我院抗菌藥物臨床應用專項整治策略及成效

汪延安 袁華兵

·藥物研究·

我院抗菌藥物臨床應用專項整治策略及成效

汪延安 袁華兵

目的通過抗菌藥物臨床專項整治活動，以促進抗菌藥物的合理應用。方法按“全國抗菌藥物聯合整治工作方案”要求進行綜合干預，對2011至2012年抗菌藥物臨床應用進行調查，分析抗菌藥使用率、使用頻度(DDDs)、使用強度(AUD)、Ⅰ類切口手術抗菌藥使用情況及抗菌藥使用費用等情況。結果專項整治后，抗菌藥品種數、使用率、AUD均達到規定要求；Ⅰ類切口抗菌藥物使用率、品種選擇合理率、時間窗、療程符合率等指標的差異均有統計學意義(P<0.01)；第三代頭孢菌素類DDDs、抗菌藥總費用比例明顯下降。結論我院抗菌藥使用情況基本達到抗菌藥物臨床應用專項整治要求，DDDs分布趨于合理。但在Ⅰ類切口使用率、療程仍需要持續改進，應加強對Ⅰ類切口的監管力度，防范相關指標反彈，以確保抗菌藥物應用管理可持續性。

專項治理；抗菌藥物；合理用藥；Ⅰ類切口

近年來，臨床抗菌藥濫用問題日趨嚴重，由此而引起的多重細菌耐藥問題已成為嚴重的公共衛生問題之一[1]。衛生部一直致力于改善我國抗菌藥濫用現象，2011年4月起全國范圍內開展為期3年的抗菌藥臨床應用專項整治活動，這對加強抗菌藥物臨床應用管理、促進抗菌藥物合理使用、保證人民群眾用藥安全產生重大作用。我院作為衛生部抗菌藥物臨床應用監測網的成員單位之一，一直積極參與抗菌藥物的臨床應用監測，同時抗菌藥物專項整治也是 “三好一滿意”[2]、“醫療質量荊楚行”[3]、“湖北省縣級公立醫院綜合改革”、“三級綜合醫院復評審”的核心條款，我院以此次專項治理活動為契機，運用PDCA(plan-do-check-action)管理原理不斷改進抗菌藥物臨床應用管理策略，以確保抗菌藥物臨床應用安全、經濟、合理。本文對我院2011至2012年抗菌藥物臨床應用專項治理結果進行報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源 抗菌藥物規格品種數、抗菌藥物使用率、使用頻度DDDs、同期患者住院總天數、使用強度、使用金額等數據均來自我院計算機信息系統。利用系統抽樣法抽取我院2011年1～6月和2012年1～6月甲狀腺、乳腺、疝氣和閉合性骨折等I類切口手術病歷各200份。

1.2 調查方法 根據2010 年1 月至2011 年6 月各科室抗菌藥使用率的均值制定標準。在Excel表格下《抗菌藥物臨床應用監測表》規定項目統計藥品名稱、劑型、規格、用藥總量、用藥天數、DDDs等抗菌藥物使用相關指標。DDD值參照“衛生部抗菌藥物臨床應用監測網藥品字典及DDD值”及第16 版《新編藥物學》；抗結核藥、抗寄生蟲藥、抗真菌藥物未納入抗菌藥物使用強度計算之列。DDDs值越大，說明該藥用藥頻率越高。根據衛生部2004 年頒布的《抗菌藥物臨床應用指導原則》[4]、《2012年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》[5](以下簡稱“專項整治活動”)來判定抗菌藥物應用合理性。

1.3 抗菌藥物專項綜合治理 根據“專項整治活動”要求，完善醫院組織制度，成立以院長為組長，醫務、藥學、門辦及院感等部門負責人參加的專項治理工作領導小組；結合我院情況，制定了抗菌藥物合理應用的各項管理制度，如《抗菌藥物臨床應用實施細則》、《抗菌藥物分級管理制度》、《圍手術期抗菌藥物臨床應用的有關規定》等，并納入醫療質量考核的目標管理，與績效掛鉤。根據臨床各科抗菌藥物臨床應用特點，與各臨床科室簽訂責任狀，制定了個性化的抗菌藥物臨床應用指標。規范了抗菌藥物品規，合理制定了抗菌藥物使用目錄。進一步完善計算機信息系統，利用合理用藥監測系統(PASS)對臨床醫生的處方和醫囑實行動態監測，控制醫生抗菌藥物分級使用權限。全面開展臨床藥師查房、會診、疑難病例討論以及抗菌藥物醫囑與處方審核等工作，與醫務科、院感、門辦等部門每周進行專項質控，并通過周通報、月點評、季分析等形式公示。

