專病隨訪對(duì)心臟瓣膜置換術(shù)出院患者服藥依從性及焦慮心理的影響

李彬 多伶俐 于游游 王金星 劉靜

·護(hù)理研究·

專病隨訪對(duì)心臟瓣膜置換術(shù)出院患者服藥依從性及焦慮心理的影響

李彬 多伶俐 于游游 王金星 劉靜

目的探討專病隨訪護(hù)理干預(yù)對(duì)心臟瓣膜置換術(shù)出院患者服藥依從性及焦慮心理的影響。方法選取2010年5月至2013年5月在胸心外科行心臟瓣膜置換手術(shù)的患者121例，按患者出院先后順序分為對(duì)照組(n=60)與試驗(yàn)組(n=61)，2組患者出院前均進(jìn)行心臟瓣膜置換術(shù)后常規(guī)出院指導(dǎo)，出院后對(duì)照組采取常規(guī)門(mén)診隨訪和復(fù)查，試驗(yàn)組由專職護(hù)士實(shí)施系統(tǒng)的專病隨訪和心理干預(yù)。通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查的方式，采用自行設(shè)計(jì)的服藥依從性問(wèn)卷調(diào)查表和焦慮自評(píng)量表(SAS)評(píng)定比較2組患者出院后3、6、12個(gè)月服藥依從性及焦慮心理的差異。結(jié)果出院后3、6、12個(gè)月2組患者不同時(shí)間段各評(píng)價(jià)指標(biāo)之間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，通過(guò)專病隨訪護(hù)理干預(yù)，試驗(yàn)組服藥依從性佳，焦慮心理減輕明顯。結(jié)論對(duì)心臟瓣膜置換術(shù)出院患者實(shí)施專病隨訪護(hù)理干預(yù)能有效提高患者的服藥依從性和遵醫(yī)行為，緩解患者的焦慮情緒，達(dá)到患者身心康復(fù)的目的。

專病隨訪；護(hù)理干預(yù)；心臟瓣膜置換；服藥依從性；焦慮心理

心臟瓣膜置換術(shù)是解決各種心臟瓣膜病變的根本手段，患者術(shù)后需要終生口服抗凝藥物治療，若不能及時(shí)有效地進(jìn)行抗凝治療，可發(fā)生出血和栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至?xí)＜吧瑖?yán)重影響患者的術(shù)后生存率和生存質(zhì)量[1,2]。故提高患者服藥依從性對(duì)瓣膜置換術(shù)后療效至關(guān)重要。疾病及手術(shù)創(chuàng)傷、治療風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)療費(fèi)用等應(yīng)激源，往往影響患者的情緒及行為，導(dǎo)致不同程度的心理應(yīng)激反應(yīng)，護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)重視患者不良情緒的出現(xiàn)，及早進(jìn)行心理干預(yù)。本院對(duì)胸心外科行心臟瓣膜置換手術(shù)的121例患者分組進(jìn)行專病隨訪護(hù)理干預(yù)，觀察其對(duì)服藥依從性及焦慮心理的影響，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年5月至2013年5月本院收治并行心臟瓣膜置換手術(shù)的患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前診斷為瓣膜性心臟病，二尖瓣和(或)主動(dòng)脈瓣狹窄和(或)關(guān)閉不全，全身麻醉體外循環(huán)下實(shí)施了心臟機(jī)械瓣膜置換手術(shù)的患者，包括二尖瓣置換術(shù)(MVR)、主動(dòng)脈瓣置換術(shù)(AVR)、二尖瓣主動(dòng)脈瓣雙瓣膜置換術(shù)(DVR)；能夠正確使用通訊設(shè)備；語(yǔ)言溝通正常；聯(lián)系方式固定。對(duì)照組選擇2010年5月至2011年11月在本院行心臟瓣膜置換術(shù)的患者60例，其中男26例，女34例；年齡19～61歲；心功能Ⅱ級(jí)25例，Ⅲ級(jí)32例，Ⅳ級(jí)3例；二尖瓣置換術(shù)35例，主動(dòng)脈瓣置換術(shù)8例，雙瓣置換術(shù)17例。試驗(yàn)組選擇2011年12月至2013年5月在本院行心臟瓣膜置換術(shù)的患者61例，其中男27例，女34例；年齡21～65歲；心功能Ⅱ級(jí)22例，Ⅲ級(jí)35例，Ⅳ級(jí)4例；二尖瓣置換術(shù)33例，主動(dòng)脈瓣置換術(shù)9例，雙瓣置換術(shù)19例。2組患者性別比、年齡、心功能分級(jí)、手術(shù)類型、出院前焦慮狀態(tài)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

