宮腔鏡下分段診斷性刮宮術在子宮內膜癌術前診斷的價值探討

江梅珍　金海燕　何鳳儀　歐陽小明

【摘要】 目的 探討宮腔鏡檢查輔助分段診斷性刮宮術（診刮術）在子宮內膜癌術前診斷中的價值。方法 子宮內膜癌患者182例， 隨機分為單純分段診刮A組112例， 宮腔鏡輔助下的分段診刮B組70例， 比較兩組術前病理診斷子宮內膜癌的準確性， 判斷宮頸受累的可靠性， 比較兩組腹腔沖洗液陽性率的差別。結果 對宮頸受累估計的準確率， B 組明顯高于A組， 差異具有統計學意義（P<0.05）， 而宮頸未受累估計的準確率及腹腔沖洗液細胞學的陽性率， 兩組間比較差異無統計學意義（P>0.05）。結論 宮腔鏡輔助分段診刮術能提高子宮內膜癌患者術前診斷的準確率， 能較確切了解子宮內膜癌患者的宮頸受累情況， 不增加患者腹腔術中沖洗液細胞學檢查的陽性率。

【關鍵詞】 子宮內膜癌；分段診刮術；宮腔鏡

子宮內膜癌為女性生殖系統三大惡性腫瘤之一， 是發達國家最為常見的婦科惡性腫瘤[1]， 在北京、上海等城市， 子宮內膜癌的發病率已超過宮頸癌， 躍居婦科惡性腫瘤的第一位[2]。傳統術前診斷子宮內膜癌的主要手段是診斷性刮宮術（診刮）， 但臨床實踐中發現分段診刮提示宮頸管受累， 而術后病理報告宮頸無腫瘤侵犯的證據， 患者因而接受擴大手術范圍和術前放射治療等過度治療。隨著宮腔鏡技術發展， 宮腔鏡直視下檢查和活組織學檢查被認為是確診子宮內膜病變的最佳方法。本文對2006 年1月～2010年12月在本院診治的182例子宮內膜癌患者的手術前后診斷過程， 臨床病理資料進行回顧性分析， 旨在研究傳統診刮術與宮腔鏡直視下活檢及分段診刮術對子宮內膜癌診斷結果， 及患者術中腹水細胞學陽性率的差異， 為臨床診斷選擇提供客觀依據。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2006年1月～2010年12月本院診治的182例子宮內膜癌患者。年齡28～76歲， 平均年齡（50.3±10.1）歲。根據選擇的診斷方法分為：單純分段診刮A組112例及宮腔鏡輔助下的分段診刮B組70例。全部經手術病理診斷證實。

1. 2 診斷方法及步驟 單純分段診刮術A組：依次先刮取宮頸管組織， 探測宮腔大小， 擴張宮口， 刮取子宮內膜組織送檢。宮腔鏡輔助分段診刮術B組：依次刮取宮頸管組織， 探測宮腔大小， 擴張宮口， 常規宮腔鏡檢查。全面觀察宮頸管及宮腔情況后， 退出宮腔鏡， 對可疑病變的重點刮取組織送檢。

1. 3 統計學方法 統計分析采用SPSS11.5軟件。計量資料以均數±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗；計數資料采用χ2檢驗， P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2. 1 單純分段診刮A組與宮腔鏡輔助下分段診刮B組病理類型及手術病理分期的比較結果見表1。

表1 兩組病理類型及手術病理分期的比較

組織學分類/分期 A組 B組

腺癌 101 62

腺鱗癌 3 2

漿液性乳頭狀癌 7 5

透明細胞癌 1 1

Ⅰ期 96 62

Ⅱ期 11 5

Ⅲ期 5 3

兩組病理組織類型比較， 差異無統計學意義（P>0.05）；兩組各對應的手術病理分期差異無統計學意義（P>0.05）。

2. 2 兩組患者手術前后宮頸受累病理結果的比較 診刮組術前診斷宮頸受累7例， 術后病理陽性者15例， 其中5例由單純診刮術前診斷， 診斷符合率為5/15；宮腔鏡組術前診斷宮頸受累6例， 術后病理陽性者7例， 其中6例由宮腔鏡輔助分段診刮術前診斷， 診斷符合率為6/7。宮腔鏡組對宮頸受累診斷符合率明顯優于診刮組（P<0.05）。

診刮組術前診斷宮頸未受累105例， 其中99例由診刮組術前診斷， 診斷符合率為99/105；宮腔鏡組術前診斷宮頸未受累64例， 63例全由宮腔鏡輔助分段診刮術前診斷， 診斷符合率為63/64。宮腔鏡組與診刮組對宮頸未受累情況診斷符合率差異無統計學意義（P>0.05）。

