64排螺旋CT冠狀動脈評價及偽影原因分析

潘曰峰　李建龍　申翠萍

【摘要】 目的 探討64層螺旋CT冠狀動脈成像及偽影原因， 評價其在冠狀動脈病變篩查中的價值。方法 62例疑似和確診冠心病患者行64 層螺旋CT 冠狀動脈成像， 仔細準備， 檢查準備情況與圖像質量進行對照分析。利用多種后處理方法對冠狀動脈及其分支進行分析。以血管造影（DSA）作對照， 對比分析診斷的敏感性、特異性和準確性。結果 62例患者中58例進行了檢查， 4例失敗。58例中有2例圖像不能達到診斷要求， 8例偽影明顯但能達到診斷要求， 48例輕度偽影或無偽影， 圖像結果滿意。心率在65次/min以下者階梯偽影明顯減輕。56例檢查成功者共分析血管節段672個， 發現變異6處， 病變128處。與DSA比較（12例）， 顯示率94.3%， 總體判斷敏感性92.0%， 特異性90.2%， 準確性89.9%。結論 檢查前準備是64 層螺旋CT 冠狀動脈成像成敗關鍵。64層螺旋CT冠狀動脈檢查可作為一種有效的篩查和隨訪手段應用于臨床。

【關鍵詞】 多層螺旋CT；冠狀動脈造影；冠心病冠狀動脈造影；偽影

冠心病嚴重危害人類健康， 其無創檢查、診斷一直是醫學界專家、學者們的追求目標， 隨著CT硬件設備及檢查技術的不斷提升， 冠狀動脈CT成像技術已經非常成功的應用于臨床， 特別是64排CT推出以后， 冠狀動脈成像較以往機型成功率明顯提升。本研究重在探討冠狀動脈成像成敗關鍵及其在冠狀動脈病變篩查中的價值。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 搜集本院近3年臨床疑似和確診冠心病患者62例， 行64 層螺旋CT冠狀動脈成像。其中男42 例， 女20例， 年齡平均57歲。均滿足冠狀動脈檢查要求。

1. 2 檢查前準備 首先確定是否過敏體質；了解患者心律、心率， 心律要求規整， 心率最好控制在65次/min以下。如心率過高， 則提前30 min使用降心率藥物， 根據實際情況， 給以半片或1片倍他樂克；檢查前耐心告知檢查過程中的要求與注意事項， 消除其焦慮情緒， 以爭取患者最大程度的配合。

1. 3 檢查方法 使用GE 64排lightspeed VCT進行掃描， 對比劑優維顯370總量100 ml， 高壓注射器從肘前靜脈注射， 注射速率4～5 ml/s。確定升主動脈起始部為檢測層面， 首先預注射20 ml對比劑確定峰值時間， 然后延遲4～8 s啟動成像序列， 注射對比劑75 ml。設定管電壓120 kV， 自動毫安/秒， 準值器寬度為0.625 mm， 旋轉時間0.35 s， 螺距0.5， 啟動心電門控。掃描范圍：氣管隆突下至右膈下水平， 屏氣狀態下完成掃描。DSA由心內科介入醫生完成。

1. 4 圖象處理與分析 重建R-R間期的50%～85%時相點， 將數據傳輸到ADW4.4工作站進行后處理和三維重建， 進行最大密度投影、容積成像、曲面成像、多平面重組、心電編輯等后處理， 獲得較為滿意的冠狀動脈圖像進行分析。所有冠狀動脈血管按照美國心臟學會（Amercina Heart Association， AHA）分級方法分為13段：右冠狀動脈（節段1～4）， 左主干（節段5）， 左前降支（節段6～10）， 左回旋支（節段11～13）[1]。對顯示清晰， 或雖有少許偽影但不影響診斷的圖像進行評價。冠狀動脈狹窄分級：①輕度狹窄<50%；②中度狹窄50%～70%；③重度狹窄>70%。目測法判斷狹窄程度（狹窄處直徑/狹窄兩端直徑平均值）。由2位本專業有經驗醫師獨立觀察冠狀動脈CTA及DSA圖像， 獨立對冠狀動脈狹窄做出判斷。將冠狀動脈CTA結果與DSA對照， 得出敏感性、特異性的差異。

