中西醫(yī)結合治療腹腔鏡術后子宮內膜異位癥的系統(tǒng)評價

★ 顧麗琴 張一瓊

(南昌大學第一附屬醫(yī)院婦產科 江西 南昌 330000)

具有生長功能的子宮內膜組織出現(xiàn)在子宮腔被覆黏膜以外的身體其他部位時稱為子宮內膜異位癥(EMT)，發(fā)病率約為10%，好發(fā)于生育期婦女[1]，臨床表現(xiàn)為痛經、性交痛、月經失調、盆腔包塊、不孕等，具有治療后容易復發(fā)的特性，給育齡婦女帶來很多痛苦[2]。相關研究表明：認為腹腔鏡確診，手術聯(lián)合藥物是治療子宮內膜異位癥的金標準方案[3]。目前子宮內膜異位癥手術后3年的復發(fā)率為38%～51%[4]，故術后必須予以藥物輔助治療，以降低該病的復發(fā)率。中醫(yī)學認為，淤血內停是子宮內膜異位癥的病理基礎，故活血化瘀是該病的基本治療法則；西醫(yī)認為EMT是激素依賴性疾病，使用性激素抑制卵巢功能，抑制病灶增殖，促使其萎縮壞死，可阻止該疾病發(fā)展。近年來，國內有較多隨機對照試驗報道中西醫(yī)結合治療腹腔鏡術后子宮內膜異位癥有良好療效，但這些試驗未進行嚴格的方法治療評價，不能確認中西醫(yī)結合治療子宮內膜異位癥的臨床有效性和安全性。我們采用系統(tǒng)評價方法，對國內采用中西醫(yī)結合治療腹腔鏡術后子宮內膜異位癥的臨床隨機對照試驗進行系統(tǒng)評價，以了解中西醫(yī)結合治療治療腹腔鏡術后子宮內膜異位癥的臨床療效和安全性。

1 方法

1.1 納入標準 (1)中西醫(yī)結合治療腹腔鏡術后子宮內膜異位癥的隨機對照試驗(RCT)或半隨機對照試驗；(2)試驗對象均為經腹腔鏡術后確診為子宮內膜異位癥的患者，年齡20～47歲；(3)干預措施：觀察組采用中西醫(yī)結合治療，對照組單純采用西藥治療，劑型和用藥量不限；(4)組間均衡性較好，具有可比性；(5)預期獲得的結局判定標準公認、權威，符合統(tǒng)一評價標準。

1.2 排除標準 (1)患者存在子宮發(fā)育不良或存在嚴重畸形；(2)子宮內膜異位癥合并子宮腺肌癥的患者；(3)患者合并全身存在感染；(4)患者合并嚴重心肝腎等重要臟器功能障礙；(5)患者存在惡性病變。

1.3 觀察指標

1.3.1 主要指標 (1)總有效率=(臨床痊愈+顯效+有效)/總例數(shù)×100%；(2)復發(fā)率：停藥6個月后復發(fā)例數(shù)/治療有效并隨訪的總例數(shù)；(3)妊娠率：不孕癥患者在治療后2年內的妊娠或生育例數(shù)/不孕癥患者總數(shù)；(4)腫瘤標記物CA125水平。

1.3.2 次要指標 不良反應。

1.4 檢索策略 計算機檢索中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫、中國知網、萬方數(shù)據(jù)庫、維普等數(shù)據(jù)庫，手工檢索已發(fā)表的中文文獻，文獻檢索詞包括：子宮內膜異位癥；中西醫(yī)結合；Meta分析；系統(tǒng)評價。

1.5 資料提取 納入研究的方法學質量采用Jadad質量評價方法評價，所選文獻由2名評價人員獨立篩查，交叉核對，并根據(jù)隨機方法、盲法、隨訪情況等進行各試驗的質量評估和提取其它數(shù)據(jù)進行分析，如有分歧，通過討論解決。

1.6 統(tǒng)計分析方法 應用Cochrane協(xié)作網推薦的Revman5.0軟件進行Meta分析。計數(shù)資料用比值比(OR)作為療效分析的統(tǒng)計量并以95%CI表示。使用χ2檢驗進行異質性檢驗(檢驗水準為a=0.05),若研究間無統(tǒng)計學異質性(P>0.05),采用固定效應模型進行Meta分析，如研究間存在統(tǒng)計學異質性(P<0.05),采用隨機效應模型進行Meta分析。

