藥物流產后加服米非司酮對流產的完全性和陰道流血情況的影響

何冰??黃詩華

[摘要]目的 探討藥物流產后加服米非司酮對流產的完全性和陰道流血情況的影響。 方法 將880例我院婦科門診于2011年9月～2013年9月期間收治的愿選擇藥物流產終止妊娠的健康正常早孕婦女分為研究組和對照組，研究組服用米非司酮聯合米索前列醇藥物流產，胎囊排出后加服米非司酮50mg，對照組行服用米非司酮聯合米索前列醇藥物流產，胎囊排出后不加服米非司酮，比較兩組的流產效果和陰道出血時間。 結果 研究組完全流產率顯著高于對照組（P<0.05），研究組平均陰道出血時間顯著低于對照組（P<0.01），研究組刮宮率遠遠低于對照組（x2=4.11，P=0.002）。 結論 藥物流產后加服米非司酮可顯著縮短陰道出血時間，延長藥物有效濃度，促進蛻膜排出，降低刮宮率，并提高完全流產率。加上服用方法簡單，可行性高，患者既可避免機械性清宮對機體造成的傷害和痛苦，又廉價易接受，值得臨床進一步探討實踐。

[關鍵詞]藥物流產；米非司酮；劑量效應

[中圖分類號] R714.21 [文獻標識碼] A [文章編號] 2095-0616（2014）14-17-03

近年來，隨著未婚妊娠婦女比例的增加及人們對人工流產手術疼痛的恐懼，無痛藥物流產越來越受臨床患者的歡迎，應用也亦廣泛 [1]。米非司酮在臨床上作為抗早孕的藥物，抗早孕機制：與孕激素受體結合形成復合體，從而抑制孕激素和其受體結合，導致體內的人絨毛膜促性腺素顯著下降，溶解卵巢黃體，蛻膜變性導致內源性的前列腺素釋放，引起子宮收縮并軟化宮頸，促進妊娠物的排除[2]。但妊娠物在排出的過程中出血多是致命的弱點，流血時間長不利于患者流產后身體的恢復[3]。本研究通過對胎囊排出后加服米非司酮，探討其對藥物流產后陰道出血時間的影響，取得了較好的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究對象均來自于我院婦科門診于2011年9月～2013年9月期間收治的愿選擇藥物流產終止妊娠的健康正常早孕婦女880例，在服用藥物后有明確的絨毛排出，且陰道流血量低于月經量。年齡18～45歲，平均（29.4±6.5）歲；孕齡≤49d，B超檢查孕囊直徑≤30mm。采用隨機分組的方法將其分為研究組和對照組，各440例。其中研究組服用米非司酮聯合米索前列醇藥物流產，胎囊排出后加服米非司酮50mg，對照組行服用米非司酮聯合米索前列醇藥物流產，胎囊排出后不加服米非司酮，所有研究對象均為服米索前列醇后當日排囊者。本研究對象均為自愿參與，并簽署知情同意意見書。研究組與對照組婦女在年齡、孕次、產次、孕齡等基本資料之間差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 藥物流產方法 第1天8時服米非司酮（北京紫竹藥業有限公司，H20010633）50mg，20時服25mg；第2天8時服米非司酮25mg，20時服25mg；第3天6時服米非司酮25mg，8時來醫院后服米索前列醇（華潤紫竹藥業有限公司，H20000668）600μg；服藥后在門診觀察4～6h，記錄腹痛、胚囊排出時間、排出胚囊過程陰道流血、體溫、脈搏、血壓變化，以及惡心、嘔吐、腹瀉、發熱等不良反應情況。待胎囊排出后，研究組婦女加服米非司酮50mg，對照組則不服用。

1.2.2 流產標準 完全流產：自胎囊排出至月經復潮后不需手術清宮者，胎囊完全排除，出血自動停止，B超顯示子宮內無異常影響；不完全流產：因出血而行刮宮者或陰道反復出血達3周，B超提示宮內殘留大于1.0cm；失敗：用藥后少量流血、胚囊1周未排出或排出不全者需行人流術。