2 結果

2.1 臨床各科室抗菌藥物使用率指標制定 抽取我院2010年1月至2011年6月處方30 000張和病歷1 260份，每個季度5 000張門診處方，每個科室每季度10 份病歷，以該平均值為參照同比例下降，結合衛生部“專項整治活動”規定，制定出個性化的抗菌藥物使用率指標。見表1。

表1 抗菌藥物使用率

2.2 抗菌藥物品種數、使用率、使用頻度、使用強度、使用金額比較 實施抗菌藥物專項治理，執行分級管理后，抗菌藥品種數減少了22種，抗菌藥物使用頻度、使用強度、抗菌藥物金額比例均呈現下降趨勢。其中第三代頭孢減少了9個品種，DDDs下降了70%以上。見表2、3。

2.3 抗菌藥物品DDDs排序前十位情況比較 與2011年比較，2012年排名前三位抗菌藥物DDDs明顯增加。頭孢呋辛為非限制使用級抗菌藥物，DDDs增加了66.9%，克拉霉素為限制使用級抗菌藥物，DDDs增加了81.6%。口服劑型(克拉霉素、阿莫西林、氨芐西林/丙磺舒等)抗菌藥物DDC較低。見表4。

表2 不同抗菌藥類別DDDs比較

表3 抗菌藥物使用率、使用強度、DDDs、使用金額及權重比

表4 抗菌藥物DDDs前十位排序

2.4 分級管理抗菌藥物DDDs 非限制使用級、限制使用級、特殊使用級抗菌藥物DDDs權重與使用金額權重成正相關關系。非限制使用級頭孢菌素類抗菌藥DDDs最高，如頭孢替唑、頭孢唑啉、頭孢曲松、頭孢呋辛、頭孢丙烯等。見表5。

表5 2012抗菌藥物用藥頻度DDDs分級管理

2.5 I類切口手術病歷抗菌藥物使用情況 整治后，Ⅰ類切口抗菌藥物使用率、品種選擇合理率、用藥時機合理率、療程符合率等指標的差異均有統計學意義(P<0.01)；術前術后無理由更換抗菌藥物比例差異有統計學意義(P<0.01)。見表6。

表6 Ⅰ類切口手術預防性使用抗菌藥物合理性評估 %

注：與2011年比較，*P<0.01

3 討論

通過對2010年1月至2011年6月抗菌藥物使用率情況調查，科學的制定了各科室抗菌藥物使用率指標，從而了解各科室用藥習慣，發現管理重點和難點，以促進抗菌藥臨床應用管理。通過一系列治理后，抗菌藥使用率均達到衛生部規定的要求，這是從橫斷面上控制抗菌藥物使用。在執行抗菌藥物的品規管理后，抗菌藥物品種減少22個，嚴格按照衛生部規定的1品2規要求；三代頭孢菌素類抗菌藥物DDDs減少了70.4%，AUD呈逐步下降到40DDD以下；抗菌藥物金額權重由25%下降到13%，這些說明我院抗菌藥物臨床管理收到顯著成效，一定程度上遏制了抗菌藥物濫用現象，但實現抗菌藥物PDCA管理模式仍是一項長期而艱巨的工作。

專項整治后，我院頭孢菌素類、喹諾酮類抗菌藥DDDs明顯下降，非限制級抗菌藥物DDDs比例占60%以上，說明我院抗菌藥物DDDs分布趨于合理。由于品規的減少，部分抗菌藥物DDDs明顯上升，特別是非限制級抗菌藥物。因兒童個體差異較大，DDD值無法明確規定，加上抗菌藥物實際用量明顯低于消耗量，用成人DDD值、總消耗量計算兒科抗菌藥物DDDs、AUD存在一定偏差，建議相關部門進一步規范兒童DDD值和AUD[6]。我院兒科AUD一般在60DDD以上，如果不考慮兒科使用強度，我院其它科室平均使用強度AUD將更低。