2. 3 兩組腹腔沖洗液細胞學陽性率的差異 術中探查兩組患者均未見明顯腹水。常規留取腹腔沖洗液送檢。診刮組細胞學陽性者5例（4.46%）；宮腔鏡組細胞學陽性者2例（2.86%）， 兩組腹腔沖洗液細胞學差異無統計學意義（P>0.05）。

3 討論

3. 1 宮腔鏡輔助診刮對子宮內膜癌診斷的優勢 分段診斷性刮宮是傳統的子宮內膜癌術前診斷及分期的方法。通過刮取宮頸管及宮腔內膜檢查提供病理學依據， 診斷性盲刮對子宮內膜癌的漏診率達35%[3]， 尤其當病灶位于宮底宮角等位置時更易漏刮。其無法了解宮頸管及子宮腔的形態、病變的位置及范圍， 無法對病變部位進行定位活檢， 易遺漏宮底宮角等部位較小的病灶。隨著近年宮腔鏡技術的廣泛應用， 術者可以近距離放大視野直接觀察整個子宮腔情況， 可同時行子宮內膜定位活檢。已成為現代診斷宮內病變的“金標準”， 其診斷子宮內膜癌的符合率明顯高于單純診刮組， 漏診率明顯低于診刮組[4]。宮腔鏡下可提詳細了解宮頸管及宮腔內病灶形態、大小范圍及局部血供情況， 對子宮內膜癌診斷有其獨特的優勢。

3. 2 宮腔鏡輔助下分段診刮術預測子宮內膜癌宮頸受累情況的優勢 臨床通過分段診刮術初步確立子宮內膜癌臨床分期及病理類型診斷。據此確立首選治療方法， 制定手術范圍及初步評預后。傳統的術前診斷方法依靠分段診刮了解宮頸浸潤可能性， 而單純分段刮宮技術僅憑借手感、無法觀察及判斷病變部位及病灶大小， 可將宮腔脫落于宮頸管的腫瘤細胞誤認為宮頸浸潤。易導致“手術過治”或術前放療導致手術及放療副作用。PETE 等[5]報道分段刮宮結果為宮頸浸潤者， 廣泛全子宮切除術后病理診斷符合率僅為26%。本研究對比較顯示兩組宮頸未受累情況的結果相近， 可能為兩者均無法了解宮頸黏膜下及更深層頸管組織、子宮外病灶及淋巴結轉移等情況。宮腔鏡組對宮頸受累診斷的準確率明顯優于單純診刮組， 可能為宮腔鏡可直觀了解宮頸管內口的位置及頸管黏膜的情況， 可同時行直視下活檢；避免宮腔內腫瘤脫出于頸管誤認為宮頸侵犯的情況。降低過度治療的可能。宮腔鏡下無法觀察宮頸間質及肌層浸潤， 而核磁共振檢查（nuclear magnetic resonance imaging， MRI）可彌補宮腔鏡在判斷子宮內膜癌肌層浸潤方面的不足[5]。MRI對宮頸病灶診斷方面， 側重于間質部， 而宮腔鏡能準確評估則黏膜面病變。術前宮腔鏡輔助分段診刮聯合MRI可全面了解宮頸間質浸潤、子宮肌層浸潤深度子宮外病灶、盆腔淋巴結轉移， 為子宮內膜癌術前分期及治療方案的制定提供準確信息。endprint

3. 3 兩種術前診斷方法對腹腔沖洗液細胞學檢查結果的影響 宮腔鏡檢查本身是否造成腫瘤細胞的擴散， 從而影響患者的預后， 是臨床醫師最為關注的課題。Kudela等[6]進行的一項多中心、前瞻性研究， 將已確診的子宮內膜癌患者分為研究組（術前行宮腔鏡檢查并定位活檢）和對照組（行單純分段診刮）， 其術中腹水細胞學陽性率差異無統計學意義（P>0.05）， 說明宮腔鏡檢查并不增加內膜癌細胞腹腔播散的風險。日本曾作過大規模的調查[7]， 顯示宮鏡檢查與子宮內膜癌患者5年存活率無關。本組資料顯示， 兩組患者腹腔沖洗液細胞學陽性率差異無統計學意義（P>0.05）， 提示宮腔鏡檢查對子宮內膜癌腫瘤腹腔種植和轉移未見增加。但因宮腔鏡檢查時膨宮等操作可使宮內壓力升高可能導致細胞外移， 對可疑患者進行宮腔鏡檢查時， 宜降低膨宮壓力， 縮短操作時間。有條件者選擇接觸性宮腔鏡檢查， 避免膨宮壓力增加而出現腫瘤細胞向腹腔擴散。本研究顯示， 宮腔鏡輔助下分段診刮可提高對子宮內膜癌患者術前宮腔病變及宮頸受累診斷的準確率， 不增加腫瘤細胞向腹腔擴散的風險。