1. 5 統計學方法 采用SPSS17.0統計學軟件處理數據。計數資料采用百分比（%）表示， 采用χ2檢驗， P<0.05差異具有統計學意義。

2 結果

62例中58例進行了檢查， 成功率93.55%， 4例失敗， 其中1例過敏， 2例心率無法控制， 1例呼吸控制失敗。58例中， 2例圖像不能達到診斷要求， 主要是階梯狀偽影恰好處于左前降支及左旋支開口位置所致；8例偽影明顯但能達到診斷要求， 冠狀動脈因屏氣差或心率波動導致中斷， 但通過時相重建可彌補缺陷；48例輕度偽影或無偽影， 圖像滿意；心率65～75次/min者22例（37.93%）， 階梯狀偽影者14例， 占63.64%， 65次/min以下者36例（62.07%）， 階梯狀偽影者8例， 占22.22%， 二者之間差異有統計學意義（χ2=4.27， P=0.039）。

56例檢查成功者（共728段）CTA共分析血管節段672個， 其余56段均未顯示， 可能未發育或過于細小；變異6處， 狹窄性病變128處， 能清晰觀察的軟、硬斑塊112處。與DSA比較（12例）， 顯示率為94.3%， 總體判斷敏感性92.0%， 特異性90.2%， 準確性89.9%。672個血管段中， 不能滿足診斷要求的32個節段， 主要由心臟搏動過快、屏氣不成功和檢查期間心率波動引起偽影， 但其中17個血管段通過不同時相重建均得到滿意顯示。

3 討論

CTA屬無創檢查， 由于硬件技術的改進， 有較高的時間和空間分辨力， 掃描速度明顯加快， 目前64層螺旋CT可在3～6個心動周期內完成心臟掃描， 能極大減輕呼吸運動偽影的影響。心臟專用檢查軟件的開發進一步拓展了冠狀動脈CTA的適用范圍， 明顯減輕了運動偽影， 圖象質量明顯提高。多種后處理提高了冠狀動脈及其病變的顯示及分析能力， 使其成為冠狀動脈常規檢查技術之一。

冠狀動脈CTA檢查適用于冠心病的篩查、冠狀動脈支架搭橋評估、冠狀動脈變異等各個方面， 應用范圍廣闊， 但檢查成功率決定其進一步的推廣， 因而成功率是關鍵。本研究發現， 查前充分準備是檢查成功的首要因素。首先判斷心率、心律是否適合， 心率過高者給予倍他樂克等降心率藥。患者心情、心率穩定是檢查成功的基礎， 檢查前詳細囑托檢查過程注意事項， 并反復練習屏氣等事項， 目的是讓患者做好充分心理準備， 不致心率意外起伏， 本研究檢查成功率93.55%， 心率控制成功率97.06%（66/68）， 62.07%（36/58）的患者控制非常成功（65次/min以下）， 這跟檢查前充分準備不無關系。endprint

圖像偽影是影響圖像質量的最重要因素。階梯偽影的嚴重程度與心率直接相關， 本研究認為， 在心律整齊的情況下， 心率65次/min以下， 階梯狀偽影明顯減輕， 60次/min以下偽影更少， 因而控制心率非常重要， 甚至可在心內科指導下使用大劑量降心率藥。難以控制者可短時間內二次服用或改日再次檢查。對于因屏氣差出現的冠狀動脈中斷或心率差出現的階梯狀偽影、冠狀動脈模糊等， 可選擇不同時相觀察。本研究通過重建， 消除了53.13%的偽影， 特別是階梯偽影位于左冠狀動脈起始處時， 使用不同時相可使錯層上下移動， 從而顯示被偽影掩蓋的區域。右冠中段也是偽影的好發節段， 通過該方法也可明顯減輕偽影的影響。心電編輯也可消除部分偽影， 但本病例組中未出現早搏等心律極不規則現象， 對于輕微不規則患者， 使用后未發現圖像有所改善， 因而該方法有待于進一步驗證。

掃描時機也非常重要。20 ml對比劑預注射所取得的峰值時間， 并不是注射75 ml對比劑的峰值時間， 但作者沒有進行這方面的研究， 只是根據文獻報道及自己的經驗， 延遲4～8 s。其中2例延遲4 s未抓住峰值時間， 導致圖像質量明顯下降， 其余多數病例均延遲6～8 s， 峰值時間準確。另外， 適當利用延遲時間， 合理搭配對比劑、生理鹽水用量， 在成像前完成注射， 既可消除上腔靜脈、右心高濃度對比劑偽影的影響， 又可減輕高速注射對患者心率的影響[2， 3]。

