大面積與次大面積肺栓塞診斷與溶栓延遲時(shí)間的研究

王 洋 楊媛華 王 辰

肺栓塞(pulmonary embolism,PE)是一種常見的肺循環(huán)系統(tǒng)疾病，CT肺動(dòng)脈造影(computed tomography pulmonary angiography,CTPA)是目前排查肺栓塞的主要手段[1]。肺血栓栓塞癥的臨床分型包括大面積肺栓塞、非大面積肺栓塞及其亞型——次大面積肺栓塞。大面積肺栓塞是指臨床上以休克和低血壓為主要表現(xiàn)，其病死率>15%，需溶栓治療的患者。次大面積肺栓塞患者是指血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)較穩(wěn)定，但臨床上表現(xiàn)出右心室功能不全(right ventricular dysfunction,RVD)的相應(yīng)癥狀和體征、超聲心動(dòng)圖或CT上出現(xiàn)RVD的表現(xiàn)[2-9]。對(duì)于次大面積肺栓塞患者，越來越多的研究認(rèn)為，溶栓治療在改善臨床轉(zhuǎn)歸和右心功能方面優(yōu)于單純抗凝治療[3-5]。在致死性肺栓塞病例中，2/3的患者死于發(fā)病1 h內(nèi)[10-11]。因此，一旦確診大面積或次大面積肺栓塞，應(yīng)及時(shí)給予有效的溶栓治療[12]。肺栓塞的早期診斷與治療有助于降低該病的病死率[10]。

目前，國內(nèi)針對(duì)大面積與次大面積肺栓塞診斷與治療延遲時(shí)間的研究資料還比較少。因此，我們開展了這項(xiàng)前瞻性研究，以記錄大面積與次大面積肺栓塞的診斷與治療延遲，觀察臨床表現(xiàn)與延遲時(shí)間的關(guān)系，同時(shí)監(jiān)測在非正常工作時(shí)間施行CTPA和溶栓治療的情況。

材料與方法

一、臨床資料

入選標(biāo)準(zhǔn)：①2006年6月至2009年5月北京朝陽醫(yī)院呼吸科符合《肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南(草案)》大面積和次大面積肺栓塞確診標(biāo)準(zhǔn)的患者；②本次癥狀加重距入院治療時(shí)間在14 d之內(nèi)；③年齡18～75歲。排除伴有溶栓禁忌證的患者和慢性肺動(dòng)脈高壓無新發(fā)PTE者[4,9]。共入選24例，其中男性10例，女性14例；年齡(30～75)歲，平均年齡(58.2±12.9)歲。大面積肺栓塞6例，次大面積18例。所有患者均通過CTPA確診。確診后迅速接受標(biāo)準(zhǔn)劑量的尿激酶或重組鏈激酶溶栓治療，隨后予低分子肝素和華法林序貫抗凝治療。所有患者均簽署書面知情同意書。

二、研究方法

患者入組后，由研究者在病例報(bào)告表中詳細(xì)記錄患者的一般信息、靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism,VTE)相關(guān)危險(xiǎn)因素、癥狀體征、實(shí)驗(yàn)室結(jié)果。詳細(xì)記錄首個(gè)癥狀的出現(xiàn)時(shí)間、CTPA確診時(shí)間和溶栓開始時(shí)間，從而計(jì)算出診斷延遲時(shí)間(首個(gè)癥狀出現(xiàn)到CTPA確診的間隔)、溶栓延遲時(shí)間(CTPA確診到溶栓開始的間隔)及總延遲時(shí)間(診斷延遲+溶栓延遲)。根據(jù)以往文獻(xiàn)報(bào)道，診斷延遲>7 d的患者，被認(rèn)為診斷延遲過長[13]。

CTPA確診時(shí)間和溶栓時(shí)間被分為正常工作時(shí)間和非正常工作時(shí)間。每周一至周五的8∶00至17∶00為正常工作時(shí)間，17∶00至次日8∶00及節(jié)假日為非正常工作時(shí)間。所有病例隨訪3個(gè)月，接受下肢靜脈超聲和CTPA/肺通氣灌注掃描，以明確有無VTE復(fù)發(fā)。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