1.2 研究方法 住院期間2組均按常規(guī)護(hù)理方法給予系統(tǒng)健康教育，以發(fā)放科室自編的《心臟瓣膜置換術(shù)》書(shū)面宣傳冊(cè)、集體授課及個(gè)體化干預(yù)的形式給予疾病健康教育和心理支持。對(duì)于輕度焦慮問(wèn)題，主要采用護(hù)理宣教和一般支持等心理技術(shù)；對(duì)于中度及以上的焦慮問(wèn)題，采用聯(lián)合治療方案，包括認(rèn)知矯正指導(dǎo)、集體治療、互助治療、社會(huì)支持治療、放松訓(xùn)練(腹式呼吸、積極想象)、音樂(lè)療法等技術(shù)；對(duì)于一般心理教育和指導(dǎo)無(wú)效的嚴(yán)重問(wèn)題，采用系統(tǒng)的專科心理治療或建議接受精神藥物治療。出院前對(duì)每位患者再次進(jìn)行口服抗凝藥知識(shí)健康教育、出院指導(dǎo)及焦慮情況評(píng)估。出院后對(duì)照組采取常規(guī)門(mén)診隨訪和復(fù)查，試驗(yàn)組在此基礎(chǔ)上進(jìn)行專病隨訪護(hù)理干預(yù)。

