綜合性醫(yī)院護士動機性會談技術(shù)短程培訓(xùn)策略研究

顧利慧，駱 宏 ，孫慶玲

(1.杭州市第三人民醫(yī)院，浙江杭州 310009；2.杭州市五云山療養(yǎng)院，浙江杭州 310008)

動機性會談(motivational interviewing，MI)是一種以來訪者為中心，通過鼓勵來訪者探索并解決內(nèi)心矛盾而誘發(fā)其行為改變的指導(dǎo)性行為改變方法[1]。MI技術(shù)已在各種健康行為干預(yù)中廣泛應(yīng)用，被證實具有良好的實際應(yīng)用效果[2-6]，已經(jīng)成為醫(yī)療保健領(lǐng)域一項重要而有效的行為干預(yù)技術(shù)。MI在國外應(yīng)用較為成熟和廣泛，并已培訓(xùn)了大量掌握MI技術(shù)的專業(yè)人員，但是國內(nèi)對MI的培訓(xùn)還處于起步階段。制定一套規(guī)范化的MI技能培訓(xùn)方案，幫助護理人員掌握MI技術(shù)是當(dāng)前推廣該技術(shù)所面臨的一個重要問題。為此，筆者根據(jù)綜合性醫(yī)院臨床護理實踐的特點，制定了MI技術(shù)短程培訓(xùn)方案并予以實施，取得較好效果，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 在知情同意的情況下，在杭州市第三人民醫(yī)院內(nèi)招募未接受過相關(guān)培訓(xùn)的護士24人作為研究對象，均為女性，年齡26～42歲，平均年齡(30.24±2.15)歲；學(xué)歷：本科17人，大專7人；職稱：護師16人，主管護師7人，副主任護師1人；工作年限5～25年。

1.2 培訓(xùn)方法

1.2.1 培訓(xùn)目標(biāo) 受訓(xùn)護士能理解MI技術(shù)的基本理論，熟悉MI基本內(nèi)涵；掌握MI的實施步驟；掌握MI的基本技術(shù)和策略，并能結(jié)合案例運用。

1.2.2 培訓(xùn)方案的制定及實施 由具有臨床心理學(xué)研究背景的專家在參照國內(nèi)外相關(guān)培訓(xùn)教材及培訓(xùn)范式[7-8]基礎(chǔ)上，根據(jù)培訓(xùn)目標(biāo)設(shè)計5次的培訓(xùn)課程方案。由長期從事MI領(lǐng)域應(yīng)用研究、并具有培訓(xùn)經(jīng)驗的心理咨詢師擔(dān)任培訓(xùn)工作。培訓(xùn)采用理論授課、小組練習(xí)、演示點評三段式培訓(xùn)方法，每周1次，每次120 min，連續(xù)5周。

1.2.2.1 第1次培訓(xùn) MI基本內(nèi)涵與實踐策略介紹。由培訓(xùn)師結(jié)合案例及生活體驗介紹MI基本內(nèi)涵和實踐策略等理論知識。組織30～40 min MI案例示范，請受訓(xùn)護士觀察與日常會談方式的差異；受訓(xùn)護士自由組合成組，一般4人1組，每組成員固定，以小組為單位在組內(nèi)分享觀察心得，之后每組報告觀察心得與疑問；培訓(xùn)師結(jié)合每組的觀察心得與疑問，再解說MI內(nèi)涵與實踐策略，強調(diào)實踐過程中對反饋式傾聽的要求與方法。