一、基線資料

在3個(gè)月的隨訪期中，未出現(xiàn)死亡，1例發(fā)生肺栓塞復(fù)發(fā)。總延遲時(shí)間(首個(gè)癥狀出現(xiàn)到溶栓的間隔)為9.4±6.7 d(1～28 d)。入選的24例患者基線資料，見表1。

二、診斷延遲

平均診斷延遲時(shí)間為8.4±6.7 d(0～27 d)，見圖1。19例(79%)患者診斷延遲超過2 d，11例(46%)超過7 d，4例(17%)超過14 d，1例(4%)超過25 d。入院時(shí)動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)<60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)的患者診斷延遲明顯短于PaO2≥60 mmHg的患者[(2.6±2.9)vs. (9.9±6.6)d,t=2.385,P=0.026]，肌鈣蛋白Ⅰ升高(cTnI>0.11 ng/ml)的患者診斷延遲明面短于cTnI≤0.11 ng/ml 的患者[(5.3±5.3)vs. (12.3±3.9)d,t=2.898,P=0.010]。大面積與次大面積肺栓塞患者的診斷延遲的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[(6.3±5.8)vs. (9.1±7.0)d，t=0.860,P=0.399]。如表1所示，診斷延遲≤7天的患者PaO2更低(P=0.004)、cTnI>0.11 ng/ml的患者比例更高(P=0.041)，并且總延遲時(shí)間相應(yīng)更短[(4.3±2.6)vs. (14.1±2.4)d，t=9.410，P<0.001]。

表1 基線資料及預(yù)后情況

三、溶栓延遲

平均溶栓延遲時(shí)間為18.8±14.8 h(5～73 h)，見圖2。不同的性別、年齡組、是否存在合并癥、肺栓塞分型、臨床癥狀與體征、是否存在呼吸衰竭和cTnI升高的患者之間溶栓延遲時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

注：massive PE：大面積肺栓塞；submassive PE：次大面積肺栓塞

圖2 溶栓延遲時(shí)間頻數(shù)直方圖

四、在非正常工作時(shí)間進(jìn)行的CTPA和溶栓

16位患者(67%)在非正常工作時(shí)間接受CTPA檢查，這些患者的診斷延遲明顯短于在正常工作時(shí)間接受CTPA檢查的患者[(6.3±5.0)vs. (12.6±7.8) d，t=2.428,P=0.024]，其總延遲時(shí)間也更短[(7.1±5.1)vs. (14.0±7.5)d，t=2.675,P=0.014]。18位患者(75%)在非正常工作時(shí)間接受溶栓治療，這些患者的診斷或治療延遲時(shí)間與正常工作時(shí)間內(nèi)接受溶栓治療的患者差異無顯著意義。

討 論

文獻(xiàn)報(bào)道有11%的致死性肺栓塞患者死于發(fā)病1 h內(nèi)，因此對(duì)病情的迅速評(píng)估和治療對(duì)于肺栓塞患者非常重要。把有針對(duì)性的病史采集、體格檢查和實(shí)驗(yàn)室結(jié)果三者系統(tǒng)的、有機(jī)的結(jié)合起來，有助于幫助接診醫(yī)師在“黃金1 h”內(nèi)對(duì)患者采取最佳治療[11]。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)，犬罹患肺栓塞0.5 h內(nèi)接受溶栓治療，能夠顯著改善血流動(dòng)力學(xué)和降低肺血管內(nèi)栓子負(fù)荷量[14]。目前大多數(shù)國內(nèi)外指南所推薦的溶栓窗為肺栓塞癥狀發(fā)作的14 d內(nèi)，Jimenez等[13]的研究顯示，溶栓延遲每增加1 d，核素掃描顯示肺組織再灌注減少0.8%。由程顯聲等[15]領(lǐng)導(dǎo)的“九五”肺栓塞課題組開展的多中心隨機(jī)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，治療效果最好的是發(fā)病1周內(nèi)接受溶栓的患者，但溶栓治療對(duì)于發(fā)病超過兩周的患者仍然有效。Chao等[16]的研究也認(rèn)為發(fā)病時(shí)間超過1個(gè)月的肺栓塞患者仍能從溶栓治療中獲益。

