產(chǎn)科彌漫性血管內(nèi)凝血28例臨床分析

侯桂玉??郭躍文

[摘要]目的 探討產(chǎn)科彌漫性血管內(nèi)凝血的發(fā)生原因、治療方案及其預后的影響因素。 方法 選擇2006年1月～2014年1月在我院婦產(chǎn)科收治的28例發(fā)生彌漫性血管內(nèi)凝血的孕婦作為本次臨床觀察的研究對象，回顧性分析孕婦發(fā)生彌漫性血管內(nèi)凝血的原因及其臨床表現(xiàn)，探討彌漫性血管內(nèi)凝血的臨床治療效果。 結(jié)果 28例孕婦均搶救成功，無產(chǎn)婦死亡病例；子宮全切除的患者有3例，次全子宮切除患者1例，子宮動脈灌注栓塞術(shù)患者6例。胎兒情況，新生兒存活27例，宮內(nèi)死亡1例，死胎4例，新生兒死亡率為15.62%。患者在彌漫性血管內(nèi)凝血治療前后，凝血功能有明顯區(qū)別。在治療后，患者的凝血功能有著明顯改善。 結(jié)論 彌漫性血管內(nèi)凝血的治療主要是及時并且有效地將引起彌漫性血管內(nèi)凝血的病因去除，同時進行有效的止血、補充血容量等相關(guān)的對癥治療。子宮動脈灌注栓塞術(shù)及再次開腹探查時加行B-Lynch子宮縫扎術(shù)，對保留子宮起了非常重要的作用。

[關(guān)鍵詞]產(chǎn)科；彌漫性血管內(nèi)凝血；預后

[中圖分類號] R714.4 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2014）14-229-03

彌漫性血管內(nèi)凝血是一種影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)最為常見的疾病之一[1]，是一種臨床常見的嚴重凝血疾病，又稱為消耗性凝血病、去纖維蛋白綜合征。由于彌漫性血管內(nèi)凝血對人體的多個臟器都有損害，而孕婦患有彌漫性血管內(nèi)凝血的人數(shù)也逐年增加，所以治療彌漫性血管內(nèi)凝血顯得格外重要。近年來我院婦產(chǎn)科在治療彌漫性血管內(nèi)凝血方面，做了相關(guān)的臨床研究，取得了令人滿意的效果。本研究就我院醫(yī)生在治療彌漫性血管內(nèi)凝血方面所得的心得體會做出相關(guān)的探討，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2006年1月～2014年1月在我院婦產(chǎn)科收治的28例發(fā)生彌漫性血管內(nèi)凝血的孕產(chǎn)婦作為本次臨床觀察的研究對象。入選患者均符合2000年中華醫(yī)學會提出的彌漫性血管內(nèi)凝血診斷標準[2]，實驗室檢查數(shù)據(jù)參照中華血液學會第七屆全國血栓與止血回憶制定的診斷標準，血小板計數(shù)、血漿纖維蛋白原、PT、纖溶酶原、FDP（或D-二聚體陽性、3P試驗陽性）中有3項或3項以上出現(xiàn)異常者，診斷為彌漫性血管內(nèi)凝血。排除標準為原有凝血異常的各類患者：如腫瘤晚期者、血液病患者、嚴重器官衰竭者等。28例孕婦中，經(jīng)產(chǎn)婦13例，初產(chǎn)婦15例，平均孕次（1.9±0.9）次。其中孕周>38周的有19例，孕周在28～37周的有7例，孕周<28周的2例。發(fā)病時間在產(chǎn)前的有4例，在分娩時或剖宮產(chǎn)術(shù)中、術(shù)后發(fā)病的有24例。產(chǎn)后24h出血量平均3613mL（最少965mL，最多10252mL）。28例患者中有7例為中央性前置胎盤；有6例合并子癇前期；有4例為雙胎妊娠；3例Ⅲ度胎盤早剝合并失血性休克。