表1 2組一般資料比較 例

1.2.1 試驗(yàn)組專病隨訪護(hù)理干預(yù)方案：①建立專病隨訪登記本。內(nèi)容包括：患者姓名、性別、年齡、文化程度、住院號(hào)、診斷、心功能分級(jí)、手術(shù)類型、職業(yè)、入出院日期、家庭地址、患者本人電話號(hào)碼、出院時(shí)存在的健康問(wèn)題、凝血酶原時(shí)間結(jié)果、華法林用量、專病隨訪教育內(nèi)容及心理狀態(tài)。②成立專病隨訪小組。由科室主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、副主任護(hù)師、主管護(hù)師和護(hù)師各1名組成，均經(jīng)過(guò)隨訪前的專項(xiàng)培訓(xùn)，負(fù)責(zé)制定專病隨訪計(jì)劃、內(nèi)容、方法、評(píng)定方法及相關(guān)調(diào)查問(wèn)卷。③專職護(hù)士的選擇。科室選派心外科專科和相關(guān)專業(yè)理論知識(shí)扎實(shí)、臨床工作經(jīng)驗(yàn)豐富、溝通能力強(qiáng)的主管護(hù)師和護(hù)師各1名，掌握問(wèn)卷調(diào)查表和焦慮量表評(píng)定方法。專職進(jìn)行心臟瓣膜置換術(shù)后專病隨訪，出院前詳細(xì)登記患者信息，評(píng)估患者心理狀態(tài)，出院后實(shí)施電話專病隨訪、健康教育和心理指導(dǎo)。 ④專病隨訪內(nèi)容。a出院時(shí)向患者發(fā)放科室自編的《心臟瓣膜置換術(shù)后自我監(jiān)測(cè)記錄》，指導(dǎo)患者和家屬正確填寫(xiě)記錄；b指導(dǎo)患者和家屬掌握口服抗凝藥安全用藥、避免漏服的技巧[3]，為患者準(zhǔn)備口服藥杯7個(gè)，做好標(biāo)記，可每周一由患者和家屬共同擺出7 d藥量，每日晚餐前(后)服藥，臨睡前由家屬再次檢查；c遵醫(yī)囑定時(shí)(晚餐前后)定量服用抗凝藥，不能擅自增減藥量或停藥，及時(shí)觀察和發(fā)現(xiàn)藥物不良反應(yīng)，如出現(xiàn)牙齦出血、鼻出血、散在皮下出血點(diǎn)或皮下瘀斑、便血、肢體麻木、偏癱、女性月經(jīng)量增多等現(xiàn)象要及時(shí)報(bào)告醫(yī)護(hù)人員；d強(qiáng)調(diào)抗凝監(jiān)測(cè)的重要性，為患者制定監(jiān)測(cè)PT、INR值的時(shí)間表[4]，出院后第1個(gè)月每周復(fù)查1次，第2個(gè)月復(fù)查2次，第3個(gè)月開(kāi)始每月復(fù)查1次，平穩(wěn)后每3個(gè)月復(fù)查1次；e講解影響抗凝治療的藥物和食品，廣譜抗生素、長(zhǎng)效磺胺、水楊酸類(如阿司匹林等)、吲哚美辛(消炎痛)、口服降糖藥(D860等)、乙醇等有增加抗凝的作用；維生素K、凝血藥、苯巴比妥、甲丙氨酯(眠爾通)、口服避孕藥、激素等有減弱抗凝的作用；豬肝、菠菜、胡蘿卜、番茄、芹菜、菜花、青椒等可影響華法林的作用，不可單一長(zhǎng)期食用；f指導(dǎo)患者飲食宜營(yíng)養(yǎng)豐富、葷素搭配、易消化，少量多餐，禁煙酒、咖啡及刺激性食物，多進(jìn)食低鹽、低脂、高維生素、粗纖維食物，如瘦肉、魚(yú)、雞蛋、奶、米粉、果醬、新鮮蔬菜、水果等；g指導(dǎo)患者術(shù)后1個(gè)月內(nèi)避免劇烈活動(dòng)和重體力勞動(dòng)，3個(gè)月內(nèi)應(yīng)限量活動(dòng)，如散步、日常輕家務(wù)等，逐漸增大活動(dòng)量，以不引起心悸、氣短為宜，保持樂(lè)觀、穩(wěn)定的情緒，避免過(guò)度緊張和疲勞；h按照調(diào)查問(wèn)卷逐項(xiàng)了解患者服藥情況及心理狀態(tài)，及早發(fā)現(xiàn)問(wèn)題；i根據(jù)隨訪結(jié)果綜合評(píng)估后給予患者針對(duì)性的健康指導(dǎo)、心理干預(yù)，對(duì)今后可能存在的問(wèn)題進(jìn)行預(yù)防性指導(dǎo)，耐心解答患者提出的問(wèn)題。⑤專病隨訪時(shí)間。患者出院后1個(gè)月內(nèi)，每周至少電話隨訪1次，出院后3個(gè)月內(nèi)每2周電話隨訪1次，出院3個(gè)月后每月隨訪一次，至少隨訪12個(gè)月；每次隨訪時(shí)間15～30 min，為隨訪日的9∶00～20∶00，避開(kāi)三餐及午休時(shí)間。患者有不適隨時(shí)電話聯(lián)系，對(duì)于有特殊情況的患者，可增加隨訪次數(shù)，及時(shí)給予相應(yīng)的指導(dǎo)。對(duì)患者反饋的信息進(jìn)行詳細(xì)記錄。

1.2.2 對(duì)照組干預(yù)方案：對(duì)照組出院后采取常規(guī)門(mén)診隨訪，于術(shù)后1、3、12個(gè)月時(shí)來(lái)院復(fù)診，有病情異常變化隨時(shí)就診。

