海南島類鼻疽40例患者的臨床特征及隨訪分析

鐘有清 林 慧

類鼻疽是由類鼻疽伯克霍爾德菌(burkholderia pseudomallei)引起、全身各器官均可能累及的一種人畜共患疾病。類鼻疽病主要在東南亞、澳大利亞北部為主要流行區域，中國的內地、海南島、中國臺灣地區、中國香港地區報道也逐漸增多。類鼻疽病主要發生在農民及糖尿病患者，以菌血癥型多見，臨床表現多種多樣，缺乏特異性，極易誤診，有“似百樣病”之稱。目前我國已經有許多研究關注到該病的診治，但類鼻疽病死率及復發率都高，有必要綜合其臨床特點與出院后隨訪結果分析，現就海南島40例類鼻疽病例進行臨床資料分析及隨訪結果報道如下。

對象與方法

以海南省人民醫院2009年3月至2012年2月住院確診的40例類鼻疽病患者作為研究對象，所有患者均經過院內各種體液培養(血、痰、尿、胸水、心包積液、膿液及分泌物等)證實。收集、總結患者的臨床資料并通過電話對其進行出院后隨訪，隨訪時間為出院后8個月至3.5年不等。

院內細菌培養血培養基選用“上海奧普生物制藥有限公司”生產的奧淼雙相血培養瓶，細菌分離采用羊血平板和巧克力平板，細菌鑒定使用法國梅里埃VITEK-32全自動微生物分析儀，藥敏試驗按美國臨床實驗室標準化委員會(CLSI) 推薦的微量肉湯法進行，結果判定參照CLSI抗菌藥物敏感性試驗執行標準。

入院診斷準確定義為入院24 h內診斷考慮到類鼻疽的可能，并且使用的抗生素為碳青酶烯類(亞安培南、美羅培南)或者頭孢他啶。腎功能不全定義為類鼻疽發病前或者類鼻疽住院治療療程完成前所查血肌酐大于150 μmol/L[1]。

結 果

一、一般特征

40例患者中男性36例，女性4例，年齡15～73歲，中位年齡49歲。農民16例(占40%)；林業、漁業4例(占10%)；其他20例(占50%)。漢族33例，黎族6例，苗族1例。首次入院科室為感染科6例，內分泌科5例，呼吸內科5例，消化內科4例，神經內科2例，腎病內科1例，其他綜合內科病房11例，外科病房6例(燒傷3例、泌尿外科2例、胸外科1例)。合并糖尿病28例(占70%)，合并腎功能不全2例(占5%)。

患者居住地分布見圖1，主要來源于海南島沿海市縣，位于海南島西邊的東方市患者例數最多(9例)，而位于島嶼中心的縣市患者為極少數。40例患者中，4例為外院住院確診，36例是入院后確診，其中2例患者外院血培養結果陽性，分別為施氏假單胞菌及拉氏西地西菌，轉院后培養均為類鼻疽伯克霍爾德菌，故考慮外院鑒定有誤。36例入院后確診者，入院后確診時間(入院到第一次得到培養陽性結果的時間)為4～19 d(平均8.2 d)，住院時間為2～96 d(中位數為21 d)。

圖1 類鼻疽患者居住地分布及數量

二、培養結果

40例患者中，血培養陽性33例，占82.5%；痰培養陽性6例，中段尿培養陽性5例，膿液培養陽性4例，心包積液、胸水培養陽性各1例。其中4例為血、痰培養均陽性，4例為血、中段尿培養均陽性，1例為血、痰、膿液培養均陽性。而入院后確診的36例患者中，僅5例入院診斷準確，占13.9%。

三、臨床表現

患者入院前有發熱癥狀占34例，但所有患者住院病程中均可監測到體溫升高，住院檢測到最高溫度為39.1 ℃～40.5 ℃(平均39.8 ℃)。患者入院后發熱持續時間為1～30 d(平均10.0 d)。患者主要臨床表現為肺炎占40%(16/40)，泌尿系感染占17.5%(7/40)，皮膚軟組織感染占15%(6/40)，消化系統感染(主要為肝、脾膿腫形成)占12.5%(5/40)。12例患者出現腹部深部膿腫，其中脾膿腫11例，肝膿腫6例。