1.2.3 考察指標 觀察內容：兩組的完全流產率、不完全流產率、陰道流血量、陰道出血持續時間、月經復潮情況、刮宮及組織學表現。服藥后采用門診隨訪，觀察兩組患者的藥流后第3、7、14天來院隨訪及陰道流血量及平均陰道流血時間，14d常規復查B超了解胚囊是否排出完全，明確完全流產率，至月經復潮后來院隨訪。

1.3 統計學處理

采用SPSS17.0統計分析軟件對研究數據進行統計分析，計數資料之間的比較采用x2檢驗，計量資料之間的比較使用t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組流產情況比較

研究組與對照組的流產效果見表1。研究組的完全流產率為96.55%，對照組為88.23%，統計學處理顯示二者之間差異有統計學意義（P<0.05）。

2.2 兩組陰道出血情況比較

研究組平均出血時間（12.61±4.84）d，對照組為（17.61±5.84）d，研究組明顯低于對照組（P<0.01）。1周內，研究組止血人數遠遠高于對照組（P<0.01）。研究組與對照組出血量基本相同，統計學處理表明無顯著性差異。見表2。

2.3 兩組刮宮率與B超結果比較

研究組14d子宮內殘留27例，刮宮16例，刮宮率為3.45%；對照組14d子宮內殘留94例，刮宮50例，刮宮率為11.45%，兩組刮宮率之間差異具有統計學意義（x2=4.11，P=0.002），且實驗組14d時子宮內殘留率遠遠低于對照組（P<0.01）。刮宮時間為胎囊排出后的14～21d，子宮刮出物的形態學表現：10例是蛻變后的絨毛和蛻膜組織，9例是血塊和蛻變后的蛻膜組織。見表3。

3 討論

藥物流產常用于早期妊娠的終止，其成功率93%～95%，是多數打算終止早期妊娠的早孕婦女的首選方式[4]。但是藥物流產后陰道出血時間往往很長，平均（14.5±4.51）d，通常臨床上將藥物流產后的陰道出血時間高于15d的現象定義為出血延長[5]。藥物流產往往導致患者血液中人絨毛膜促性腺激素濃度下降，雌激素濃度緩慢升高，子宮蛻膜、絨毛膜

的脫落速度降低，造成陰道的出血多、出血時間長，同時影響子宮內膜的修復。目前，藥物流產后陰道出血時間過長是臨床上尚未解決的問題，大量研究資料[5]表明，蛻膜和絨毛的殘留為藥物流產后陰道出血的首要原因，故促進妊娠產物與蛻膜的排出是縮短藥物流產后陰道出血的首要途徑。endprint

米非司酮[6]化學名稱： 11β-[4-（ N，N-二甲胺基） ]-苯基-17α-羥基-17β-（ 1-丙炔基） -雌甾-4，9-二烯-3-酮。聯合使用米非司酮片和前列腺素可終止停經49d 內妊娠。米非司酮是抗孕激素（受體水平），且具有抗糖皮質激素活性，一旦與內源性孕酮激素競爭受體，將會導致蛻膜與絨毛變性，引起出血，阻礙胚胎發育，并刺激子宮內膜進一步釋放前列腺素，促進子宮收縮與宮頸軟化，加速產物排出。米索前列醇[7]為前列腺素衍化物，具有興奮子宮的平滑肌，抑制子宮頸部位膠原合成，增強子宮收縮與擴張，軟化子宮頸等作用，促進蛻膜絨毛組織呈大片的完整地排出，降低產后出血量，從而避免清宮的發生。聯合二者用藥[8]可興奮子宮平滑肌，增加了子宮張力與子宮內的壓力，促進胎盤與子宮內壁分離，加速宮頸軟化與松弛，從而縮短產程，降低產后出血量。但二者聯用有時亦會引起異常出血[9]，原因可能是有妊娠物殘留、子宮內膜修復障礙、子宮收縮乏力、繼發感染、流產藥物對纖溶系統的影響等。因此，縮短藥物流產后陰道出血的主要途徑是促使妊娠產物和蛻膜的盡早排出[10]。藥物流產后的子宮出血時間過長的情況往往采取清宮手術，但清宮手術在宮腔內的機械操易造成子宮內膜或者子宮肌層的損傷，且在出血時間長的情況下進行手術使得感染的機率增加，易導致患者患子宮內膜炎或盆腔炎，甚至不孕，從而導致患者的痛苦增加。因此，縮短藥物流產后的陰道出血時間尤為重要，尋找其保守治療方法則更為重要。有學者[11]用中藥治療流產后陰道持續性流血，但療效不確切。目前，國內[12]對藥物流產后的陰道出血高于14d的患者，往往進行雌激素和孕激素連續使用，但副作用大，服用麻煩，患者的依從性受到一定的限制，臨床可行性一般。因此本研究采用距首服米非司酮48h后加服米非司酮50mg，皆在通過延長有效血藥濃度，來觀察是否可起到加速蛻膜變性、剝離排出而縮短陰道出血時間的作用。本研究中880例藥物流產孕婦，研究組完全流產率顯著高于對照組（P<0.05），研究組平均陰道出血時間顯著低于對照組（P<0.01），研究組刮宮率遠遠低于對照組（x2=4.11，P=0.002），說明藥物流產后加服米非司酮可顯著縮短陰道出血時間，延長藥物有效濃度，促進蛻膜排出，降低刮宮率，并提高完全流產率。

