營養風險篩查在胸部腫瘤放療患者營養干預中的應用

應逸雯,童群秋,王文靜

(永康市第一人民醫院，浙江永康 321300)

營養風險[1]指現存的或潛在的營養和代謝狀況所導致的疾病(或手術)后出現不利的臨床結局的風險。營養風險可以用來客觀和科學的評估腫瘤治療過程中患者的營養狀況，對于及早發現營養風險存在的患者，及時給予營養治療，對改善臨床病情有重要意義。營養風險篩查(nutrition risk screening, NRS2002)是由歐洲腸外腸內營養協會于2002年推薦使用的住院患者營養風險的篩查方法，也是營養風險評估的首選工具，并在應用中取得了良好效果[2]。放射性食管炎是胸部腫瘤患者接受放療過程中常見的并發癥，臨床主要表現為吞咽不適、胸骨后燒灼感、進食疼痛，進刺激性食物疼痛明顯加重，輕者攝入不足，重者導致嚴重營養不良，甚至中斷治療。為動態評估胸部腫瘤放療患者的營養狀態并通過實施個體化的護理干預措施，探究營養狀態篩查的臨床應用及輔助治療的意義。2010年3月至2012年3月，本院腫瘤科對34例胸部腫瘤放療患者進行營養狀態評估并給予營養干預，現將結果報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 本組34例，其中男28例、女6例；年齡28～72歲，平均(54±11)歲；肺癌24例，食管癌5例，縱膈腫瘤3例，其他腫瘤2例；經組織學或病理學診斷，Ⅱ期4例、Ⅲ期28例、Ⅳ期2例，治療前卡氏評分(KPS)均≥80分；行手術治療后輔助放療5例，單純放療29例，其中8例在放療期間行同步化療；輕度進食梗阻2例，無明顯進食障礙32例；所有患者均知情同意參與本研究，均能正確配合完成營養評估。

1.2 方法

1.2.1 NRS2002評估方法 NRS2002包括營養狀況受損評分、疾病的嚴重程度評分和年齡評分3方面。營養狀況受損評分(0～3分)包括：正常營養狀態(0分)，3個月內體質量下降>5%或者近1周飲食攝入量較正常量減少25%～50%(1分)，2個月內體質量下降>5%或近1周飲食攝入量較正常量減少50%～75%(2分)，體質指數 <18.5或1個月內體質量下降>5%(3個月內>15%)或近1周飲食攝入量較正常量減少75%～100%(3分)。疾病的嚴重程度評分(0～3分)包括：患者營養需要量輕度增加(1分)，病種包括慢性疾病急性發作、椎基底動脈供血不足、風濕性心臟病或高血壓性心臟病、癥狀性癲癇、慢性阻塞性肺病、一般惡性腫瘤、慢性支氣管炎急性發作、系統性紅斑狼瘡性腎炎、氮質血癥、糖尿病、肝硬化、一般胰腺炎等；患者營養需要量中度增加(2分)，病種包括有腹部大手術(預計患者入院后7 d內進行)、重癥胰腺炎、腦血管意外(包括腦梗死和腦出血)、肺炎或哮喘評定為重度級別時等；營養需要量重度增加(3分)，病種包括顱腦損傷、急性生理學及慢性健康狀況評分>10分的重癥監護室患者[3]等。年齡評分，在以上評分基礎上,若患者年齡>70歲，營養風險加1分；<70歲患者年齡評分為0分。NRS2002總評分=營養狀況評分+疾病嚴重程度評分+年齡評分，總分為0～7分，若總評分≥3分則表明患者具有營養風險，需臨床制訂營養治療計劃，若總評分<3分者，則認為暫時無營養風險，定期重新評分[4]。分別于放療前及放療2周、4周、6周、8周和放療結束時應用NRS2002評定患者的營養狀況，并依據評分結果予相應的營養干預措施。

1.2.2 營養支持 營養支持方式包括腸外營養(parenteral nutrition, PN)和腸內營養(enteral nutrition, EN)。PN支持定義為經靜脈輸注脂肪乳劑、氨基酸和葡萄糖，其中包括單瓶輸注氨基酸或脂肪乳劑，也包括醫院配制的營養三升袋或全靜脈營養混合液。EN支持包括經管飼和口服營養補充劑。以進行營養支持3 d以上為實行了營養支持治療。營養支持患者PN和EN的應用比例為6∶1。