四、藥敏結果及治療

類鼻疽伯克霍爾德菌藥敏試驗主要藥物的結果為，亞胺培南西司他丁的敏感性100%(40/40)，頭孢他啶敏感性95%(38/40)，復方新諾明敏感性97.5%(39/40)。

所有患者均采用抗菌藥物治療。對糖尿病患者強化血糖控制，毒血癥癥狀嚴重者,短期應用激素治療，并給予降溫及支持治療。部分膿腫形成者，采用外科切開引流或手術切除局部病變器官。診斷明確后抗生素的應用以亞胺培南、美羅培南或者頭孢他啶為多，但亦有使用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉、左氧氟沙星等抗感染藥物，同樣取得了不錯的療效。

五、隨訪結果

根據患者病例資料及針對患者出院后電話隨訪，住院好轉出院后復發6例(占15%)，其中復發后死亡2例。4例患者瀕臨死亡或者經治療后未愈按家屬意愿接送回家后死亡(此4例均視為住院死亡)，故總共死亡6例，總病死率為15%。死亡原因為肺炎2例，皮下膿腫2例，泌尿系統感染及中樞神經系統感染各1例。本組患者失訪3例(占7.5%)。

討 論

早在1911年，類鼻疽作為一種新的疾病在緬甸仰光發現，但該病因為難以診斷，一直認為是少見病。直到1970年代，美國越戰士兵不僅在戰爭期間，甚至在戰后回到美國仍頻繁受到該病的襲擾而受到重視,被喻為“越南的定時炸彈”而日益受到重視。現如今在泰國，類鼻疽已經成為社區獲得性感染性疾病死亡的第三位病因，僅次于HIV感染及結核[2]。類鼻疽患者主要分布在熱帶及亞熱帶，澳大利亞北部及東南亞為主要流行區域，中國的內地、海南島、中國臺灣地區、中國香港地區也有報道。致病菌類鼻疽伯克霍爾德菌為革蘭陰性桿菌，我國分離率最高的地區是海南島環島周邊地帶。本研究觀察到的病例居住地主要為海南島沿海市縣，而位于島嶼中心的縣市患者為極少數，這與致病菌在海南島土壤的分布相吻合[3]。

與疫區污染土壤、泥巴、水密切接觸者容易感染類鼻疽，感染途徑目前認為主要是接觸及消化道和呼吸道傳播。男性、農民、糖尿病患者等為該病已知的危險因素，本文中男性患者36例(90%)，糖尿病患者28例(70%)，農民16例(40%)，提示在臨床工作中對于此類患者更應該警惕該病存在的可能。

類鼻疽病臨床表現多樣，可出現畏寒、發熱、頭痛、咳嗽、咳痰、胸痛、腹痛、尿頻、尿急、尿痛、骨關節疼痛等等非特異性表現，各系統均可能累及，極易誤診，有“似百樣病”之稱。類鼻疽的診斷金標準為各種臨床標本培養出類鼻疽伯克霍爾德菌，因為該菌不是人體定植菌[4]。本研究中類鼻疽病因各種臨床表現而收入院內科室，僅5例入院初步診斷準確，入院診斷率低。不少臨床醫生對該病認識不足，甚至各種體液標本培養出類鼻疽伯克霍爾德菌后對該病治療仍不充分。