參考文獻

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[5] Pete I， Godeny M， Toth E， et al. Prediction of cervical infiltration in stage II endometrial cancer by different preoperative evaluation techniques （D&C， US， CT， MRI） .Eur J Gynecol oncol， 2003， 24 （6）：517-522.

[6] Kudela M， Pilka R.Is there a real risk in patientswith endometrial carcinoma undergoing diagnostic hysteroscopy （HSC）？ Eur J Gynaecol Onco， 2001， 22（5）： 342-344.

[7] 夏恩蘭.宮腔鏡在子宮惡性腫瘤診治中的應用與思考.中國實用婦科與產科雜志， 2010， 26（1）：25-27.

[收稿日期：2014-04-09]endprint

3. 3 兩種術前診斷方法對腹腔沖洗液細胞學檢查結果的影響 宮腔鏡檢查本身是否造成腫瘤細胞的擴散， 從而影響患者的預后， 是臨床醫師最為關注的課題。Kudela等[6]進行的一項多中心、前瞻性研究， 將已確診的子宮內膜癌患者分為研究組（術前行宮腔鏡檢查并定位活檢）和對照組（行單純分段診刮）， 其術中腹水細胞學陽性率差異無統計學意義（P>0.05）， 說明宮腔鏡檢查并不增加內膜癌細胞腹腔播散的風險。日本曾作過大規模的調查[7]， 顯示宮鏡檢查與子宮內膜癌患者5年存活率無關。本組資料顯示， 兩組患者腹腔沖洗液細胞學陽性率差異無統計學意義（P>0.05）， 提示宮腔鏡檢查對子宮內膜癌腫瘤腹腔種植和轉移未見增加。但因宮腔鏡檢查時膨宮等操作可使宮內壓力升高可能導致細胞外移， 對可疑患者進行宮腔鏡檢查時， 宜降低膨宮壓力， 縮短操作時間。有條件者選擇接觸性宮腔鏡檢查， 避免膨宮壓力增加而出現腫瘤細胞向腹腔擴散。本研究顯示， 宮腔鏡輔助下分段診刮可提高對子宮內膜癌患者術前宮腔病變及宮頸受累診斷的準確率， 不增加腫瘤細胞向腹腔擴散的風險。

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[收稿日期：2014-04-09]endprint

3. 3 兩種術前診斷方法對腹腔沖洗液細胞學檢查結果的影響 宮腔鏡檢查本身是否造成腫瘤細胞的擴散， 從而影響患者的預后， 是臨床醫師最為關注的課題。Kudela等[6]進行的一項多中心、前瞻性研究， 將已確診的子宮內膜癌患者分為研究組（術前行宮腔鏡檢查并定位活檢）和對照組（行單純分段診刮）， 其術中腹水細胞學陽性率差異無統計學意義（P>0.05）， 說明宮腔鏡檢查并不增加內膜癌細胞腹腔播散的風險。日本曾作過大規模的調查[7]， 顯示宮鏡檢查與子宮內膜癌患者5年存活率無關。本組資料顯示， 兩組患者腹腔沖洗液細胞學陽性率差異無統計學意義（P>0.05）， 提示宮腔鏡檢查對子宮內膜癌腫瘤腹腔種植和轉移未見增加。但因宮腔鏡檢查時膨宮等操作可使宮內壓力升高可能導致細胞外移， 對可疑患者進行宮腔鏡檢查時， 宜降低膨宮壓力， 縮短操作時間。有條件者選擇接觸性宮腔鏡檢查， 避免膨宮壓力增加而出現腫瘤細胞向腹腔擴散。本研究顯示， 宮腔鏡輔助下分段診刮可提高對子宮內膜癌患者術前宮腔病變及宮頸受累診斷的準確率， 不增加腫瘤細胞向腹腔擴散的風險。

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[7] 夏恩蘭.宮腔鏡在子宮惡性腫瘤診治中的應用與思考.中國實用婦科與產科雜志， 2010， 26（1）：25-27.

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