1.2.2.2 第2次培訓(xùn) “例外架構(gòu)”和“目標(biāo)架構(gòu)”介紹與練習(xí)。 首先由培訓(xùn)師講解“例外架構(gòu)”與“目標(biāo)架構(gòu)”的基本概念、意義與方法，再組織受訓(xùn)護士組內(nèi)訓(xùn)練與分組匯報活動，同時培訓(xùn)師適時切入予以指導(dǎo)，幫助受訓(xùn)護士理解和掌握相關(guān)理論知識和技巧。“例外架構(gòu)”分正向自我介紹、相互贊美、重新架構(gòu)、地毯式案例訓(xùn)練4個環(huán)節(jié)，通過正向自我介紹和互相贊美活動，讓受訓(xùn)護士理解正向語言的暗示作用，體驗贊美和預(yù)設(shè)建設(shè)性問句的功能；重新架構(gòu)教學(xué)通過小組活動，幫助受訓(xùn)護士掌握重新架構(gòu)的意義與運用的效果。“目標(biāo)架構(gòu)”部分通過刻度化的問句訓(xùn)練，如受訓(xùn)護士間自由互問：以1～10分來說，10分是很成功，那是什么樣子，自己目前已經(jīng)做到幾分，如果可以再進步一分，是因為做了什么？你曾經(jīng)做了什么讓你有成功的感覺？互動活動中，培訓(xùn)師講解刻度化問句、探查例外和目標(biāo)設(shè)定的相關(guān)概念及方法，以幫助受訓(xùn)護士掌握刻度化問句、探查例外和如何將目標(biāo)細(xì)化的方法。課后布置家庭作業(yè)讓受訓(xùn)護士去發(fā)現(xiàn)一個美好的變化，下次課程分享。

1.2.2.3 第3次培訓(xùn) “再次溝通與改變”介紹與訓(xùn)練。本次培訓(xùn)設(shè)計2次小組活動(讓受訓(xùn)護士間分享對方不同及自己今天與昨天什么不一樣，發(fā)現(xiàn)美好變化)，培訓(xùn)師結(jié)合活動介紹“再次溝通”的重點，強調(diào)“改變”的重要性與強化“改變”的方法，同時補充尚未介紹的MI理論，示范組織MI系統(tǒng)問句練習(xí)。訓(xùn)練：用培訓(xùn)師設(shè)計的MI系列問句，讓小組成員輪流練習(xí)相互訪問，并加上贊美與正向語言的回應(yīng)，幫助受訓(xùn)護士掌握例外、預(yù)設(shè)、刻度化等問句的綜合運用。訓(xùn)練中注重采用案例分享、角色扮演、頭腦風(fēng)暴等形式，熟悉MI所體現(xiàn)出的擴展性、開放式的思維方式，逐步理解MI在溝通中的應(yīng)用原則和思維轉(zhuǎn)變的可能性。

1.2.2.4 第4次培訓(xùn) MI咨詢流程介紹與車輪戰(zhàn)練習(xí)。培訓(xùn)師先行理論講授MI咨詢架構(gòu)與流程，再根據(jù)MI流程圖，請受訓(xùn)護士輪流對話練習(xí)。車輪戰(zhàn)練習(xí)請某一受訓(xùn)護士模擬個案，小組依序輪流以咨詢員的角色回應(yīng)，每組在回應(yīng)前，先就當(dāng)前情景討論確定溝通重點與目的后再回應(yīng)。培訓(xùn)師則適時的肯定，或切入回應(yīng)，并引導(dǎo)受訓(xùn)護士練習(xí)以MI的方式介入，每組平均輪到2～3次。本次課程著重幫助受訓(xùn)護士系統(tǒng)理解MI咨詢理念，掌握MI咨詢流程與技巧。

1.2.2.5 第5次培訓(xùn) 獨立綜合練習(xí)與結(jié)束課程。培訓(xùn)師先對MI的內(nèi)涵和實踐策略簡要回顧，再組織受訓(xùn)護士根據(jù)案例按MI流程行綜合練習(xí)，同時培訓(xùn)師以觀察者身份對各組進行觀察、鼓勵和指導(dǎo)。訓(xùn)練方式分小組內(nèi)接龍式訓(xùn)練和組內(nèi)固定角色訓(xùn)練，通過角色扮演及心得交流以進一步強化MI咨詢流程與對技巧的運用。結(jié)束課程前幫助受訓(xùn)護士明確今后在院內(nèi)繼續(xù)聯(lián)絡(luò)、持續(xù)練習(xí)與相互支持的目標(biāo)，并將目標(biāo)具體細(xì)化。

