股骨近端髓內釘內治療股骨轉子間骨折10例體會

左國平　李桂根　高雷

【摘要】 目的 總結股骨近端髓內釘（PFNA）治療股骨轉子間骨折手術策略及經驗。方法 20例股骨近端骨折中， 選擇股骨轉子間骨折患者10例行PFNA固定， 平均年齡72歲；按Evens骨折分型選擇II型6例， IV型4例， 其他骨折類型未入選。手術策略：所有患者術前均行牽引， 入院后72 h內完成手術， C臂透視下骨科牽引床牽引， 骨折復位后， 行PFNA固定。統計手術時間和出血量， 術前30 min常規預防性使用抗生素1次， 術后常規進行綜合治療。 結果 本組10例均順利完成手術， 手術時間平均80 min， 術中出血量平均150 ml， 術中透視及術后髖關節正側位X線顯示骨折復位固定好。 結論 在股骨轉子間骨折類型相對固定的條件下， 選擇標準型PFNA固定股骨轉子間骨折時， 患者的體位擺放， 進針點選擇， C型臂的投照質量， 影響手術效果。

【關鍵詞】 股骨近端髓內釘；轉子間骨折；手術治療

2012年9月～2013年12月全縣收治骨折約700例， 股骨近端骨折為20例， 比例高達2.9%， 在股骨近端骨折病例中受傷暴力較大或者老年人多見， 老年股骨轉子間骨折非手術治療是老年患者最為常見的致殘和致死原因， 在美國病死率為15%～20%[1]， 所以手術治療是首選。目前， 股骨近端骨折其手術治療方式仍是骨科的一個爭論點， 手術的內固定選擇較多， 如DHS系統、鎖定鋼板系統、髓內固定系統等[2]。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 在20例骨折中按Evens分型[3]， 本組10例入選， II型6例和 IV型4例；其中男3例， 女7例；年齡53～82歲， 平均年齡72歲， 手術時間為傷后72 h內， PFNA為同一生產廠家同材質產品， 選擇標準型髓內釘， 骨折類型相對固定， 手術團隊固定， 手術技術標準及流程統一， 所有病例都納入臨床路徑， 便于手術與治療質量的控制。

1. 2 手術方法 患者入院后常規行牽引， 并監測心、肺、腎主要臟器功能， 完善術前檢查。本組10例患者術前30 min常規預防性使用抗生素1次， 均采用全麻， 置于骨科牽引床上， 軀體向健側傾斜約15°， 健側肢體外展， 患側抬高約20°， 內收約25°， 髂前上棘連線與手術床長軸線保持垂直， C型臂透視下復位并保持骨折復位后良好位置。消毒鋪巾， 在大轉子近端3 cm處作縱形切口， 長約5 cm， 鈍性分開外展肌纖維， 顯露大轉子尖端， 取大轉子頂點稍前外為進針點， 開口， 用電鉆接導針， 透視下自大轉子頂點向股骨髓腔方向進針至骨折遠端， 用空心鉆開口器擴大開口處， 選擇合適直徑的PFNA主釘插入髓腔， 拔出導針， 透視下調整深度及位置， 調整瞄準器， 沿瞄準臂插入螺旋刀片套筒至股骨外側皮質， 按套筒方向鉆入導針， 透視下在正位上應位于股骨頸中下1/3， 側位上位于股骨頸中央， 導針針尖達股骨頭關節面下約10 mm 左右的位置， 測量長度后用11 mm空心鉆， 鉆開外側皮質， 選擇相應的螺旋刀片， 透視下沿套筒插入螺旋刀片并敲入， 鎖定螺旋刀片， 據瞄準器操作鎖定遠端固定螺釘， 去除瞄準器， 透視確定PFNA位置良好， 用生理鹽水沖洗切口， 傷口用可吸收縫線作皮內縫合。

2 術后處理

手術結束12 h后應用低分子肝素鈣5000 U臂部皮下注射， 持續5 d， 術后使用抗生素2 d， 術后1 d開始被動活動患側髖關節術， 主動行患側股四頭肌功能鍛煉及踝關節背伸、跖屈活動， 3 d左右扶拐不負重站立， 術后5～7 d后坐輪椅活動并出院， 術后患者患肢髖關節功能均良好。

3 結果

本組10例均順利完成手術， 手術時間60～120 min， 平均80 min， 術中出血量平均150 ml， 術中透視及術后髖關節正側位X線顯示骨折復位固定好， 傷口均甲級愈合， 無一例下肢深靜脈血栓發生， 患者及家屬對手術效果滿意。

