行動研究法對80歲以上腦梗死患者神經功能和日常生活能力的影響

張 英，王天豐

(1.杭州華山連天美醫療美容醫院，浙江杭州 310016 2.杭州綠城心血管病醫院，浙江杭州 310016)

隨著我國人口老齡化趨勢的日益加劇，腦梗死由于高發病率、高致殘率、高致死率、高復發率等特點，越來越威脅著老年人的身體健康和生活質量。腦梗死患者約80%會遺留不同程度的運動、神經功能和日常生活能力障礙[1]。行動研究法[2]是研究人員分析實踐中存在的問題，以此為依據與研究對象共同規劃變革方案，同時動態監測變革的進展，適時修改方案，反思過程呈螺旋循環，將理論與實踐相結合，尋找成功的運作模式。80歲以上腦梗死患者由于心理、生理等因素影響，功能康復訓練效果差，為提高患者功能康復訓練效果，杭州綠城心血管病醫院神經內科以行動研究法為導向對患者進行功能康復訓練干預，取得良好的效果，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 入組標準：符合腦梗死診斷標準[3]，經頭顱CT或MRI確診；首次發病；年齡≥80歲；發病至入院時間≤48 h、歐洲卒中評分(the european stroke scale，ESS)[4]意識分>6分、總分<80分；患者及家屬自愿參與本研究，并且簽署知情同意書；排除有嚴重心、肝、腎、呼吸系統功能不全，腦腫瘤等其他腦部器質性病變，腦出血、蛛網膜下腔出血，嚴重精神性疾病、癡呆，患者及其家屬拒絕參與者。2010年1月至2013年6月符合入組標準患者42例，按照隨機數字表將患者分為對照組21例、觀察組21例。對照組男14例、女7例；年齡80～93歲，平均(84.5±5.5)歲；發病至入院時間3.0～46.0 h，平均(19.2±11.5)h；梗死部位：基底節區12例，額葉3例，頂葉2例，顳葉2例，枕葉2例。觀察組男15例、女6例；年齡81～95歲，平均(85.0±6.0)歲；發病至入院時間3.5～44.7 h，平均(20.0±10.8)h；梗死部位：基底節區14例，額葉1例，頂葉3例，顳葉1例，枕葉2例。兩組患者在性別、年齡、病程、病種比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 干預方法

1.2.1 對照組 遵醫囑給予神經營養支持治療；執行神經內科常規護理、健康教育和功能康復訓練指導。

1.2.2 觀察組 神經營養支持方案、護理及健康教育方法同對照組，應用行動研究法的發現問題→制定計劃→行動→觀察→反思及進行再計劃的循環模式進行干預，干預時間為期6個月。

1.2.2.1 發現問題 分析老年腦梗死患者功能康復訓練效果差的原因，將“如何提高患者康復訓練效果”確定為研究問題。通過查閱國內外文獻，與患者進行訪談，分析、歸納影響患者功能康復訓練的相關因素是：患者對功能康復訓練認知不足，老年人機能衰退、鍛煉耐力和毅力不足，記憶力和理解能力減退、容易遺忘功能康復訓練的步驟和方法，患者焦慮、恐懼、緊張等負性心理情緒。

1.2.2.2 首次計劃及措施 制定功能康復訓練計劃與實施方案，包括早期的良肢位擺放、床上被動運動、主動運動、關節活動訓練、步行訓練、吞咽訓練、日常生活能力訓練、語言訓練、心理干預等，根據患者具體情況，設計表格式的康復運動日處方和日志。

1.2.2.3 行動 制作圖文并茂的腦梗死相關知識、功能康復訓練方法宣教手冊，發放給患者及其家屬進行閱讀，每日責任護士通過一對一講解、示范指導患者按康復運動處方進行功能訓練，記日記；每周進行團體授課，通過多媒體、情景模擬訓練等方式進行1～2次理論知識教育和訓練方法指導；每月召開1次病友座談會，提供患者間的經驗交流，獲取替代性經驗等。

1.2.2.4 觀察 觀察患者功能康復訓練計劃的執行情況。責任護士每個工作日對患者進行5～10 min訪談，評估當日運動處方執行情況，了解訓練時出現的問題并予解決，查看鍛煉日志，若有好的進展及時表揚，針對未完成情況分析原因。

1.2.2.5 反思及修正計劃 每周對患者功能康復訓練情況進行分析，反思患者在參與本研究中功能康復訓練的情況及未達預期效果的處理，幫助患者修訂運動處方和日志。每1個月召開團隊交流會1次，護理人員和患者共同參與，發現問題及時修正計劃，根據具體原因，調整、修改再制定新計劃進行下一輪循環中。

