改良式早期目標指導治療對感染性休克患者預后的影響及護理

胡蘇

·護理研究·

改良式早期目標指導治療對感染性休克患者預后的影響及護理

胡蘇

目的探討改良式早期目標指導治療對感染性休克患者預后的影響及護理。方法將2012年5月至2013年4月重癥醫學科(ICU)收治的確診感染性休克患者56例隨機分為試驗組和對照組，每組28例。試驗組遵照感染性休克治療指南，采用2010年提出的改良式早期目標指導治療，對照組患者遵照感染性休克治療指南，采用2004年SCC提出的早期目標指導治療。觀察28 d，比較2組患者機械通氣時間、住ICU時間、病死率及多器官功能障礙綜合征(MODS)發生率等。結果2組28 d病死率和MODS發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)，但2組使用呼吸機時間、住ICU時間比較差異有統計學意義(P<0.05)。結論改良式早期目標指導治療可以使感染性休克患者盡早脫機，并縮短其住ICU時間。

感染性休克；改良式早期目標指導治療；預后；護理

感染性休克是全身性感染導致器官功能損害為特征的臨床綜合征，是ICU中危重患者死亡的主要原因[1,2]。感染性休克病情兇險、病死率高，雖然2004年拯救膿毒血癥運動(SCC)國際指南[3]在Rivers等[4]的研究基礎上提出感染性休克的早期目標指導治療(early goal directed therapy，EDGT，舊EGDT)、1 h有效抗菌藥物應用和器官功能支持等集束化治療對感染性休克的預后有所改善，但其病死率仍高達30%～70%。《重癥醫學——2010》[5]提出了改良的EGDT(新EGDT)方案。在方案中加入了鎮靜鎮痛，以液體反應性取代CVP值作為復蘇的第一指標，滴定平均動脈壓(MAP),將上腔靜脈血二氧化碳分壓[P(cv-a)CO2]與中心靜脈血氧飽和度(ScvO2)作為復蘇的目標，并引入了血管活性藥物撤離試驗。我院ICU對感染性休克患者早期采用改良式早期目標指導治療方法進行充分液體復蘇,改善了感染性休克患者的預后。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機選擇2012年5月至2013年4月在我院ICU住院的感染性休克患者56例,均符合2001年制定的膿毒癥診斷標準[6]。將56例患者隨機分為試驗組和對照組，每組28例。試驗組中,男15例,女13例；年齡(63±10)歲。對照組中,男14例,女14例；年齡(65±10)歲。2組患者年齡、性別比差異均無統計學意義(P>0.05)。

1.2 治療方法 對照組采用早期目標指導治療(舊EGDT)：在積極控制原發病及感染灶充分引流的前提下，6 h內達到如下復蘇目標：(1)中心靜脈壓(CVP)8～12 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)；(2)平均動脈壓≥65 mm Hg；(3)尿量≥0.5 ml·kg-1·h-1；(4)中心靜脈(ScvO2)或混合靜脈血氧飽和度(SvO2) ≥70%。如復蘇后CVP達到8～12 mm Hg，但ScvO2或SvO2仍<70%則應輸注濃縮紅細胞或多巴酚丁胺以達到上述目標。試驗組采用改良式早期目標指導治療(新EGDT)：(1)必要的鎮靜鎮痛；(2)以液體復蘇反應性指標代替CVP值作為復蘇的第一指標；(3)在實施EGDT時將平均動脈壓水平提高到75～85 mm Hg作為滴定平均動脈壓的最佳水平，而平均動脈壓不低于65 mm Hg是達標后血管活性藥撤離試驗時的最低需要水平；(4)P(cv-a)CO2<6 mm Hg是組織有較好灌注的指標，ScvO2與P(cv-a)CO2同時達標作為復蘇終點；(5)血管活性藥撤離試驗：具體方法是每5～10分鐘減少去甲腎上腺素0.2～0.4 μg·kg-1·h-1至MAP降低至65～75 mm Hg的閾值，進一步判斷液體反應性指標以明確是繼續補液還是繼續應用血管活性藥物。

1.3 觀察指標 觀察2組患者機械通氣時間、住ICU時間、病死率及多器官功能障礙綜合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)發生率。

2 結果

試驗組28 d住院死亡4例，對照組死亡6例，2組28 d病死率比較差異無統計學意義(P>0.05)。28 d內試驗組繼發MODS 5例，對照組繼發MODS 7例，2組患者MODS發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)。試驗組使用呼吸機時間、住ICU時間比對照組明顯縮短(P<0.05)。見表1。

組別28d病死率[例(%)]使用呼吸機時間(d， x±s)住ICU時間(d， x±s)MODS發生率[例(%)]對照組6(21．4)9±513±47(25．0)試驗組4(14．3)5±3? 7±3?5(17．9)

注：與對照組比較，*P<0.05

3 討論

對感染性休克患者進行早期目標指導治療具有重要的意義，它不僅可以穩定循環，重建氧輸送平衡，還可以減輕機體的炎性反應，最終降低病死率。盡管如此，國際上對早期目標指導治療還存在很多爭論，尤其是在Rivers的研究中患者的代表性和目前所選用的復蘇終點兩個方面。本研究發現改良式早期目標指導治療可以使感染性休克患者盡早脫機，并縮短其住ICU時間，較之前的早期目標指導治療可以更好的改善感染性休克患者的預后。