1.2.3 評(píng)定指標(biāo)和評(píng)定工具：參考有關(guān)文獻(xiàn)[5]，使用自行設(shè)計(jì)服藥依從性問(wèn)卷調(diào)查表及焦慮自評(píng)量表(SAS)[6]，得分越高，表明服藥依從性越好，焦慮程度越高。由專病隨訪護(hù)士對(duì)2組患者出院前、出院后3、6、12個(gè)月服藥依從性和心理狀態(tài)進(jìn)行電話問(wèn)卷調(diào)查或來(lái)院復(fù)查時(shí)當(dāng)面交流，所有量表均由專職護(hù)士如實(shí)、完整記錄。問(wèn)卷結(jié)果由專病隨訪小組根據(jù)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一評(píng)定。

2 結(jié)果

2.1 2組用藥依從性比較 試驗(yàn)組患者口服抗凝藥的依從性顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者出院后3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月服藥依從性比較 例(%)

2.2 2組焦慮情況比較 試驗(yàn)組患者焦慮改善情況優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組患者出院后3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月焦慮情況比較 例(%)

3 討論

3.1 心臟瓣膜置換術(shù)出院患者實(shí)施專病隨訪護(hù)理及心理干預(yù)的理論依據(jù) 瓣膜性心臟病是威脅我國(guó)人民群眾生命健康的常見(jiàn)病、多發(fā)病。瓣膜置換后，對(duì)心臟而言是一種“異物”，血液極易在人工瓣膜周圍形成血栓，最終影響瓣膜的功能，故所有“換瓣”患者均須終生規(guī)律口服抗凝藥物治療。研究發(fā)現(xiàn)，瓣膜置換術(shù)后出院的患者，由于缺乏疾病管理相關(guān)知識(shí)，導(dǎo)致出院后不能很好的遵從醫(yī)囑、配合治療，隨著出院時(shí)間的延長(zhǎng)，服藥依從性降低，從而導(dǎo)致抗凝并發(fā)癥的發(fā)生，影響患者的術(shù)后生存率和生存質(zhì)量[6]。Yenna等[7]報(bào)道，護(hù)理教育指導(dǎo)對(duì)減少心臟病的危險(xiǎn)因素有重要意義；王娟[8]報(bào)道，只有將有效的健康教育貫穿于患者整個(gè)住院期間和出院后全部過(guò)程，才能提高患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)水平和遵醫(yī)行為以及服藥依從性。

心臟瓣膜置換手術(shù)及終生抗凝治療是一種強(qiáng)烈的應(yīng)激源，常導(dǎo)致患者產(chǎn)生以焦慮為主的心理應(yīng)激反應(yīng)，當(dāng)反應(yīng)過(guò)于強(qiáng)烈時(shí)會(huì)影響手術(shù)的順利進(jìn)行及術(shù)后身體康復(fù)[9]。高立碩等[10]報(bào)道，焦慮是心臟病患者的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素，心臟病焦慮患者高血壓、心律失常、心絞痛、心肌梗死的危險(xiǎn)性較無(wú)焦慮患者增加6倍，猝死增加2倍以上；楊芳等[11，12]報(bào)道對(duì)心臟病患者應(yīng)給予積極有效的護(hù)理干預(yù)，以緩解其焦慮、恐懼等負(fù)性情緒，促進(jìn)其早日康復(fù)，提供針對(duì)性信息支持，能明顯降低患者的焦慮和疾病不確定感水平；趙彩萍等[13]報(bào)道，對(duì)存在焦慮的患者可根據(jù)患者的性格提供個(gè)性化的護(hù)理服務(wù)，進(jìn)行積極干預(yù)，以提高他們的心理健康水平，增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心。