1.2 治療方法

1.2.1 處理方法 在意識到患者有可能存在彌漫性血管內(nèi)凝血的時候，應當盡快進行如下處理。（1）積極治療原發(fā)病，當產(chǎn)婦出現(xiàn)分娩前兆的時候，應該盡快采用不同的分娩方式使得產(chǎn)婦及早分娩，胎兒娩出后，盡早清除子宮內(nèi)容物，同時迅速將血樣送檢，進行彌漫性血管內(nèi)凝血的篩查實驗。（2）在彌漫性血管內(nèi)凝血實驗的結(jié)果出來之前，立即給予患者靜脈滴注25～30mg肝素，如果篩查結(jié)果證實患者確實患有彌漫性血管內(nèi)凝血，則再給予患者10mg/h肝素進行持續(xù)的靜脈滴注，之后應該定時檢測患者的相關(guān)實驗指標，根據(jù)臨床癥狀和有關(guān)的實驗指標進行肝素用量的調(diào)整。①血小板計數(shù)：本病中由于血小板大量消耗形成微血栓，故血小板計數(shù)減少。②凝血酶原時間（PT）：大部分患者凝血酶原時間延長。部分患者早期正常，隨病情的發(fā)展而延長。③纖溶酶原測定：正常血漿中含有豐富的纖溶酶原，彌漫性血管內(nèi)凝血時前活化素被激活，纖溶酶原轉(zhuǎn)變成纖溶酶，故纖溶酶原降低。以酪氨酸為底物測定其活力，正常值為7～11U/ImL。（3）積極糾正患者的低血容量、缺氧、休克、水和電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡紊亂，加強患者的營養(yǎng)，對臟器功能的衰竭進行防治。（4）根據(jù)患者所需，補充各種血液成分、新鮮冰凍血漿或新鮮全血，進行血液替代治療。（5）保守治療的時間，如出血難于控制，可考慮行子宮動脈灌注栓塞術(shù)、再次開腹探查術(shù)、加行B-Lynch子宮縫扎術(shù)等；若患者的出血實在無法控制，應該及早切除子宮以保證患者的生命安全。

1.2.2 觀察指標 患者的生命體征、血常規(guī)、凝血功能、陰道流血量、3P實驗、肝腎功能及新生兒的情況等指標。

1.3 評價標準 [3]

痊愈：患者生命體征平穩(wěn)，實驗室五項檢查數(shù)值恢復正常；有效：患者生命體征基本平穩(wěn)，實驗室五項檢查數(shù)值有三項或四項恢復正常；無效：患者出現(xiàn)并且加重，實驗室五項檢查與治療前相比，無明顯變化，或患者病情加重，搶救無效死亡。

1.4 實驗室五項檢查

以下5項檢查中，有3項或3項以上異常者，確診為彌漫性血管內(nèi)凝血。（1）血小板：血小板不應低于90×109/L或不存在進行性下降；（2）血漿纖維蛋白原：應在1.5～4.0g/L之間；（3） 3P試驗陰性、D-二聚體陰性、FDP低于20mg/L；（4）PT：不低于也不超過正常3s；（5）纖溶酶原正常正常范圍：180～250mg/L（ELISA法）。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS17.0軟件處理實驗數(shù)據(jù)，計量資料使用（）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用x2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

治療前后，患者的凝血功能有明顯區(qū)別，見表1。28例患者全部搶救成功，新生兒中出現(xiàn)1例宮內(nèi)死亡，4例死產(chǎn)。患者治療前后凝血功能比較見表1，患者和新生兒情況見表2。

3 討論

彌漫性血管內(nèi)凝血又稱為消耗性凝血病、去纖維蛋白綜合征，主要的臨床表現(xiàn)為患者出現(xiàn)凝血功能障礙，屬于一種臨床綜合征[4]。該病的主要特點是在凝血與抗凝血的過程中，出現(xiàn)病理性的平衡失調(diào)。彌漫性血管內(nèi)凝血的發(fā)病機制極為復雜，常見的病因有嚴重感染、大面積創(chuàng)傷、產(chǎn)科、血管病急癥、晚期腫瘤等[5]。一般認為該病是在各種致病因素的作用下，使得血液循環(huán)內(nèi)出現(xiàn)局限性的或彌漫性的凝血促動，凝血瀑布被激活，從而產(chǎn)生過量的凝血酶，這又使得凝血系統(tǒng)被進一步的激活，血液凝固性增高。這樣一來，機體的凝血和抗凝血過程失去平衡，纖維蛋白原在微循環(huán)內(nèi)廣泛沉積，血管內(nèi)形成微血栓，導致臟器的栓塞和微循環(huán)的障礙，進而造成組織的缺血缺氧[6]。