2 納入研究的基本情況

共收集到相關文獻15篇，將文獻按研究及排除標準進行篩選，最終有8篇隨機對照文獻被納入本次Meta分析，8項研究共納入患者708例，其中觀察組人數(shù)360例，對照組人數(shù)348例，均為20～47歲行腹腔鏡術后確診的患者。

對照組的治療方法包括孕激素拮抗劑米非司酮及孕三烯酮治療；觀察組則是在對照組的基礎上加用中藥治療。

納入研究的特征見下表。

表1 納入研究的特征對比

3 結果

中西醫(yī)結合治療與西藥治療術后子宮內膜異位癥的比較。

3.1 總有效率 8篇文獻中有5篇比較了總有效率：5篇(第5，6，7，10，12篇)以有效人數(shù)所占的比例比較，異質性檢驗P=0.15，使用固定效應模型。結果：OR=7.90，95%CI(3.97，15.71)。提示觀察組的總有效率高于對照組的總有效率，差異有統(tǒng)計學意義(見圖1)。

3.2 復發(fā)率 8篇文獻中有7篇比較了復發(fā)率：7篇(第6，7，8，9，10，11，12篇)以復發(fā)人數(shù)所占的比例比較，異質性檢驗P=0.82，使用固定效應模型。結果：OR=0.33，95%CI(0.20，0.52)。提示觀察組的復發(fā)率(9.15%)低于對照組的復發(fā)率(23.28%)，差異有統(tǒng)計學意義(見圖2)。

圖1 中西醫(yī)結合治療與西醫(yī)治療術后EMT的總有效率之比

圖2 中西醫(yī)結合治療與西醫(yī)治療術后EMT的復發(fā)率之比

3.3 妊娠率 8篇文獻均比較了妊娠率：以妊娠人數(shù)所占的比例比較，異質性檢驗P=0.77，使用固定效應模型。結果：OR=2.49，95%CI(1.62，3.83)。提示觀察組的妊娠率(42.80%)高于對照組的妊娠率(25.42%)，差異有統(tǒng)計學意義(見圖3)。

圖3 中西醫(yī)結合治療與西醫(yī)治療術后EMT的妊娠率之比

3.4 CA-125數(shù)值的變化 8篇文獻中有2篇比較了CA-125數(shù)值的變化：2篇(第7，10篇)列出中西醫(yī)結合治療與西醫(yī)治療術后EMT后的CA-125數(shù)值的變化，結果：標準化差值為-2.96，其95%的可信區(qū)間為-4.96～-0.97，Z=2.91，P=0.004，提示觀察組治療后的CA125水平均顯著低于對照組(P<0.01)，有統(tǒng)計學意義(見圖4)。

圖4 中西醫(yī)結合治療與西醫(yī)治療術后EMT后的CA-125數(shù)值的變化

4 討論

本評價將總有效率、復發(fā)率、妊娠率、腫瘤標記物CA-125水平為主要結局指標，納入8項研究，納入研究Meta分析：中西醫(yī)結合治療腹腔鏡術后子宮內膜異位癥能明顯提高臨床療效，增加受孕，減少復發(fā)，并降低CA125水平，其中第5、8、12比較了藥物的不良反應，第5、8篇已各自列出進行比較，提示中西醫(yī)結合治療明顯改善其不良反應。

子宮內膜異位癥是婦科常見病，術后易復發(fā)，目前臨床使用GnRH激動劑如亮丙瑞林等藥物抑制術后異位子宮內膜的生長，可降低其復發(fā)率，但也有學者研究認為不能降低其復發(fā)率[13]。對于中西醫(yī)結合治療術后子宮內膜異位癥的益處不能忽視，應給以更多關注。由于本系統(tǒng)評價所納入的研究存在選擇性偏倚、實施偏倚和測量性偏倚的高度可能性，因此，要進一步驗證中西醫(yī)結合對腹腔鏡術后子宮內膜異位癥的臨床療效及安全性，建議今后的隨機對照試驗應為大樣本量，采用正確的隨機方法、分配隱藏、雙盲的研究設計；應根據(jù)中西醫(yī)結合的特點，制定合理的觀察期限，注重結局指標的觀察和分析；制定并采用具有中醫(yī)特色能反應中西醫(yī)結合療效的評價標準，以增加證據(jù)的論證強度。

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