0．05)。根據左心室射血分數(LVEF)又分為左心室收縮功能正常組(LVEF≥50%)31例，左心室收縮功能減低組(LVEF<50%)48例。

1.2 研究方法 所有患者入院后行APACHEⅡ評分。APACHE Ⅱ評分由年齡、慢性健康狀況評分(CPS)、15-格拉斯哥評分(GCS)、急性生理學功能評分(APS)4部分組成。年齡0～6分。格拉斯哥評分(GCS)指標包括：睜眼反應1～4分、語言反應1～5分、運動反應1～5分。APS指標包括：血常規(平均紅細胞壓積、白細胞)、腎功能(血肌酐、血糖)、呼吸、體溫、心率、平均動脈壓、血氣分析(pH值、動脈氧分壓、血碳酸氫根含量)、血鈉和血鉀共12項指標，每項分值0～4分；CPS分值0～5分；總分值0～71分。入院1 h內抽取靜脈血送檢 ，采用深圳瑞來生物工程有限公司生產的ReLIA SSJ-2檢測儀，以膠體金法進行各組血漿的NT-proBNP及cTnI的濃度檢測。心臟彩超于入院24 h內完成，由彩超室提供檢查報告，使用飛利浦IU22型超聲心動圖儀，取心尖四腔心切面，用改良的Simpson單平面法計算LVEF。比較各組APACHEⅡ評分，NT-proBNP，cTnI及LVEF有無差異及對預后的影響。

2 結果

2.1 不同APACHEⅡ評分組觀察指標比較 C組患者血漿NT-proBNP、cTnI濃度明顯高于A、B組患者(P<0.01)。B組患者血漿 NT-proBNP、cTnI濃度高于A組(P<0.01)。C組患者LVEF明顯低于于A、B組(P<0.01)。B組患者LVEF明顯低于A組(P<0.05)，C組患者病死率明顯高于A、B組(P<0.01)。見表1。

組別APACHEⅡ評分NT?proBNP(pg/ml)cTnI(μg/ml)LVEF(%)死亡率[例(%)]A組(n=28)13．2±2．2673±2140．5±0．347±102(7．14)B組(n=30)20．1±3．21342±577?0．9±0．8?41±10?4(13．33)C組(n=21)26．3±3．8 2693±1242?#1．5±1．0?#37±11?#6(28．57)?#

注：與A組比較，*P<0.01；與B組比較，#P<0.01

2.2 不同LVEF組觀察指標比較 LVEF<50%組患者 NT-proBNP、cTnl濃度及APACHEⅡ評分均明顯高于LVEF≥50%組(P<0.05)。LVEF≥50%組死亡率低于LVEF<50%組，但差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

組別APACHEⅡ評分NT?proBNP(pg/ml)cTnI(μg/ml)死亡率[例(%)]LVEF≥50%組(n=31)19±71080±472 0．8±0．53(9．67)LVEF<50%組(n=48) 24±5? 2495±1386?1．4±1．1?9(18．75)

注：與LVEF≥50%組比較，*P<0.05

3 討論

隨著人口的老齡化，膿毒癥的發病率和病死率逐年增加，是老年患者臨床上常見的死亡原因之一。APACHEⅡ 評分是世界范圍內ICU普遍使用的評分系統，廣泛用于病情估計及病死率的預測，APACHEⅡ分值越高，病情越重，死亡危險性越大。本研究中發現，隨著APACHEⅡ評分分值的增加，病情明顯加重，病死率顯著上升，與文獻報道[2,3]一致。

NT-proBNP是BNP前體(proBNP)進一步分解而成的神經激素，具有利尿、利鈉、擴張血管及抑制腎素血管緊張素和醛固酮分泌等作用，NT-proBNP半衰期較長(60～120 min)，體外穩定性好，且相對分子質量大，監測速度快，易于檢測，因此檢測NT-proBNP較BNP有更好的準確性，能夠對心力衰竭的診斷和預后做出正確的評估[4]。Parker等[5]發現，膿毒癥患者存在急性心室擴張， 心室壓力和容量負荷增加引起 NT-proBNP的釋放。有研究發現，在左心室功能正常的膿毒癥患者中，NT-proBNP水平也會增高[6]。這說明在膿毒癥中NT-proBNP水平的升高還存在另外一個機制，其可能原因是膿毒癥患者釋放大量促炎性因子(IL-1β、IL-6、TNF-α)和內毒素，可能介導NT-proBNP基因的表達[7-9]，從而導致BNP分泌增加，這些炎性介質和內毒素直接的心臟毒性作用還能導致心肌細胞功能障礙，導致心肌損害(cTnI升高)，進而引起心室擴張，心肌收縮力下降(LVEF下降)，導致NT-proBNP水平升高。Hoffmann等[10]。對57例嚴重膿毒癥患者血清NT-proBNP的檢測發現，血漿中NT-proBNP濃度顯著增高，>1 400 pg/ml時，病死率增加3．9倍，所以認為NT-proBNP可以作為嚴重膿毒癥病情嚴重程度判定的實驗室指標。本研究顯示，老年膿毒癥患者NT-proBNP均顯著大于正常值，且隨著APACHEⅡ評分增加而明顯升高。伴隨著NT-proBNP增高，cTnI增高而LVEF降低，患者的預后越差。

多項研究發現，膿毒癥患者LVEF<50%者，NT-proBNP水平較LVEF≥50%者升高更明顯[11，12]。本研究也得到同樣的結果，說明膿毒癥患者NT-proBNP濃度高者心肌收縮功能障礙更顯著。LVEF<50%者病死率較LVEF≥50%者有增高趨勢，但未達統計學差異(P>0.05)，提示膿毒癥合并心功能不全患者可能預后更差。本研究觀察患者例數較少，有待增加樣本量進一步研究。