1.3 評價方法

1.3.1 情景問卷評估 參照Miller的情景測驗方法[9]，編制2套情景問卷，訓(xùn)練前使用1套，另1套用于訓(xùn)練后。每套問卷包括了2個護士在日常工作中經(jīng)常遇到的情景，1個為護患關(guān)系情景，1個為護士內(nèi)部關(guān)系情景。在知情同意的情況下，請受訓(xùn)護士根據(jù)每個情景的實際情況，獨立地描述對該問題的溝通回應(yīng)，并簡略地寫下對這些問題的日常處理方法，測試現(xiàn)場完成后收回問卷并進行評價分析。參考Miller等編制[7]的MISC談話編碼手冊列出的人們在溝通行為中常見的15種表現(xiàn)，根據(jù)MI的理念，選取建議、肯定、開放式提問、激勵和建構(gòu)等5個維度對每位受訓(xùn)護士的回應(yīng)進行編碼，受訓(xùn)護士的回應(yīng)中出現(xiàn)上述維度，計1次。最后比較受訓(xùn)護士培訓(xùn)前后在5個維度上行為計數(shù)的差異。

1.3.2 培訓(xùn)滿意度和意見調(diào)查 自行設(shè)計調(diào)查表，分為閉合性問題和開放性問題兩部分。閉合性問題包含培訓(xùn)模式、課程安排、教學(xué)方法、培訓(xùn)內(nèi)容與個人需求和預(yù)期等方面的滿意度，所有條目采用Likert 5級計分方法，分為滿意、較滿意、一般、有點不滿意和不滿意5個等級。開放性調(diào)查問題2個：參加此項目培訓(xùn)，您有哪些收獲；您對本培訓(xùn)項目的建議和意見。調(diào)查采用不記名的原則，于第5次培訓(xùn)課程結(jié)束后發(fā)放，當(dāng)場收回。共發(fā)放問卷24份，回收問卷24份，有效回收率100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 13.0進行分析，對客觀編碼的數(shù)據(jù)采用卡方交叉表進行檢驗。對培訓(xùn)滿意度的計數(shù)資料采用頻數(shù)和百分?jǐn)?shù)描述，對開放性問題資料歸類整理后，做文字描述。

2 結(jié) 果

2.1 情景問卷測評結(jié)果 整體MI行為計數(shù)培訓(xùn)前50次、培訓(xùn)后108次，經(jīng)卡方交叉表檢驗，x2=91.746，P=0.000，培訓(xùn)前后受訓(xùn)護士的回應(yīng)在5個客觀編碼維度的行為計數(shù)比較見表1。

表1 培訓(xùn)前后受訓(xùn)護士的回應(yīng)在5個客觀編碼維度的行為計數(shù)比較 次

2.2 受訓(xùn)護士對培訓(xùn)滿意度調(diào)查 見表2。

表2 24名受訓(xùn)護士對培訓(xùn)滿意度調(diào)查 人(%)

2.3 受訓(xùn)護士主觀收獲 受訓(xùn)護士普遍反饋培訓(xùn)不僅掌握了一項新的干預(yù)技術(shù)，有助于更好的開展護理工作。同時，MI作為一項心理學(xué)技術(shù)能讓自己以積極的態(tài)度面對工作和生活；有利于與患者及其家屬建立和諧的護患關(guān)系，更好地溝通；以欣賞的眼光面對同事，有助于融洽同事關(guān)系，在工作中更好的協(xié)作；增強個人賦能感，更易體會到工作生活中的成就感與幸福感。

2.4 受訓(xùn)護士對培訓(xùn)的建議與意見 主要集中在兩個方面：培訓(xùn)后結(jié)合案例還不能全面運用MI方式進行溝通，希望提高課程中訓(xùn)練時間的比例；為方便護士課后參考練習(xí)與提高，建議按病種制定標(biāo)準(zhǔn)化的MI干預(yù)方案。