綜上所述，藥物流產后加服米非司酮可延長藥物的有效濃度，加速蛻膜盡快排出，達到減少刮宮率，增加完全流產率，縮短陰道流血的時間。加上該法減少流產后陰道流血時間的藥理機制明確，且服用方法簡單，可行性高，患者既可避免機械性清宮對機體造成的傷害和痛苦，又廉價易接受，值得臨床進一步探討實踐。

[參考文獻]

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[10] 王璐.小劑量米非司酮對人工流產術后雌激素和陰道出血的影響[J].中國鄉村醫藥，2012，19（10）：26-27.

[11] 謝杏美，王玉霞.米非司酮配伍米索前列醇治療稽留流產和終止 10-16 周妊娠的效果比較[J].實用婦產科雜志， 2012，28（8）：693-695.

[12] 陳秋菊，陸梅，程利南.小劑量米非司酮膠囊配伍米索前列醇終止早孕的臨床研究[J].中國計劃生育學雜志，2012， 20（5）：332-334.

（收稿日期：2014-03-20）endprint

米非司酮[6]化學名稱： 11β-[4-（ N，N-二甲胺基） ]-苯基-17α-羥基-17β-（ 1-丙炔基） -雌甾-4，9-二烯-3-酮。聯合使用米非司酮片和前列腺素可終止停經49d 內妊娠。米非司酮是抗孕激素（受體水平），且具有抗糖皮質激素活性，一旦與內源性孕酮激素競爭受體，將會導致蛻膜與絨毛變性，引起出血，阻礙胚胎發育，并刺激子宮內膜進一步釋放前列腺素，促進子宮收縮與宮頸軟化，加速產物排出。米索前列醇[7]為前列腺素衍化物，具有興奮子宮的平滑肌，抑制子宮頸部位膠原合成，增強子宮收縮與擴張，軟化子宮頸等作用，促進蛻膜絨毛組織呈大片的完整地排出，降低產后出血量，從而避免清宮的發生。聯合二者用藥[8]可興奮子宮平滑肌，增加了子宮張力與子宮內的壓力，促進胎盤與子宮內壁分離，加速宮頸軟化與松弛，從而縮短產程，降低產后出血量。但二者聯用有時亦會引起異常出血[9]，原因可能是有妊娠物殘留、子宮內膜修復障礙、子宮收縮乏力、繼發感染、流產藥物對纖溶系統的影響等。因此，縮短藥物流產后陰道出血的主要途徑是促使妊娠產物和蛻膜的盡早排出[10]。藥物流產后的子宮出血時間過長的情況往往采取清宮手術，但清宮手術在宮腔內的機械操易造成子宮內膜或者子宮肌層的損傷，且在出血時間長的情況下進行手術使得感染的機率增加，易導致患者患子宮內膜炎或盆腔炎，甚至不孕，從而導致患者的痛苦增加。因此，縮短藥物流產后的陰道出血時間尤為重要，尋找其保守治療方法則更為重要。有學者[11]用中藥治療流產后陰道持續性流血，但療效不確切。目前，國內[12]對藥物流產后的陰道出血高于14d的患者，往往進行雌激素和孕激素連續使用，但副作用大，服用麻煩，患者的依從性受到一定的限制，臨床可行性一般。因此本研究采用距首服米非司酮48h后加服米非司酮50mg，皆在通過延長有效血藥濃度，來觀察是否可起到加速蛻膜變性、剝離排出而縮短陰道出血時間的作用。本研究中880例藥物流產孕婦，研究組完全流產率顯著高于對照組（P<0.05），研究組平均陰道出血時間顯著低于對照組（P<0.01），研究組刮宮率遠遠低于對照組（x2=4.11，P=0.002），說明藥物流產后加服米非司酮可顯著縮短陰道出血時間，延長藥物有效濃度，促進蛻膜排出，降低刮宮率，并提高完全流產率。