4 討論

在20例骨折中按Evens分型， 排除合并有內科疾病及其他損傷的患者， 選擇股骨轉子間骨折患者10例行PFNA固定， 按Evens骨折分型選擇II型6例， IV型4例， 其他骨折類型未入選。手術時間為傷后72 h內， PFNA為同一生產廠家同材質產品， 骨折類型相對固定， 手術團隊固定， 手術技術標準及流程統一， 所有病例都納入臨床路徑。手術結束12 h后應用低分子肝素鈣5000 U臂部皮下注射， 持續5 d， 術后使用抗生素2 d， 術后1 d開始被動活動患側髖關節術， 主動行患側股四頭肌功能鍛煉及踝關節背伸、跖屈活動， 3 d左右扶拐不負重站立， 術后5～7 d后坐輪椅活動并出院， 術后患者患肢髖關節功能均良好。本院有條件納入病例， 保持研究病例資料的穩定性， 便于手術與治療質量的控制， 手術后制定統一的康復措施， 有利于手術效果的觀察。

患者入院后常規行牽引， 并監測心、肺、腎主要臟器功能， 完善術前檢查。本組10例患者術前30 min常規預防性使用抗生素1次， 均采用全麻， 置于骨科牽引床上， 軀體向健側傾斜約15°， 健側肢體外展， 患側抬高約20°， 內收約25°， 髂前上棘連線與手術床長軸線保持垂直， 滿足這樣的位置擺放， 需要多人良好的協作， 在觀察中多次調整身體位置， 才能使患者的手術體位保持良好的要求， 有利于手術中骨折復位， C型臂透視下確保復位效果， 并保持骨折復位后良好位置。消毒鋪巾， 在大轉子近端3 cm處作縱形切口， 長約5 cm， 肥胖患者的切口要長一些， 作者的經驗是切口長度能允許容納術者的3個手指， 便于探查大轉子尖導針前后位置。鈍性分開外展肌纖維， 顯露要充分， 顯露大轉子尖端， 取大轉子頂點稍前外為進針點， 術者要確定好進針點開口， 這是手術成功的關鍵步驟， 用電鉆接導針， 透視下自大轉子頂點向股骨髓腔方向進針至骨折遠端， 用空心鉆開口器擴大開口處， 選擇標準型髓內釘而不選擇加長型髓內釘， 可以減少在置釘時的困難程度， 透視次數減少， 透視射線量減少， 標準型髓內釘對轉子間骨折可能是一個最好的選擇。選擇與髓腔直徑相匹配的標準型PFNA主釘插入骨髓腔， 拔出導針， 透視下調整PFNA主釘深度及位置， 調整瞄準器， 沿瞄準臂插入螺旋刀片套筒至股骨外側皮質， 按套筒方向鉆入導針， 注意控制導針前傾角與股骨頸中的位置， 透視下導針在正位上應位于股骨頸中下1/3， 側位上位于股骨頸中央， 導針針尖達股骨頭關節面下約10 mm 左右的位置， 測量長度后用11 mm空心鉆， 鉆開股骨外側皮質， 選擇相應的螺旋刀片， 透視下沿套筒插入螺旋刀片并敲入， 鎖定螺旋刀片， 據瞄準器操作鎖定遠端固定螺釘， 去除瞄準器， 透視確定PFNA位置良好， 用生理鹽水沖洗切口， 傷口用可吸收縫線作皮內縫合。雖然統一了手術操作方法， 但在手術過程當中遇到了困難， 肥胖與身高較矮的患者體位擺放難度大， 增加了麻醉時間；C型臂的投照位置調整也會影響手術， 位置不當影響投照的效果， 使手術出現偏差， 導致手術的平均時間及出血量高于文獻報告資料統計數據， 手術平均時間80 min， 術中出血平均150 ml， 需要團隊不斷提高手術的技巧， 加強術中的配合。

參考文獻

[1] Canale ST， Beaty JH. 坎貝爾骨科手術大全.第11版. 王巖， 譯. 北京：人民軍醫出版社， 2011：2537.

[2] 田守權， 黃傳煥， 蔡家耀， 等.老年不穩定型股骨轉子間骨折應用髓內裝置治療108例分析.臨床軍醫雜志2011， 39（6）： 1098-1100.

[3] 劉云鵬， 劉沂.骨與關節損傷和疾病的診斷分類及功能評定標準.北京：清華大學出版社， 2002：71-72.

[收稿日期：2014-04-10]endprint