針對(duì)大面積和次大面積肺栓塞診斷、治療延遲時(shí)間的研究比較少，兩項(xiàng)來自西班牙和北美的關(guān)于診斷延遲時(shí)間的研究(非大面積肺栓塞為主)為我們提供了參考[13,17]。兩項(xiàng)研究的診斷延遲時(shí)間分布曲線均呈單峰下降曲線，峰值出現(xiàn)在發(fā)病1 d內(nèi)，只有17%～18%的患者診斷延遲超過1周，僅5%～6%超過25 d。Bulbul等[18]的研究顯示31.6%的肺栓塞患者在癥狀出現(xiàn)24 h內(nèi)就診，有30.4%的患者于癥狀出現(xiàn)1周后就診。而在本研究中，診斷延遲時(shí)間分布曲線呈現(xiàn)正態(tài)分布，峰值出現(xiàn)在第7天，見圖1。朝陽醫(yī)院作為國內(nèi)“十五”、“十一五”肺栓塞研究的組長單位，對(duì)于肺栓塞診治的經(jīng)驗(yàn)是比較豐富的，但從診斷延遲時(shí)間曲線上看，與國外還是存在差距的，主要原因可能是患者對(duì)于初始癥狀的忽視而延遲就診或輾轉(zhuǎn)多家醫(yī)院未確診，最終延誤了診斷時(shí)間。因此加強(qiáng)肺栓塞的大眾科普教育和對(duì)專業(yè)醫(yī)師的培訓(xùn)可能是必要的。

Ageno等[19]的研究顯示，肺栓塞患者從發(fā)病到就診的間隔時(shí)間與疾病嚴(yán)重程度明顯相關(guān)。Jimenez等[13]的研究也提示PaO2<60 mmHg是早期診斷的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這在本研究中也得到證實(shí)。肌鈣蛋白升高預(yù)示肺栓塞預(yù)后不良[1]，我們以往的研究顯示cTnI>0.11 ng/ml與14 d不良事件有明顯的相關(guān)關(guān)系[20]，而本研究也觀察到cTnI升高與早期診斷有關(guān)。這可能同當(dāng)病情嚴(yán)重時(shí)，患者更積極的就診，醫(yī)生也給予更多關(guān)注有關(guān)。還需注意，肺栓塞的溶栓延遲時(shí)間明顯長于急性心肌梗死[21]。不同于很多急性心梗患者在急診甚至是救護(hù)車上接受溶栓治療，本次入選的所有肺栓塞病例，均在ICU或普通病房內(nèi)接受溶栓。辦理繁復(fù)的住院手續(xù)、重復(fù)的病史采集和轉(zhuǎn)運(yùn)過程可能延長了從確診到治療的間隔時(shí)間。

此外，以往的研究顯示，非正常工作時(shí)間接診是影響急性心肌梗死患者再灌注時(shí)間的重要因素[21-22]。由于大面積和次大面積肺栓塞的突發(fā)性和嚴(yán)重性，本研究中2/3的患者在非正常工作時(shí)間到急診就診，且這些患者的診斷時(shí)間更短。更重要的是，大多數(shù)入選病例在非正常工作時(shí)間接受了溶栓治療。因此建立一支高素質(zhì)的醫(yī)療快速反應(yīng)團(tuán)隊(duì)是很重要的，其中應(yīng)包含急診CTPA、心臟超聲醫(yī)師和熟練掌握肺栓塞診療知識(shí)的專科一線、二線醫(yī)師。

大面積和次大面積肺栓塞患者的診斷和溶栓治療延遲時(shí)間過長。PaO2下降和cTnI升高與早期診斷相關(guān)。大多數(shù)患者在非正常工作時(shí)間接受了CTPA檢查和溶栓治療。對(duì)于肺栓塞診治綠色通道的建設(shè)和完善是必要的。

參 考 文 獻(xiàn)

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