本研究只有12例患者與DSA進行了對照， 顯示率、敏感性、特異性、準確性等指標與文獻報道基本相符[4]。與DSA比較CTA最大的缺陷是空間分辨力不足， 因而對細小血管及輕度狹窄的程度判斷往往不準確， 明顯狹窄者易高估狹窄程度；對淺表型壁冠狀動脈—心肌橋的判斷亦信心不足， 而DSA有動態觀察的優勢；鈣化斑偽影的影響始終是病變處管腔評估的最大障礙， 雖然廠商推出了仿真內鏡、類超聲技術等顯示管腔的方法， 但圖像失真嚴重， 仍不是解決問題的根本方法。然而， CTA也有其獨特優勢， 比如對軟斑塊的顯示、全方位立體觀察、曲面重建、冠狀動脈周圍結構顯示等。隨著CT技術的發展， 顯示率、敏感性、特異性、準確性等指標也會與DSA越來越接近。

64排螺旋CT冠狀動脈成像可獲得較好的圖像質量而用于診斷冠狀動脈狹窄， 是一種無創、可靠、有效的冠狀動脈檢查方法， 可作為冠狀動脈狹窄篩查的有效手段。

參考文獻

[1] Austen WG， Edwards JE， Frye RL， et al. A reporting system on patients evaluated for coronary artery disease. Report of the Ad Hoc Committee for grading of coronary artery disease ， Council on Cardiovascular Surgery， American Heart Association. Circulation ， 1975， 51（6）： 5-40.

[2] 吳菊芳， 梁立華， 陳耀強， 等. 64 層螺旋CT 冠狀動脈成像偽影產生及解決對策.中國現代醫生， 2008， 46（6）：6-8

[3] 李天然， 陳自謙， 趙春雷.多層螺旋CT 冠狀動脈造影偽影及其產生因素的研究.醫學影像學雜志， 2007， 17（9）：980-984.

[4] 靳海斌， 王旭開， 楊成明， 等. 64 層CT 冠狀動脈成像與冠狀動脈造影的影像對比研究. 重慶醫學， 2008， 37（6）：597-599.

[收稿日期：2014-04-16]endprint

圖像偽影是影響圖像質量的最重要因素。階梯偽影的嚴重程度與心率直接相關， 本研究認為， 在心律整齊的情況下， 心率65次/min以下， 階梯狀偽影明顯減輕， 60次/min以下偽影更少， 因而控制心率非常重要， 甚至可在心內科指導下使用大劑量降心率藥。難以控制者可短時間內二次服用或改日再次檢查。對于因屏氣差出現的冠狀動脈中斷或心率差出現的階梯狀偽影、冠狀動脈模糊等， 可選擇不同時相觀察。本研究通過重建， 消除了53.13%的偽影， 特別是階梯偽影位于左冠狀動脈起始處時， 使用不同時相可使錯層上下移動， 從而顯示被偽影掩蓋的區域。右冠中段也是偽影的好發節段， 通過該方法也可明顯減輕偽影的影響。心電編輯也可消除部分偽影， 但本病例組中未出現早搏等心律極不規則現象， 對于輕微不規則患者， 使用后未發現圖像有所改善， 因而該方法有待于進一步驗證。

掃描時機也非常重要。20 ml對比劑預注射所取得的峰值時間， 并不是注射75 ml對比劑的峰值時間， 但作者沒有進行這方面的研究， 只是根據文獻報道及自己的經驗， 延遲4～8 s。其中2例延遲4 s未抓住峰值時間， 導致圖像質量明顯下降， 其余多數病例均延遲6～8 s， 峰值時間準確。另外， 適當利用延遲時間， 合理搭配對比劑、生理鹽水用量， 在成像前完成注射， 既可消除上腔靜脈、右心高濃度對比劑偽影的影響， 又可減輕高速注射對患者心率的影響[2， 3]。