我院雖然在專項治理前已經制定了抗菌藥物分級管理、Ⅰ類切口手術預防性應用管理、圍手術期抗菌藥物臨床應用管理等制度，但缺乏制度落實的獎懲機制，抗菌藥物臨床應用管理難有起色，該次專項整治采用行政干預與技術支持相結合，Ⅰ類切口手術預防使用抗菌藥物品種選擇合理率、給藥時機合理率、用法用量合理率均維持在95%作用水平。抗菌藥物的使用率、使用療程是本次專項工作的重點和難點[7]。我院I類切口預防使用率、療程符合率均維持在55%左右的，主要原因是擔心手術感染引起的醫療糾紛，部分醫生沒有轉變觀念，抗菌藥物只是一種輔助手段，長時間3～7 d使用抗菌藥物并不能降低感染的發生率，應該注重嚴格的消毒技術與無菌操作[8，9]。相反，只有科學合理地使用抗菌藥物，不僅能節約醫療資源，還能減少細菌耐藥率的發生。表3、表6統計我院I類切口手術預防使用抗菌藥物使用率不一致，原因是我院計算機信息系統是統計所有I類切口病歷，此次調查只抽查“專項整治活動”規定的4種病種。專項治理前發現我院將左氧氟沙星、克林霉素、頭孢哌酮舒巴坦、頭孢孟多(特殊使用級)作為Ⅰ類切口手術預防用藥比較普遍。氟喹諾酮類抗菌藥物由于長期不合理使用，其耐藥率逐年增高。為此，衛生部頒布了《關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》嚴格控制了氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術期預防用藥，除泌尿系統手術外可選用環丙沙星外，一般不宜作預防用藥[10，11]。由于克林霉素無需做皮試，臨床應用比較普遍，但克林霉素可增強麻醉藥的神經肌肉阻滯作用，增加不良反應發生的可能。因而，衛生部頒布了《關于加強克林霉素注射液臨床使用管理的通知》，僅對于β-內酰胺類抗菌藥物過敏者，可選用克林霉素預防葡萄球菌、鏈球菌感染[12]。該次專項治理后，這4種抗菌藥物不合理應用得到較好控制，嚴格控制了復合頭孢類制劑類、特殊使用級抗菌藥的使用。我院嚴格控制了這兩類藥使用指征，DDDs減少50%左右，使得該類抗菌藥物臨床使用趨于合理。

綜上所述，在干預前，醫院雖然制定了抗菌藥物分級管理、Ⅰ類切口手術預防性應用管理、處方管理等制度，但缺乏制度落實的獎懲機制，抗菌藥物臨床應用管理難有起色。通過限定采購品規、限制處方權限、控制抗菌藥物使用率、使用強度和Ⅰ類切口手術預防應用等專項治理后，我院抗菌藥物臨床應用基本趨于合理。因此認為，健全的管理制度、完善的技術支持體系以及抗菌藥總費用控制系統，結合適當的獎懲措施是完善專項治理措施的重要方面。為了鞏固專項整治活動成果，仍需進一步加強Ⅰ類切口手術預防性應用的管理，制定各科室AUD指標，防范相關指標反彈的可能，真正做到抗菌藥物合理應用的PDCA良性循環。

1 林桂榮.醫院抗菌藥物應用中存在的問題及處理對策.中華醫院感染學雜志,2011,21:1647-1648.

2 衛生部.衛生部關于在全國醫療衛生系統開展“三好一滿意”活動的通知.衛醫政發[2011]號.

3 衛生部.2011 年“醫療質量萬里行”活動方案.衛醫政發[2011]號.

4 衛生部.抗菌藥物臨床應用指導原則.衛醫發[2004] 285 號.

5 衛生部,國家食品藥品監督管理局,農業部等.全國抗菌藥物臨床應用專項治理工作方案.衛醫政發[2012]32號.

6 黃華斌，郭淑敏，楊艷玲，等.分科分級控制抗菌藥物使用強度促進醫院抗菌藥物管理.中國醫院藥學雜志，2012,32：309-312.

7 孫薇，劉冬，賈艷艷，等.Ⅰ類切口預防使用抗菌藥物不合理現象分析.中國醫院藥學雜志，2012,31：1145-1147.

8 Classen DC,Evans RS,Pestotnik SL,et al.The timing of prophylactic administration of antibiotics and the risk of surgical wound infection.N Engl J Med,1992,326:281.

9 中華醫學會外科學會,中華外科雜志編輯委員會.圍手術期預防應用抗菌藥物指南.中華外科雜志,2006,23:1594-1596.

10 衛生部辦公廳.關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知.衛醫政發[2009]38號.

11 蔣曉磊,崔玉彬,曹勝華,等.喹諾酮類抗菌藥物研究新進展.中國抗生素雜志,2011,36:255-263.

12 衛生部辦公廳.關于加強克林霉素注射液臨床使用管理的通知.衛醫政發[2009]107號.

10.3969/j.issn.1002-7386.2014.22.060

431700 湖北省天門市第一人民醫院藥劑科

R 969.3

A

1002-7386(2014)22-3497-04

2014-04-12)