類鼻疽可表現為菌血癥、類鼻疽肺炎、皮膚軟組織感染或膿腫、泌尿系統感染，甚至出現肝、脾、腎等深部臟器膿腫。類鼻疽各種臨床表現比例在不同地區也不盡相同。本組觀察到的病例中菌血癥類型為82.5%(33/40)，遠高于泰國(40%)及澳大利亞北部(55%)所公布的結果[1，5]。究其原因，或許與本地區類鼻疽培養標本來源較國外培養標本來源少有關，例如敏感性較高的咽拭子培養已經在泰國得到廣泛應用[5]。類鼻疽容易在腹部深部器官形成膿腫，本組病例中肝、脾膿腫較常見，占27.5%，與泰國情況相仿(33%)，遠高于澳大利亞(≤8%)[1，6]，而前列腺膿腫則在澳大利亞較常見，占男性病例20%[1]，而在泰國及我國罕見[6]。出現上述差異可能與地區差異導致的臨床表現不完全相同，及與認識和診療手段有關，例如在澳大利亞針對類鼻疽患者，盆腔CT已作為類鼻疽的常規檢查手段，有助于前列腺膿腫的檢出[1]。

近些年，類鼻疽病死率在14%～43%[1-2]，類鼻疽不僅病死率高，而且治療好轉后容易復發，復發率達5%～25%[7]。本組住院病死率為10%，但隨訪發現，仍有2例住院治療好轉，出院后復發死亡，故總病死率為15%。盡管如此，較國內之前報道的病死率36．8%有明顯下降[8]，與澳大利亞北部的病死率結果接近[1]。

類鼻疽患者入院后確診時間、發熱時間長，發熱體溫峰值高，給患者帶來很大的痛苦，對醫護人員也帶來職業壓力。平均住院時間長，病死率高，給患者及其家庭、社會來了很大的經濟及健康、財產損失。海南已經成為國際旅游島，越來越多的游客前往海南觀光度假，不可避免有游客感染類鼻疽，返回原居住地后發病，也給診治帶來難度[9-10]。所以有必要增強臨床醫師對該病的認知，對類鼻疽的臨床及基礎研究也亟待加強深入，以保障當地居民及差旅游客的健康安全。

參 考 文 獻

1 Currie BJ,Ward L,Cheng AC. The epidemiology and clinical spectrum of melioidosis: 540 cases from the 20 year Darwin prospective study[J]. PLoS neglected tropical diseases,2010,4(11): e900.

2 Limmathurotsakul D,Wongratanacheewin S,Teerawattanasook N,et al. Increasing incidence of human melioidosis in Northeast Thailand[J]. The American journal of tropical medicine and hygiene,2010,82(6): 1113-1117.

3 蔣忠軍,宋 陽,陸振豸,等. 我國類鼻疽研究的歷史與現狀[J]. 熱帶醫學雜志,2002,2 (2): 176-180.

4 Limmathurotsakul D,Jamsen K,Arayawichanont A,et al. Defining the true sensitivity of culture for the diagnosis of melioidosis using Bayesian latent class models[J]. PLoS One,2010,5(8): e12485.

5 Limmathurotsakul D,Chaowagul W,Chierakul W,et al. Risk factors for recurrent melioidosis in northeast Thailand[J]. Clinical infectious diseases,2006,43(8): 979-986.

6 Maude RR,Vatcharapreechasakul T,Ariyaprasert P,et al. Prospective observational study of the frequency and features of intra-abdominal abscesses in patients with melioidosis in northeast Thailand[J]. Transactions of The Royal Society of Tropical Medicine and Hygiene,2012,106(10): 629-631.

7 Limmathurotsakul D,Peacock SJ. Melioidosis: a clinical overview[J]. British medical bulletin,2011,99(1): 125-139.

8 全會標,傅世華,莫成錦,等. 2型糖尿病合并類鼻疽伯克霍爾德菌敗血癥19例臨床分析[J]. 中華內分泌代謝雜志,2008,24(1): 66-67.

9 金浩承,陳雪華,潘 玨,等. 疑難病例析評第76例發熱-干咳-右膝關節腫痛-雙側胸腔積液伴左側液氣胸-類鼻疽伯克霍爾德菌感染[J]. 中華醫學雜志,2005,85 (18): 1287-1289.

10 許 靜,鄭慧新,李春梅. 類鼻疽伯克霍爾德菌敗血癥患者多發性膿腫的傷口處治及護理[J/CD]. 中華肺部疾病雜志: 電子版,2013,6(4): 390-391.