1.3 評價標準與方法

1.3.1 評價標準

1.3.1.1 神經功能缺損 ESS量表包含意識水平、理解力、語言、視野、凝視、面部運動、維持上肢(患側)外展、抬臂90°、下肢維持姿勢、下肢屈曲、足背屈、伸腕、手指肌力、步態14條目，標準分0～100分，其中≤40分為重度神經功能缺損，41～60分為中度神經功能缺損，61～70為輕度神經功能缺損，分數越高表示神經功能缺損程度越低，恢復越好[4]。

1.3.1.2 日常生活活動(activities of daily living，ADL) 采用改良Barthel指數評定量表(MBI)[5]評價患者ADL能力，內容包含修飾(洗臉、梳頭、刷牙、刮臉)、洗澡、進食、如廁(包括拭凈、穿褲、沖水)、穿衣(包括系鞋帶)、大便控制、小便控制、上下樓梯、床椅轉移(從床上轉移到椅子上就座)、平地行走10個活動項目，滿分100分，分數越高代表患者獨立能力程度越高。>60分為良，有輕度功能障礙，患者能獨立完成部分日常活動，需要部分幫助；41～60分為中，有中度功能障礙，患者需要極大的幫助方能完成日常活動；≤40分為差，有重度功能障礙，患者大部分日常生活不能完成或需他人服侍。

1.3.2 評價方法 由責任護士在患者入組時和干預6個月時分別進行ESS和MBI測評。

2 結 果

兩組患者干預前后神經功能缺損和ADL評分比較 見表1。

表1 觀察組和對照組患者神經功能缺損和ADL評分比較(分)

3 討 論

3.1 行動研究法的內涵 行動研究法是在傳統定性、定量研究方法基礎上建立的承繼兩者優勢的一種研究方法，該方法以問題為導向，以解決實踐中發現的問題為核心內容，通過研究人員和實踐者共同分析實施中存在的問題，設定可實現的目標，再經文獻查證、收集資料等過程后，將問題分解為可逐個解決的小問題，共同制定解決問題的實施方案并進行實施，同時動態監測實施進展，適時修改方案，反思過程螺旋循環，將理論與實踐相結合，尋找到成功的運作模式，其基本要素是計劃、行動、觀察、反思，并形成螺旋式循環圖[6]。在行動研究過程中，強調實踐者的行動日志，要求他們記錄每一天發生的事情及對這些問題的反思，記錄自己的想法，為修正計劃提供材料[7]。

3.2 老年腦梗死患者應用行動研究法行功能鍛煉的優勢 研究認為腦梗死后早期康復訓練可最大限度地促進腦功能的恢復，功能再訓練，可使感受器接受的傳入性沖動促進大腦皮層功能的可塑性發展，使喪失的功能重新恢復[8]。本研究將行動研究法應用于80歲以上腦梗死患者的功能康復訓練中，通過分析尋找在老年腦梗死患者功能康復訓練中存在的問題，與患者共同研究解決問題的方法，使患者參與到整個康復訓練過程中，采用行動前評估、行動中督促，及時了解和幫助患者解決康復訓練過程中遇到的困難，調動了患者功能康復訓練的積極性和主動性，促進了患者康復訓練依從性的提高，觀察組和對照組干預前ESS和MBI評分差異無統計學意義(P>0.05)，干預6個月后兩組患者ESS和MBI評分均提高，觀察組更優，差異有統計學意義(P<0.01)。說明應用行動研究的“問題-計劃-行動-反思”四步行動循環模式，對80歲以上腦梗死患者功能康復訓練進行干預，提高了患者鍛煉的依從性，促進其肢體功能、日常生活能力及生活質量的提升。本研究由于處于初步研究階段，樣本量較少，隨訪時間較短，今后將進一步增加樣本量和隨訪時間，以取得更確切的研究結果。

參考文獻：

[1] 楊微,李歡利.早期康復護理對老年腦梗死患者的效果[J].解放軍護理雜志,2011,28(4B):26-28.

[2] 趙志紅,王紅艷,孟麗,等.吞咽評估及吞咽儀康復干預護理流程表設定的行動學研究[J].中國護理管理,2013,13(1):22-25.

[3] 中華醫學會.各類腦血管疾病診斷要點[J].中華神經科雜志,1996,29(6):79.

[4] 全國第四屆腦血管病學術會議.腦卒中患者臨床神經功能缺損程度評分標準[J].中華神經科雜志,1996,29(6):381-383.

[5] 王曙紅.臨床護理評價量表及應用[M].長沙:湖南科學技術出版社,2011:136-140.

[6] 白姣姣,孫皎,沈宇峰,等.行動研究法在糖尿病患者足部健康行為干預中的應用[J].護理學雜志,2009,24(7):11-13.

[7] 張琦,夏海鷗,行動研究在護理研究領域的應用探討[J].護理研究,2013,27(1A):6-7.

[8] 張玲如,王立.中風現代治療[M].南京:江蘇科學技術出版社,2000:235-239.