3.2 專病隨訪能有效提高患者的服藥依從性和遵醫(yī)行為 專病隨訪是我院優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)中出院隨訪和健康教育的延伸，由科室選派臨床工作經(jīng)驗(yàn)豐富、專業(yè)理論知識(shí)扎實(shí)、溝通能力強(qiáng)的護(hù)理骨干專職對(duì)出院患者實(shí)施電話隨訪和健康教育。醫(yī)院常規(guī)的出院教育模式，護(hù)士只是在患者出院時(shí)短時(shí)間對(duì)患者或家屬進(jìn)行“填鴨式”宣教，講解完畢即為工作完成，患者或家屬常不能消化、掌握。而專病隨訪能夠彌補(bǔ)常規(guī)出院教育的不足，使健康教育工作從院內(nèi)延伸至院外，通過(guò)專業(yè)人員向患者灌輸健康教育知識(shí)，及時(shí)給予正確的指導(dǎo)與幫助，避免了患者從醫(yī)院過(guò)渡到家庭出現(xiàn)的脫節(jié)。專病隨訪中專職護(hù)士可以反復(fù)講解口服抗凝藥物的重要性及抗凝不依從造成的危害，及時(shí)了解患者服藥不依從的原因，有針對(duì)性地進(jìn)行強(qiáng)化教育，直到患者掌握并執(zhí)行為止。

本研究中，對(duì)照組患者出院后3、6和12個(gè)月，服藥依從性均明顯低于試驗(yàn)組(P<0.05)，且隨著出院時(shí)間延長(zhǎng)，依從性下降更加顯著，而試驗(yàn)組依從性下降不明顯。與相關(guān)的研究結(jié)果[2，14]相一致，說(shuō)明健康教育延續(xù)到家庭，可為患者營(yíng)造良好的康復(fù)環(huán)境，正確遵醫(yī)囑服藥。

3.3 專病隨訪能有效緩解患者的焦慮情緒 在專病隨訪過(guò)程中，專職護(hù)士通過(guò)溝通和焦慮評(píng)分，可以有針對(duì)性的對(duì)焦慮患者實(shí)施心理支持和指導(dǎo)，教會(huì)患者放松訓(xùn)練，調(diào)動(dòng)正性情緒，減輕負(fù)性情緒，使其在心理上得到安撫和激勵(lì)，情緒由焦慮不安轉(zhuǎn)為安定，有效緩解患者的焦慮心理，治療態(tài)度由被動(dòng)治療轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)配合，最終安全度過(guò)心理沖突期，達(dá)到治療的目的。

本研究結(jié)果顯示，2組患者出院前焦慮心理差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，實(shí)施專病隨訪健康教育和心理干預(yù)后3個(gè)月、6個(gè)月和12個(gè)月，試驗(yàn)組焦慮改善情況優(yōu)于對(duì)照組，與周麗華等[15]的研究結(jié)果一致，心臟瓣膜置換術(shù)患者存在較為明顯的焦慮負(fù)性心理，社會(huì)支持水平較低，給予針對(duì)性的護(hù)理疏導(dǎo)和心理支持，可緩解患者的焦慮情緒，提高護(hù)理效果。

專病隨訪護(hù)理干預(yù)針對(duì)心臟瓣膜置換術(shù)出院患者的疾病和心理特點(diǎn)，采取針對(duì)性的護(hù)理措施，提高了患者對(duì)疾病抗凝重要性及服藥不依從造成危害的認(rèn)識(shí)，有效提高了患者的服藥依從性。同時(shí)，在隨訪過(guò)程中及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除患者的焦慮心理，積極給予心理干預(yù)，緩解了患者的焦慮情緒。建議對(duì)心臟瓣膜置換術(shù)出院患者實(shí)施專病隨訪護(hù)理干預(yù)，可有效提高服藥抗凝依從性，減輕焦慮心理，達(dá)到患者身心康復(fù)的目的。

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10.3969/j.issn.1002-7386.2014.22.065

053000 河北省衡水市，哈勵(lì)遜國(guó)際和平醫(yī)院護(hù)理部(李彬、多伶俐)，檢驗(yàn)科(于游游),胸心外科(王金星、劉靜)

R 47

A

1002-7386(2014)22-3508-04

2014-05-06)