綜上所述，藥物流產后加服米非司酮可延長藥物的有效濃度，加速蛻膜盡快排出，達到減少刮宮率，增加完全流產率，縮短陰道流血的時間。加上該法減少流產后陰道流血時間的藥理機制明確，且服用方法簡單，可行性高，患者既可避免機械性清宮對機體造成的傷害和痛苦，又廉價易接受，值得臨床進一步探討實踐。

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米非司酮[6]化學名稱： 11β-[4-（ N，N-二甲胺基） ]-苯基-17α-羥基-17β-（ 1-丙炔基） -雌甾-4，9-二烯-3-酮。聯合使用米非司酮片和前列腺素可終止停經49d 內妊娠。米非司酮是抗孕激素（受體水平），且具有抗糖皮質激素活性，一旦與內源性孕酮激素競爭受體，將會導致蛻膜與絨毛變性，引起出血，阻礙胚胎發育，并刺激子宮內膜進一步釋放前列腺素，促進子宮收縮與宮頸軟化，加速產物排出。米索前列醇[7]為前列腺素衍化物，具有興奮子宮的平滑肌，抑制子宮頸部位膠原合成，增強子宮收縮與擴張，軟化子宮頸等作用，促進蛻膜絨毛組織呈大片的完整地排出，降低產后出血量，從而避免清宮的發生。聯合二者用藥[8]可興奮子宮平滑肌，增加了子宮張力與子宮內的壓力，促進胎盤與子宮內壁分離，加速宮頸軟化與松弛，從而縮短產程，降低產后出血量。但二者聯用有時亦會引起異常出血[9]，原因可能是有妊娠物殘留、子宮內膜修復障礙、子宮收縮乏力、繼發感染、流產藥物對纖溶系統的影響等。因此，縮短藥物流產后陰道出血的主要途徑是促使妊娠產物和蛻膜的盡早排出[10]。藥物流產后的子宮出血時間過長的情況往往采取清宮手術，但清宮手術在宮腔內的機械操易造成子宮內膜或者子宮肌層的損傷，且在出血時間長的情況下進行手術使得感染的機率增加，易導致患者患子宮內膜炎或盆腔炎，甚至不孕，從而導致患者的痛苦增加。因此，縮短藥物流產后的陰道出血時間尤為重要，尋找其保守治療方法則更為重要。有學者[11]用中藥治療流產后陰道持續性流血，但療效不確切。目前，國內[12]對藥物流產后的陰道出血高于14d的患者，往往進行雌激素和孕激素連續使用，但副作用大，服用麻煩，患者的依從性受到一定的限制，臨床可行性一般。因此本研究采用距首服米非司酮48h后加服米非司酮50mg，皆在通過延長有效血藥濃度，來觀察是否可起到加速蛻膜變性、剝離排出而縮短陰道出血時間的作用。本研究中880例藥物流產孕婦，研究組完全流產率顯著高于對照組（P<0.05），研究組平均陰道出血時間顯著低于對照組（P<0.01），研究組刮宮率遠遠低于對照組（x2=4.11，P=0.002），說明藥物流產后加服米非司酮可顯著縮短陰道出血時間，延長藥物有效濃度，促進蛻膜排出，降低刮宮率，并提高完全流產率。

綜上所述，藥物流產后加服米非司酮可延長藥物的有效濃度，加速蛻膜盡快排出，達到減少刮宮率，增加完全流產率，縮短陰道流血的時間。加上該法減少流產后陰道流血時間的藥理機制明確，且服用方法簡單，可行性高，患者既可避免機械性清宮對機體造成的傷害和痛苦，又廉價易接受，值得臨床進一步探討實踐。

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