單操作孔胸腔鏡下肺大泡切除10例臨床體會

劉剛　王樹軍　張道忠　劉金山　曹亮　王義

【摘要】 目的 探討單操作孔胸腔鏡下肺大泡切除術的方法及效果。方法 10例肺大泡患者采用單操作孔胸腔鏡下肺大泡切除術。比較手術前后肺功能及血氣分析結果、治療前后SGRQ評分情況。結果 ①術前患者FEV1、TLC、RV、MVV、6MW、PaO2及PaCO2分別為（0.72±0.17）L、（6.09±0.56）L、（4.12±0.40）L、（19.28±1.37）L、（211.38±23.25）m、（61.90±8.38）mm Hg（1mm Hg=0.133 kPa） 及（45.57±5.59）mm Hg， 術后上述指標分別為（1.10±0.35）L、（4.69±0.43）L、（3.22±0.32）L、（34.09±6.38）L、（311.50±44.21）m、（75.21±10.29）mm Hg及（38.73±4.36）mm Hg， 上述指標差異均具有統計學意義（P<0.05）；②根據SGRQ評分標準， 手術前后呼吸癥狀、活動受限、疾病影響以及SGRQ總分分別為（65.72±12.38）分、（53.02±10.11）分、（46.39±8.36）分及（51.20±15.38）分， 手術后上述評分分別為（41.03±8.37）分、（37.38±8.32）分、（26.34±5.55）分及（31.38±10.22）分， 本組手術前后SGRQ評分差異均具有統計學意義（P<0.05）。結論 單操作孔胸腔鏡下肺大泡切除術療效顯著， 患者肺功能及血氣功能改善均較為明顯， 術后生活質量也比較理想， 應在臨床中加以推廣及應用。

【關鍵詞】 肺大泡切除；單操作孔；胸腔鏡；SGRQ量表

電視胸腔鏡手術（VATS）指的是采用現代化電視攝影技術以及高科技器械裝備的先進診療技術， 具有療效顯著、對肺功能影響小、創傷較小、患者恢復迅速以及住院時間短等方面的優點[1-3]， 已經被廣泛地應用于胸外科的所有手術治療過程中。為了更好地對胸腔鏡下單操作孔手術切除肺大泡的臨床應用價值進行探討與分析， 本研究采用胸腔鏡下單操作孔手術治療肺大泡10例， 取得了十分理想的效果?，F將結果報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 回顧性分析了2013年1～12月入住本院的10例肺大泡患者的臨床資料， 均為男性患者；年齡19～73歲， 平均年齡（45.90±4.59）歲；主要臨床表現包括：肋間隙寬度變大， 胸廓飽滿， 呼吸度減弱， 語音震顫以及語音共振減弱或者消失， 氣管、心臟移向健側， 叩診患側有敲鼓似的聲音， 聽診的時候呼吸音明顯減弱或者完全消失， X線表現為外凸弧形的細線條形陰影。其中肺大泡破裂而導致的自發性氣胸4例， 液氣胸3例， 血氣胸3例；左胸病變3例， 右胸病變7例；所有患者既往均無開胸手術， 且無其他嚴重的系統性疾病。

1. 2 治療方法 首先行雙腔氣管插管， 靜脈復合麻醉， 觀察孔位于腋中線第6～7肋間， 其切口長度約為1.2 cm， 于腋中線胸大肌以及背闊肌間做一長度為1.5～2.0 cm的切口作為操作孔， 胸腔鏡下以及直視條件下采用常規細長器械或者電視胸腔鏡器械經操作孔進入胸腔中操作完肺大泡的切除、胸膜摩擦縫扎等。對于術中未觀察到肺大泡的患者， 則常規行肺尖部組織切除， 其切除的范圍為2 cm。將胸腔進行常規的沖洗數次， 使用干紗布將壁層胸膜進行摩擦， 行機械性摩擦法胸膜固定術[4]。

1. 3 SGRQ評分量表 SGRQ評分標準適用于肺部疾病患者的生活質量評價之中， 主要包括3個部分的內容：癥狀評分、活動能力評分以及疾病對日常生活的影響評分。目前， 使用最多的問卷包括50道題目， 按照之前的臨床調查數據、經驗以及統計學處理得當的每題均具有不同的權重， 由專門負責的醫生向受試者發放調查問卷， 并對其答題方法進行告知， 題目回答完畢之后應立即對是否回答完畢進行仔細檢查， 避免漏答、不按標準答， 回答完畢之后將問卷進行回收。最后將每份調查問卷上面的問題得分錄入電腦之中， 分別得出上述3個部分的分值大小。經過加權法對最終所得到的分值進行計算與處理。滿分為100分， 分值越高， 則表明患者生活質量越差[5， 6]。

1. 4 觀察指標 比較手術前后肺功能及血氣分析結果、治療前后SGRQ（St Georges respiratory questionnaire， SGRQ）評分情況。

1. 5 統計學方法 采用SPSS14.0統計學軟件對數據進行統計學分析。計量資料以均數±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗；計數資料采用χ2檢驗， P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2. 1 手術一般情況分析 手術時間29～85 min， 平均時間（59.20±3.83）min；住院時間8～17 d， 平均時間（10.50±1.22）d；術后住院天數4～7d， 平均天數（5.60±0.28）d。

2. 2 本組手術前后肺功能及血氣分析結果對比分析 本組患者手術前后肺功能及血清分析結果相比， 差異均具有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2. 3 本組患者手術前后SGRQ評分對比分析 根據SGRQ評分標準， 手術前后呼吸癥狀、活動受限、疾病影響以及SGRQ總分差異均具有統計學意義（P<0.05）。見表2。