1.3 評價方法 觀察有營養風險患者于放療結束后放射性食管炎的發生情況，根據放射性食管炎分級標準[5]：0級為無食管炎癥狀；1級為輕度吞咽困難,但可進普食；2級為吞咽困難,主要進軟食、半流或流食；3級為吞咽困難,需鼻飼補充營養劑,靜脈補液或靜脈高營養；4級為完全阻塞(不能咽下唾液),潰瘍伴微創傷或擦傷。觀察有營養風險患者住院時間。

1.4 統計學方法 采用 SPSS 11.5 統計軟件進行數據分析。計量資料結果采用成組設計的t檢驗，計數資料采用x2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 34例患者不同治療階段營養狀況NRS2002評分 見表1。

表1 34例患者不同治療階段NRS2002評分(例，%)

2.2 營養支持對有營養風險患者臨床結局的影響 除去治療結束時NRS2002評分<3分的3例患者，31例患者有營養風險，需營養支持，由于個人意愿等因素，18例應用了營養支持，住院時間為(16.8±4.9)d，13例未采用營養支持，住院時間為(32.3±7.4)d，兩組數據比較t=7.03，P<0.05。營養支持對有營養風險患者發生放射性食管炎的影響見表2。

表2 營養支持對有營養風險患者發生放射性

3 討 論

3.1 NRS2002營養風險評估臨床應用的優勢 腫瘤患者體質虛弱，隨著放療療程的進行，患者營養狀況逐步惡化，營養風險的確定是實施營養支持治療的前提。目前營養風險的評定方法多種多樣，如主觀全面評定、微型營養評定等，但多數是有特定的適用人群或過于繁雜，不具備良好的可操作性，我國尚缺乏系統的、較大規模的、統一標準的住院患者營養不良調查結果。中華醫學會腸外與腸內營養分會推薦的住院營養風險評分法即NRS2002，有循證醫學基礎，具有簡捷、易行、無創、費用低、可重復性等優點，其應用可以降低忽略營養支持的風險及降低營養支持過度現象的發生。本院應用NRS2002進行胸部放療患者放療過程動態的營養風險評估，營養風險一目了然，利于護士對照NRS2002評分≥3分的標準對患者進行及時的營養干預。由表1數據可知，胸部腫瘤放療患者營養狀況的缺失貫穿于患者治療的整個過程，患者營養狀況逐步惡化，營養風險評分逐步升高，有營養風險患者所占比例也逐漸增加，34例患者中，放療前2例(5.9%)NRS2002評分≥3分，而在放療結束時，僅3例NRS2002評分<3分，23例 NRS2002評分位于3～4分、8例NRS2002評分≥5分，即91.2%患者評分≥3分，存在嚴重的營養風險，需臨床營養干預治療。

3.2 依據NRS2002營養風險評估予營養支持改善患者臨床結局 放射性食管炎是胸部腫瘤患者接受放射治療時常見的并發癥之一，是一種非感染性炎癥，其發生率及嚴重程度隨著放射劑量的加大而不斷加重，逐漸出現吞咽困難，甚至吞咽時疼痛及胸骨后疼痛[6]。NRS2002貫穿放療全過程，及時發現營養風險，及時予相應的營養干預，患者營養攝取充足，自身抵抗力相對增強，更好地耐受放療，減少放射性食管炎的發生。本文資料顯示，18例有營養風險患者及時予相應的營養支持后，15例無食管炎癥狀，2例為1級癥狀，無3級癥狀患者；13例未采用營養支持的營養風險患者中，食管炎癥狀1級3例、2級3例、3級2例；31例患者均未發生4級完全阻塞(不能咽下唾液)型放射性食管炎，營養支持組與無營養支持組比較，差異存統計學意義(P<0.05)。

參考文獻：

[1] Kondrup J,Allison SP,Elia M,et al.ESPEN guideliness for nutritional risk screening 2002[J].Clin Nutr,2003,22(4):415-421.

[2] 中華人民共和國衛生部疾病控制司.中國成人超重和肥胖癥預防控制指南[M].北京:人民衛生出版社,2006:2-3.

[3] 陳博,伍曉汀.住院患者營養風險篩查[J].華西醫學,2011,26(2):305-308.

[4] Jiang Z,Chen W,Zhan W,et al.Parenteral and enteral nutritionapplication in West,Middle and East of China:a multi-centre investigation for 15098 patients in 13 metropolitans using NRS tool[J].Clin Nutr,2007,26(2):133-134.

[5] 郭秀娟,沈莉,宮彥軍.放射性食管炎及其治療[J].臨床薈萃,2007,22(18):1358-1360.

[6] Misra UK,Kalita J,Mishra VN,et al.Effect of neck flexion on F wave,somatosensory evoked poteneials,and magneticresonance imaging in Hirayama diaease [J].J neurol Neurosurg Psychiatry,2006,77(5):695-698.