65例宮外孕保守治療的臨床體會

佘惠

【摘要】 目的 探討宮外孕藥物保守治療的療效。方法 回顧性分析65例宮外孕保守治療患者的臨床資料。結果 65例患者中60例保守治療成功， 5例轉行腹腔鏡手術治療。結論 只要適應證掌握得當， 藥物保守治療宮外孕有明確的療效， 值得臨床廣泛推廣。

【關鍵詞】 甲氨蝶呤；米非司酮；宮外孕；保守治療

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.30.146

受精卵在子宮體腔以外著床稱為異位妊娠， 習稱宮外孕。以輸卵管妊娠最常見。輸卵管妊娠占宮外孕的95%左右[1]。其發病原因主要與輸卵管異常（輸卵管炎癥， 輸卵管手術史， 發育不良或功能異常）， 受精卵游走， 避孕失敗， 內分泌異常等因素有關。近年來， 發病率呈上升趨勢。但是隨著陰道超聲技術提高及血人絨毛膜促性腺激素（HCG）的檢查普遍應用， 能夠盡早診斷宮外孕， 為臨床藥物保守治療創造了時機和條件。現將本院2012年5月～2015年5月進行藥物保守治療的65例宮外孕患者的具體情況報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇2012年5月～2015年5月在本院就診的宮外孕患者65例， 患者年齡18～42歲， 平均年齡25.46歲， 均有明確的停經史， 停經時間35～41 d， 65例患者有4例無自覺癥狀， 僅B超示附件區可見妊娠囊及胎心搏動， 其余61例均有陰道淋漓不盡出血， 伴或不伴有下腹隱痛。婦科檢查一側附件區可觸及包塊， 伴或不伴有壓痛， B超示：宮腔內無孕囊， 附件區有混合性包塊， 直徑1.5～3.5 cm， 有的患者有少許盆腔積液。其中63例血HCG<2000 mIU/ml， 1例HCG 2560 mIU/ml， 1例HCG 3115 mIU/ml。

1. 2 藥物保守治療的指征[1] ①無藥物治療的禁忌證， ②妊娠囊直徑≤4 cm；③輸卵管妊娠未發生破裂；④血β-HCG< 2000 IU/L；⑤無明顯內出血。

1. 3 方法 65例患者入院后均行血尿便常規， 血凝四項及肝腎功能、梅毒抗體、艾滋病抗體等常規檢查， 均排除有嚴重肝腎功能損害及血液疾病、內分泌疾病、合并感染性疾病者， 無使用米非司酮及甲氨蝶呤的禁忌證。其中2例患者因HCG較高， 建議手術治療， 但患者要求保守治療， 在充分與患者及家屬溝通病情情況下簽字后行藥物保守治療。用藥方法： 甲氨蝶呤50 mg/m2， 單次分兩臀深部肌內注射。口服米非司酮50 mg， 2次/d， 連續口服5 d。藥物治療期間， 密切觀察患者腹痛及陰道流血情況。間隔檢測血HCG， 1個療程結束后行B超及血HCG、血常規檢測。

1. 4 判定標準 治療成功：臨床癥狀消失， 每周復查血HCG呈持續下降趨勢， 盆腔包塊縮小或不繼續增大， 陰道流血停止， 腹痛減輕。若治療后4～7 d測血HCG下降<15%， 應重復劑量治療， 然后每周測量血HCG， 直至血HCG降至5 IU/L。治療失敗：病情無改善， 出現腹痛加重或亦輸卵管破裂出血， 需立即手術治療。

2 結果

65例患者中60例保守治療成功， 血HCG值持續降低， 附件包塊縮小， 無腹痛及陰道出血。其余5例在藥物治療中， 復查血HCG值持續升高， 出現腹痛加劇， B超：附件包塊增大， 盆腔積液增多， 立即轉行腹腔鏡手術治療。

3 討論

宮外孕是婦產科常見的急腹癥， 也是導致孕產婦死亡的主要原因之一， 其中以輸卵管妊娠最為常見[1]。近年來， 發病率呈上升趨勢， 且未婚者及未生育者發病的比例增加。隨著輔助生殖技術的發展， 人工流產及剖宮產率的增加， 宮外孕的發病率也有所增加。因此， 早期診斷和及時有效治療非常重要。以往的治療主要是經腹手術切除患側輸卵管或在腹腔鏡下切除患側輸卵管或輸卵管的保留手術， 但這類患者再次患宮外孕的機會較常人高。另外， 臨床有生育要求和害怕手術的而要求保守治療患者也多， 所以藥物保守治療宮外孕越來越受關注。

宮外孕的臨床表現主要是停經、陰道淋漓不盡出血， 伴或不伴有腹痛。但有部分患者訴無明顯停經史， 因此問病史時要仔細詢問平時的月經周期、末次月經的時間、月經量的多少， 有的患者會訴說有短暫停經史、月經量少有時呈淋漓不盡等異常現象， 所以應該對這類患者提高警惕， 應常規行血HCG及孕酮的檢查， 結合陰道B超的檢查， 有助于妊娠的診斷， 可為宮外孕的早期診斷和早期治療提供時間保證。

甲氨蝶呤是一種葉酸拮抗劑， 治療機制是抑制滋養細胞增生， 破壞絨毛， 使胚胎組織壞死、脫落、吸收[2]。給藥途徑可選用口服、局部用藥、肌內注射及靜脈注射等， 使用單次肌內注射， 用藥期間副反應較輕， 無需解毒。最常見的不良反應為口腔潰瘍及消化道癥狀， 皮疹， 肝腎功能損害， 骨髓抑制少見。米非司酮為新型抗孕激素， 主要作用于子宮內膜， 在分子水平與內源性孕酮競爭結合受體， 產生較強的抗孕酮作用， 導致絨毛組織發生變性、水腫、出血、壞死， 最終導致依賴于孕酮發育的胚胎死亡。另外， 米非司酮能抑制宮頸膠原合成酶， 降低膠原纖維合成， 能夠軟化并促進宮頸擴張。用藥后可以出現惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉， 并常常伴有輕中度發熱。米非司酮與甲氨蝶呤有協同殺胚作用， 已成為公認的藥物保守治療的有效組合。使用藥物保守治療宮外孕應嚴格掌握適應證， 治療期間應臥床休息， 盡量少活動， 以防止治療期間宮外孕破裂出血。密切注意病情變化， 防止大量出血、休克而危及生命。所以對保守治療的患者應該嚴格把握指征， 嚴密觀察病情， 必要時應進行手術治療。

綜上所述， 采用甲氨蝶呤聯合米非司酮治療宮外孕療效好， 既避免了手術治療的風險， 又保留了輸卵管組織的完整性， 恢復輸卵管功能， 增加受孕機會， 而且方法簡便， 容易操作， 副作用小， 可以明顯降低HCG水平， 在明確掌握適應證的基礎上值得臨床推廣應用。

參考文獻

[1] 樂杰.婦產科學.第7 版.北京：人民衛生出版社， 2008：105.

[2] 謝幸， 茍文麗.婦產科學.第8版.北京：人民衛生出版社， 2013： 56.

[收稿日期：2016-08-22]