3 討 論

3.1 短程培訓(xùn)方案設(shè)計符合科學(xué)理論依據(jù)并能有效幫助護士掌握MI技術(shù) 著名成人教育學(xué)家大衛(wèi)·庫伯提出了“經(jīng)驗學(xué)習(xí)圈”理論，認(rèn)為學(xué)習(xí)過程是由4個階段構(gòu)成的環(huán)形結(jié)構(gòu)，包括具體經(jīng)驗、反思觀察、抽象概念和積極實踐。具體經(jīng)驗是讓學(xué)員完全投入到一種新的體驗中；反思觀察是讓學(xué)員對體驗加以反思；抽象概念是讓學(xué)員理解觀察的內(nèi)容并吸收，使之成為符合邏輯的概念；積極實踐是讓學(xué)員驗證這些概念并運用到制定策略和解決問題中去。本培訓(xùn)方案符合“經(jīng)驗學(xué)習(xí)圈”理論，課程中理論知識講授屬于知識的“體驗階段”；受訓(xùn)護士對培訓(xùn)師示范進行觀察討論，對講解知識加以思考和討論等屬于“反思觀察”；受訓(xùn)護士在小組討論中交流匯報是將理論知識與以往經(jīng)驗結(jié)合并抽象為一種理論概念的過程，即為“抽象概念”階段；培訓(xùn)課程注重對MI技術(shù)的訓(xùn)練，各項訓(xùn)練活動與結(jié)合案例的模擬則屬于“積極實踐”階段。由此，四個環(huán)節(jié)的安排能夠形成“經(jīng)驗學(xué)習(xí)圈”理論中的四個階段的閉合回路，符合成人學(xué)習(xí)的一般規(guī)律，能有效保證培訓(xùn)效果。多樣化的教學(xué)方式可提高培訓(xùn)效果[10]，本培訓(xùn)采用理論講授、角色扮演、案例模擬和小組討論等多種形式組合的教學(xué)方法，通過換位思考、體驗、討論、交流和實踐訓(xùn)練，有助于強化受訓(xùn)護士對知識技能的理解和掌握。表1顯示，培訓(xùn)后的護士在溝通情景中采用的建議、肯定、開放式提問、激勵和建構(gòu)等MI行為計數(shù)高于培訓(xùn)前，培訓(xùn)前后比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。說明本研究采用的5次短程培訓(xùn)能有效幫助護士掌握MI技能。同時，培訓(xùn)滿意度調(diào)查顯示，護士對本培訓(xùn)項目滿意度的綜合評價達(dá)95.8%。說明此培訓(xùn)方案受護士歡迎與好評。

3.2 MI短程培訓(xùn)能提升護士的賦能感并優(yōu)化護患關(guān)系和同事關(guān)系 賦能作為一種過程，是識別、促進、提高人們利用資源解決自身問題的能力，以達(dá)到滿足自我需求，實現(xiàn)自我控制的過程[11]。MI重視正向積極例外，以帶出思考和行動的各種選擇性與可能性，其本身就是一個賦能導(dǎo)向的技術(shù)。培訓(xùn)師在進行案例分享時，都會以生活中的點滴為例，影響受訓(xùn)護士以正向的眼光重新檢視自己對家庭、工作、生活的看法，而能更欣賞自己目前已經(jīng)擁有的，增加了受訓(xùn)護士對自己生活和工作的“賦能感”，更能體會到工作生活中的成就感與幸福感。受訓(xùn)護士多數(shù)表示在案例示范或訓(xùn)練者間的互動中，觸動了其對生命的思考，能以積極的心態(tài)面對生活與工作中的困境，有助于與患者及家屬更好的溝通，建立和諧的護患關(guān)系；以欣賞的眼光面對同事，有助于融洽同事關(guān)系，在工作中更好的協(xié)作。

3.3 培訓(xùn)需改進的事項 MI作為一項心理學(xué)范疇的行為干預(yù)技術(shù)，從業(yè)人員需要具備相關(guān)的心理學(xué)理論和技能基礎(chǔ)，而護理人員相對缺乏系統(tǒng)培訓(xùn)。在培訓(xùn)滿意度調(diào)查中發(fā)現(xiàn)受訓(xùn)護士認(rèn)為MI基本技能中的單一問句容易掌握，但在模擬案例訓(xùn)練中還不能全面運用MI方式進行溝通，希望課程中增加練習(xí)時間。同時，希望有按病種制定的標(biāo)準(zhǔn)化MI干預(yù)方案，以便課后參考練習(xí)與提高。結(jié)合上述問題已對培訓(xùn)方案進行改進，有待在下次培訓(xùn)中驗證。

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