由于彌漫性血管內(nèi)凝血會造成多臟器的缺血缺氧，從而使得臟器發(fā)生衰竭，所以該病的治療顯得格外重要。在臨床上，一般當患者出現(xiàn)符合彌漫性血管內(nèi)凝血的臨床癥狀時，應當及早給予治療。由于產(chǎn)科患者的特殊性，一旦患者出現(xiàn)分娩前兆，應立即安排患者入手術(shù)室分娩，并且盡早進行彌漫性血管內(nèi)凝血的檢查。為了保證患者的生命安全，在實驗室結(jié)果出來前，應給予患者一定量的肝素進行預防性治療[7-8]。有的文獻報道DIC早期用肝素治療。肝素的應用要謹慎，如果使用不當，有加重出血的危險。本研究所有病例均為急性 DIC，均合并產(chǎn)后大出血（絕大部分出血量超過1000mL），考慮已過高凝期未使用肝素治療。DIC由于消耗大量的凝血因子而導致急性出血，因此適時補充凝血因子是重要措施之一。 以輸注新鮮血液最佳，其次是新鮮的冰凍血漿、纖維蛋白原、冷沉淀等。 因為在 DIC 時，由于凝血酶的增加，使大量的纖維蛋白原轉(zhuǎn)化為纖維蛋白，在微循環(huán)中發(fā)生廣泛性血管內(nèi)凝血， 而在補充凝血因子的同時，補充一定量的纖維蛋白原，可提高血纖維蛋白原濃度，阻止血纖維蛋白原的降解[9-10]。

在本次臨床觀察中，子宮全切除的患者有3例，次全子宮切除患者1例，子宮動脈灌注栓塞術(shù)患者6例。28例患者全部搶救成功，死亡率為0。由此可以知道，阻斷促凝物質(zhì)的來源在治療彌漫性血管內(nèi)的過程中顯得極為重要。尤其是阻斷胎盤早剝、羊水栓塞等促凝物質(zhì)的來源，可以有效地避免高凝狀態(tài)的發(fā)生。所以，臨床上在產(chǎn)婦將胎兒娩出之后，應該迅速清除子宮內(nèi)妊娠物，避免羊水等物質(zhì)誘發(fā)凝血，如果患者陰道出現(xiàn)大量流血，則應該進行充分抗休克治療。若仍然無法控制大量出血，那么應該果斷將子宮切除，將子宮頸管靜脈叢內(nèi)殘留的大量羊水栓子全部清除，避免病情進一步加重[11-12]。除此之外，應當積極糾正患者的低血容量，進行成分輸血或全血輸血。

值得注意的是，子宮對于女性而言，不僅是月經(jīng)產(chǎn)生、孕育胎兒的場所，更是影響到內(nèi)分泌、女性激素水平的重要器官，所以不到萬不得已的時候，不考慮進行子宮切除術(shù)。本研究有6例DIC病例在充分糾正凝血功能、保護肝腎功能、促宮縮的同時，行子宮動脈灌注栓塞術(shù)，其中兩例在再次開腹探查時加行B-Lynch子宮縫扎術(shù)，對保留子宮起了非常重要的作用。

綜上所述，由于彌漫性血管內(nèi)凝血對產(chǎn)婦的極大危害性，所以臨床上應當對該疾病提高關(guān)注。對于有產(chǎn)后出血的高危孕婦（如前置胎盤、重度子癇前期、多胎妊娠、羊水過多等）做好充分預防產(chǎn)后出血的措施。如果孕婦在分娩前存在誘發(fā)彌漫性血管內(nèi)凝血的高危因素（如胎盤早剝、重度子癇前期、胎膜早破等），則入院后做好嚴密的凝血功能監(jiān)測，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，提高產(chǎn)婦存活率。

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（收稿日期：2014-04-16）