3.1 鎮靜鎮痛的護理 改良式早期目標指導治療強調實施過程中降低氧耗的措施，尤其是必要的鎮靜鎮痛。感染性休克患者的病情危重，多行機械通氣，并發癥多，護理人員在鎮靜鎮痛過程中應嚴密觀察患者血壓(Bp)、心率(HR)、呼吸頻率(R)以及血氧飽和度(SpO2)的變化。在應用鎮靜鎮痛藥物的最初1 h內要每10 min觀察1次患者的鎮靜鎮痛效果。給藥期間應每30分鐘評估1次患者的鎮靜鎮痛程度。用藥過程中責任護士可應用鎮靜鎮痛評估表及時評估結果并記錄。同時要嚴密觀察病情變化，及時發現鎮靜鎮痛過程中發生的不良反應。當患者出現躁動時及時對鎮靜鎮痛藥物的種類、劑量、用法進行個體化調整，使患者的鎮靜程度維持在-3～-1分，疼痛評分1～3分[7,8]。

3.2 液體復蘇的反應性護理 改良式早期目標指導治療以液體復蘇反應性指標代替CVP值作為復蘇的第一指標。在實施EGDT時，不能只看CVP是否達到8～12 mm Hg，而更應該注重判斷CVP的反應性，只要補液后CVP沒有明顯的再升高，就可以繼續補液。

3.3 滴定平均動脈壓(MAP)的護理 感染性休克患者病情危重，血流動力學不穩定，應采用動脈導管插管進行有創連續測壓，計算MAP。患者需取平臥位，監測過程中注意保持導管通暢，防止因患者體位變化導致導管打折，同時注意觀察患者末梢循環情況。

3.4 中心靜脈血氧飽和度(ScvO2)的監測 ScvO2采用上腔中心靜脈導管測量。置管時嚴格無菌操作，每天消毒更換敷貼，防止導管相關性感染。嚴密觀察，保持導管通暢，輸液時防止液體外漏。EGDT中ScvO2>70%視為達標，在CVP達標，而ScvO2未達標時，需輸注濃縮紅細胞使血細胞比容達到30%以上，或輸注血管活性藥物多巴酚丁胺。

3.5 上腔靜脈血二氧化碳分壓[P(cv-a)CO2]的監測 CO2是氧代謝的最終產物，因此，靜脈血中CO2含量一定比動脈血中CO2含量高。正常情況下P(cv-a)CO2在2～5 mm Hg，但當患者循環血流量不足，組織低灌注情況下，外周組織清除CO2能力下降，導致P(cv-a)CO2升高。因此從某種意義上講，P(cv-a)CO2可以反映循環血流量及組織灌注情況[9]。目前較為一致的觀點認為ScvO2與P(cv-a)CO2同時達標更能真實的反應感染性休克患者組織氧合的改善[10]。

3.6 血管活性藥撤離試驗的護理 本實驗應用微量輸液泵輸注血管活性藥物，精確調節各種血管活性藥物的劑量和輸注速度。護理中應注意固定好靜脈導管，勿使藥液漏出。觀察導管是否通暢，防止堵塞。

3.7 腸內營養支持的護理 危重患者在病情允許的情況下應盡早進行腸內營養。本實驗均采用腸內營養泵管持續勻速輸注腸內營養制劑，并抬高床頭，使患者保持半坐臥位，防止誤吸及反流。根據患者的病情及體重，計算患者每日所需熱卡，然后具體到各種營養成分的配比，保證患者每日營養所需。

3.8 其他 對感染性休克患者的治療應是綜合治療。EGDT改善患者血流動力學的同時，還需要從心理、生理及病理各個方面對患者精心護理。如感染性休克患者病情危重需入住ICU，應對患者進行適當的心理護理，防止ICU綜合征的發生。對清醒煩躁的患者用約束帶適當固定[11]。對長期臥床的患者，需注意防止深靜脈血栓的形成，保持大便通暢。

總之，改良式EGDT能使感染性休克患者盡早脫機，并縮短其住ICU時間，但其有效實施需要護理工作者全面細致的觀察與護理。在治療過程中護理工作者若能全面觀察記錄患者各項指標的動態變化并及時做出正確的處理，必然能夠改善感染性休克患者的預后。

1 邱海波.應強化和落實嚴重感染的早期加強治療策略.中華急診醫學雜志,2007,16:1368-1377.

2 陸柳營，閆秋佚.感染性休克的研究現狀及護理進展.全科護理，2012,1:77-78.

3 Dellinger RP,Carlet JM,Masur H,et al.Surviving sepsis campaign guidelines for management of sever e sepsis and septic shock.Crit Care Med,2004,32:858-873.

4 Rivers E,Nguyen B,Havstad S,et al.Early goal-directted therapy in the treatment of severe sepsi sand septic shock.N Engl J Med,2001,345:1368-1377.

5 劉大為，邱海波主編.《重癥醫學——2010》.第1版.北京：人民衛生出版社,2010.44-48.

6 Levy MM，Fink MP，Marshall J Ceta1.2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS international sepsis definitions conference．Intensive Care Med，2003,29：530-538.

7 曾妃,董斌.丙泊酚聯合芬太尼在ICU機械通氣患者中的應用及護理.中國實用護理雜志，2012,6:22-23.

8 Choate K,Stewart M.Reducing anxiety in patients and families discharged from ICU.Aust Nurs Z,2012,10:29.

9 杜微，劉大為，隆云，等.靜動脈二氧化碳分壓差聯合上腔靜脈血氧飽和度指導休克患者復蘇.中華醫學雜志,2012,4:909-914.

10 Ho KM,Harding R,Chamberlain J.A comparison of central venous-arerial and mixed venous-arterial carbon dioxide tension gradient in circulatory failure.Anaesth Intensive Care,2007,35:7695-701.

11 李媛媛.感染性休克致心跳、呼吸驟停的搶救及護理體會.中華現代護理學雜志，2005，2:636-637.

10.3969/j.issn.1002-7386.2014.22.062

430014 湖北省武漢市中心醫院重癥醫學科

R 47

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1002-7386(2014)22-3502-03

2014-05-14)