3 討論

VATS經過近20年的發展， 目前技術已經成熟。手術目的在于切除肺大泡和避免氣胸復發。肺大泡是由于肺泡壁彈力纖維先天發育不良或胸膜下炎性反應導致胸膜內彈力纖維斷裂， 鄰近肺泡內空氣進入胸膜腔內引起[7]。肺大泡破裂所致自發性氣胸臨床常見， 多見于體形瘦長、扁平胸廓體型的年輕男性。發作誘因多為劇烈運動、咳嗽， 老年患者則多合并有慢性支管炎肺氣腫、肺結核等基礎肺部病變。肺大泡的診斷主要依據是胸部CT， 由于肺大泡壁薄， 破裂造成氣胸時萎陷， 所以胸部CT的最佳檢查時機為胸腔排氣后肺適度復張， 此時可以清楚地判斷大泡的位置、數量， 肺部是否合并其他疾病[8]。CT掃描同時可以鑒別巨大肺大泡和氣胸， 其肺壓縮邊緣弧度不同。巨大肺大泡臨床常被誤診為氣胸， 癥狀相似， 但多無急性病史， 如行穿刺或閉式引流則造成長期漏氣、支氣管胸膜瘺， 引起嚴重后果。本組1例巨大肺大泡患者， 占據半個胸腔， 經手術切除肺大泡后， 肺組織復張良好。endprint

肺大泡致氣胸行胸腔穿刺抽氣或閉式引流術不能去除病因， 易反復發作 。保守治療復發率25% ～49% ， 2次發作后復發率高達50% ～80%[9]。胸部CT明確有肺大泡者， 只要患者可耐受全麻手術， 應積極與患者及家屬溝通采取VATS治療， 防止氣胸反復發作。對于有氣胸而胸部CT檢查未見明確肺大泡者以及一般情況差、嚴重彌漫性肺氣腫、肺功能無法耐受全麻手術者， 則應選擇閉式引流等相對保守治療。如胸腔閉式引流2周以上仍漏氣伴肺不張， 則應積極治療改善肺功能， 擇期手術[10]。

VATS既遵循了自發性氣胸的治療原則， 又充分體現VATS具有的治療病因、減少住院時間和術后鎮痛藥的使用、降低氣胸復發率和治療費用等優點， 安全可靠、有效和微創， 優于傳統開胸手術， 目前已被公認為自發性氣胸的首選治療方法。術中如看不到肺大泡， 可囑麻醉醫師適當膨肺以利發現肺大泡。胸腔疏松粘連帶， 可用電凝鉤灼切及鈍性分離， 條索樣粘連帶則用鈦夾雙重夾閉后， 靠近肺側剪斷。 肺大泡基底小者， 則采用結扎或應用一次性內鏡直線切割縫合器切除肺大泡。本研究結果顯示：本組患者手術前后肺功能及血清分析結果相比， 差異均具有統計學意義；手術前后呼吸癥狀、活動受限、疾病影響以及SGRQ總分差異均具有統計學意義。此結果與相關文獻資料報道結果基本一致。

綜上所述， 單操作孔胸腔鏡下肺大泡切除術療效顯著， 患者肺功能及血氣功能改善均較為明顯， 術后生活質量也比較理想， 應在臨床中加以推廣及應用。

參考文獻

[1] 張錄民， 趙維， 楊瑞光.老年肺氣腫同期雙側開胸肺大泡切除肺減容術的臨床應用研究.中國老年學雜志， 2009， 29（20）： 2439-2441.

[2] 于文江， 劉麗， 賈偉， 等.同期不變換體位行胸腔鏡雙側肺大泡切除術效果探討.國際醫藥衛生導報， 2013， 19（24）：3728-3730.

[3] 羅兒雪.胸腔鏡下小切口切除肺大泡病人圍手術期護理.護理實踐與研究， 2012， 9（14）：57-58.

[4] 汪凈， 周晨.單孔胸腔鏡下肺大泡切除術的手術配合及護理.護士進修雜志， 2013， 28（2）：164-165.

[5] 黃紀媛， 諸運青， 陳斯， 等.胸腔鏡下小切口肺大泡切除術54例圍手術期護理體會.護理實踐與研究， 2010， 7（2）：42-43.

[6] 叢偉， 賈克剛， 曾富春.單側原發性自發性氣胸行雙側肺大泡切除術的治療效果.中國胸心血管外科臨床雜志， 2010， 17（2）：156-157.

[7] 張宏偉， 于曉鋒， 董耀眾， 等.同期不變換體位胸腔鏡雙側肺大泡切除術25例.中國胸心血管外科臨床雜志， 2012， 19（2）：220.

[8] 何文華.胸腔鏡下單操作孔手術切除肺大泡30例.現代診斷與治療， 2012， 23（5）：520-521.

[9] 謝宜旭.電視胸腔鏡在肺大泡切除術中的應用.疑難病雜志， 2011， 10（8）：624-626.

[10] 劉成， 賈海云， 王欣生， 等.電視胸腔鏡經胸側徑路行肺大泡切除術的臨床效果觀察.世界最新醫學信息文獻， 2013， 13（9）： 118-119.

[收稿日期：2014-04-15]【Key words】 Pulmonary bulla resection； Single operation aperture； Thoracoscope； St Georges respiratory questionnaire scaleendprint