心肌損傷標志物cTnI具有高度敏感和特異性，cTnI釋放表明心肌細胞損傷或細胞膜完整性的喪失，心肌細胞膜通透性增加，從而導致血漿cTnI水平升高[13]。文獻研究認為，膿毒癥時心肌氧消耗量增加，心臟灌注壓明顯降低，心肌處于持續性缺血缺氧狀態，可造成對心肌的嚴重損傷；膿毒癥時誘發的NO代謝異常及氧似抗氧化系統不平衡，也可能造成對心肌的損傷；膿毒癥時各種炎性介質、炎性因子通過不同途徑如氧自由基損傷、能量代謝異常、缺血-再灌注損傷、細胞內鈣超載、細胞凋亡、異常受體信號表達等等，均可能造成對心肌的損傷，使血漿cTnI質量濃度增高[14-16]。有研究表明，嚴重膿毒癥及膿毒癥休克患者，血漿cTnI質量濃度的升高與疾病的嚴重程度、APACHEⅡ評分及短期預后密切相關[17]。本研究結果顯示膿毒癥患者的cTnI濃度不僅反映了心肌損傷的程度，而且在一定程度上反映了膿毒癥的嚴重程度，提示患者的預后不良。

總之，NT-proBNP和APACHE Ⅱ評分一樣可以對老年膿毒癥患者的病情和預后具有一定的評估作用，膿毒癥時NT-proBNP水平的升高不僅與心功能受損有關，也與全身炎性反應相關；它既能反膿毒癥患者的心功能，又能評估病情嚴重程度，可作為評價膿毒癥患者危險分層及預后評估的重要的實驗室指標。

1 Dellinger RP,Levy MM,Carlet JM,et al.Surviving Sepsis Campaign: International guidelines formanagement of severe sepsis and septic shock.Crit Care Med,2008,34:17-60.

2 Timmers TK,Verhofstad MH,Moons KG,et al.Long-term Survival After Surgical Intensive Care Unit Admission: Fifty Percent Die Within 10 Years.Ann Surg,2011,253:151-157.

3 Dossett LA,Redhage LA,Sawyer RG,et al.Revisiting the validity of APACHE II in the trauma ICU: improved risk stratification in critically injured adults.Injury,2009,40:993-998.

4 Charpentier J,Luyt CE,Fulla Y,et al.Brain natriuretic peptide: a marker of myocardial dysfunction and prognosis during severe sepsis.Crit Care Med,2004,32:660-665.

5 Parker MM，McCarthy KE，Ognibene FP，et al．Right ventricular dysfunction and dilatation，similar to left ventricular changes，charterize the cardiac depression of septic shock in humans．Chest，1990，97：126-131．

6 Shor R，RozenmanY，Bolhinsky A，et al．BNP in septic patients withoutsystolic myocardialdysfunction．Eur J Intern Med，2006，17：536-540．

7 Prahhu SD.Cytokine-induced modulation of cardiac function.Circ Res,2004,95:1140-1153.

8 Vincent JL.Hemodynamic support in septic shock.Intensive Carc Med,2001,27:80-92.

9 Vieillard-Baron A,Caille V,Charron C,et al.Actual incidence of global left ventricular hypokinesia in actual septic shock.Grit Care Med,2008,36:1701-1706.

10 Hoffmann U，Bmeekmann M．A new language of natriuretie peptides in sepsis．Crit Care Med，2008，36：2686-2687.

11 Post F,Wcilcmann LS,Mcssow CM,et al.B-type natriurctic peptide as a mark for sepsis-induced myocardial depression in intensive care patients.Crit Care Med,2008,36:3030-3037.

12 Witthaut R,Busch C,Fraunberger P,et al.Plasma atrial natriuretic peptide and brain natriuretic peptide are increased in septic shock;impact of interleukin-6 and sepsis-associated left ventricular dysfunction.Intensive Care Med,2003,29:1696-1702.

13 Mehta NJ，KhanI A，Gupta V，et al．Cardiactroponin I predicts myocardial dysfunction and adverse outcome in septicshock．Intern J Cardiol，2004，95：13-17．

14 Lorigados CB，Soriano FG，Szabo C．Pathomeehanisms of myocardial dysfunction in sepsis Endocr Metab Immune DisoM Drag Targets，2010，10：274-284.

15 Merx MW，Weber C．Sepsis and the heart．Circulation，2007，116:793．802．

16 Shi W，Cui N，Wu Z，et al．Lipopolysaceharides up—regulate Kit6，1/SUR2B channel expression and enhance vascular KATP channel activity via NF-kappaB—dependent signaling．J Bid Chem，2010，285：3021-3029．

17 陳國鋒，李子龍，徐杰豐，等．膿毒癥患者血漿氨基末端腦利鈉肽前體及肌鈣蛋白I測定的價值．中華急診醫學雜志，2011，20：253-254．

10.3969/j.issn.1002-7386.2014.22.030

項目來源：石家莊市科學技術研究與發展計劃(編號：111461323)

050011 河北省石家莊市第一醫院重癥醫學科(程慧、王生池、梁少卿、臧會玲、王立忠、周成亮、王毅)；河北醫科大學第二醫院心內五科(范衛澤)

王生池，050011 河北省石家莊市第一醫院重癥醫學科；

E-mail：shchw9061@163.com

R 631

A

1002-7386(2014)22-3437-03

2014-05-06)