本研究只有12例患者與DSA進行了對照， 顯示率、敏感性、特異性、準確性等指標與文獻報道基本相符[4]。與DSA比較CTA最大的缺陷是空間分辨力不足， 因而對細小血管及輕度狹窄的程度判斷往往不準確， 明顯狹窄者易高估狹窄程度；對淺表型壁冠狀動脈—心肌橋的判斷亦信心不足， 而DSA有動態觀察的優勢；鈣化斑偽影的影響始終是病變處管腔評估的最大障礙， 雖然廠商推出了仿真內鏡、類超聲技術等顯示管腔的方法， 但圖像失真嚴重， 仍不是解決問題的根本方法。然而， CTA也有其獨特優勢， 比如對軟斑塊的顯示、全方位立體觀察、曲面重建、冠狀動脈周圍結構顯示等。隨著CT技術的發展， 顯示率、敏感性、特異性、準確性等指標也會與DSA越來越接近。

64排螺旋CT冠狀動脈成像可獲得較好的圖像質量而用于診斷冠狀動脈狹窄， 是一種無創、可靠、有效的冠狀動脈檢查方法， 可作為冠狀動脈狹窄篩查的有效手段。

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[4] 靳海斌， 王旭開， 楊成明， 等. 64 層CT 冠狀動脈成像與冠狀動脈造影的影像對比研究. 重慶醫學， 2008， 37（6）：597-599.

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圖像偽影是影響圖像質量的最重要因素。階梯偽影的嚴重程度與心率直接相關， 本研究認為， 在心律整齊的情況下， 心率65次/min以下， 階梯狀偽影明顯減輕， 60次/min以下偽影更少， 因而控制心率非常重要， 甚至可在心內科指導下使用大劑量降心率藥。難以控制者可短時間內二次服用或改日再次檢查。對于因屏氣差出現的冠狀動脈中斷或心率差出現的階梯狀偽影、冠狀動脈模糊等， 可選擇不同時相觀察。本研究通過重建， 消除了53.13%的偽影， 特別是階梯偽影位于左冠狀動脈起始處時， 使用不同時相可使錯層上下移動， 從而顯示被偽影掩蓋的區域。右冠中段也是偽影的好發節段， 通過該方法也可明顯減輕偽影的影響。心電編輯也可消除部分偽影， 但本病例組中未出現早搏等心律極不規則現象， 對于輕微不規則患者， 使用后未發現圖像有所改善， 因而該方法有待于進一步驗證。

掃描時機也非常重要。20 ml對比劑預注射所取得的峰值時間， 并不是注射75 ml對比劑的峰值時間， 但作者沒有進行這方面的研究， 只是根據文獻報道及自己的經驗， 延遲4～8 s。其中2例延遲4 s未抓住峰值時間， 導致圖像質量明顯下降， 其余多數病例均延遲6～8 s， 峰值時間準確。另外， 適當利用延遲時間， 合理搭配對比劑、生理鹽水用量， 在成像前完成注射， 既可消除上腔靜脈、右心高濃度對比劑偽影的影響， 又可減輕高速注射對患者心率的影響[2， 3]。

本研究只有12例患者與DSA進行了對照， 顯示率、敏感性、特異性、準確性等指標與文獻報道基本相符[4]。與DSA比較CTA最大的缺陷是空間分辨力不足， 因而對細小血管及輕度狹窄的程度判斷往往不準確， 明顯狹窄者易高估狹窄程度；對淺表型壁冠狀動脈—心肌橋的判斷亦信心不足， 而DSA有動態觀察的優勢；鈣化斑偽影的影響始終是病變處管腔評估的最大障礙， 雖然廠商推出了仿真內鏡、類超聲技術等顯示管腔的方法， 但圖像失真嚴重， 仍不是解決問題的根本方法。然而， CTA也有其獨特優勢， 比如對軟斑塊的顯示、全方位立體觀察、曲面重建、冠狀動脈周圍結構顯示等。隨著CT技術的發展， 顯示率、敏感性、特異性、準確性等指標也會與DSA越來越接近。

64排螺旋CT冠狀動脈成像可獲得較好的圖像質量而用于診斷冠狀動脈狹窄， 是一種無創、可靠、有效的冠狀動脈檢查方法， 可作為冠狀動脈狹窄篩查的有效手段。

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[4] 靳海斌， 王旭開， 楊成明， 等. 64 層CT 冠狀動脈成像與冠狀動脈造影的影像對比研究. 重慶醫學， 2008， 37（6）：597-599.

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