術前選擇性經肝動脈化療栓塞對肝癌患者手術治療效果的影響

馬陳升??劉凱忠??姚鎮水??郭勝添

[摘要]目的 探討術前經肝動脈化療栓塞術（TACE）對肝細胞肝癌（HCC）肝切除患者生存及預后的影響。 方法 回顧性分析130例肝癌患者資料，術前選擇性經肝動脈化療栓塞（TACE組）65例，術前未行經肝動脈化療栓塞（對照組）65例。比較術后1、2、3年復發率及生存率變化，評價可切除肝癌術前選擇性經肝動脈化療栓塞的作用。 結果 1、3年復發率兩組無差異，2年復發率TACE組為31.2%，對照組為59.2%，TACE組明顯低于對照組（P<0.05）；3年生存率TACE組為54.1%，對照組為32.3%，TACE組明顯高于對照組（P<0.05）。 結論 可切除肝癌術前嚴格掌握條件選擇性TACE可在一定程度上提高手術治療的效果。

[關鍵詞]肝細胞；肝動脈化療栓塞；肝切除術

[中圖分類號] R735.7 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2014）14-244-03

目前原發性肝癌根治性治療手段仍為手術切除，但是多數患者在確診時往往無法手術切除。隨著經導管肝動脈化療栓塞術在臨床的廣泛應用，使一部分開始不能手術切除的原發性肝癌能手術切除。本研究選取在我院術前行TACE的原發性肝癌患者為研究對象，目的在于探討術前TACE對肝細胞肝癌肝切除患者生存及預后的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2006年1月～2014年1月在我院住院治療的130例原發性肝癌患者為研究對象，所有患者均根據 CT、MRI、B超、AFP 等臨床和（或）病理診斷為原發性肝細胞癌。均通過術后病理學檢查證實為肝細胞肝癌。排除有凝血機制障礙，合并其他嚴重疾病，肝動脈、門靜脈廣泛浸潤或同時受侵者。上述患者首次入院時根據《原發性肝癌外科治療規范》[1]標準均判定為可切除。將130例患者隨機分為觀察組（n=65）和對照組（n=65），觀察組術前接受TACE治療，對照組接受單純的手術切除治療。兩組患者在在性別、年齡、肝腫瘤大小、腫瘤部位、肝功能分級等方面的臨床資料具有可比性（P>0.05）。見表1。

1.2 方法

觀察組術前行TACE術，經股動脈做超選擇性插管至肝動脈行化療栓塞，對患者行個體化治療。術前行1～5次TACE，平均1.43次。其中1次38例，2次14例，3次5例。3次以上8例，TACE藥物為

氟尿嘧啶、絲裂霉素、順鉑、碘油等。并待其符合手術指征后行手術治療，末次TACE治療距手術切除時間為1～6個月，平均2.3個月。對照組發現肝癌后即行手術治療。兩組手術方式均采用常溫時間歇性肝門阻斷或不阻斷情況下行不規則性肝葉、段切除術。

1.3 觀察指標

比較兩組患者術前腫瘤大小、病灶數目、有無 HBV 感染、AFP是否陽性等臨床資料等。術后對患者定期隨訪，觀察無瘤生存率及總體生存率。

1.4 統計學方法

數據均經SPSS17.0統計軟件進行分析，計量資料用（）表示，采用t檢驗，計數資料采用x2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術后復發率

所有患者均獲得隨訪，隨訪時間3年。主要觀察兩組患者的復發時間、生存時間（包括帶瘤生存）、復發后再治療等。復發率及生存率均計算累積值。術后1、3年復發率兩組無顯著差異，術后第2年復發率則對照組明顯高于觀察組，差異具有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.2 術后生存率

所有患者均獲得隨訪，隨訪時間3年。術后第1、2年生存率兩組無顯著差異，而3年生存率TACE組高于對照組，差異具有統計學意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

原發性肝癌是我國較為常見的預后較差的惡性腫瘤，未經治療的原發性肝癌的平均生存期只有1～4個月，我國每年因原發性肝癌死亡的患者約有20萬，且還在逐年增加[2]。目前對于肝癌的首選治療方法為手術切除，也是最得到廣泛認可及肯定的有效的治療方式。但是由于我國肝癌患者在就診時多處于晚期，相當多的患者同時合并有病毒性肝炎及肝硬化，肝功能不同程度的損害，肝儲備功能低下，大大降低了這部分肝癌患者的手術適應證及手術耐受性。近年來TACE開始廣泛用于臨床以來，作為不可切除的肝癌的治療的最佳辦法得到了廣泛認可，雖然經TACE治療后肝臟腫瘤可以明顯縮小，但是肝癌細胞在生長的早期便形成了由肝動脈及門靜脈供應血液的血管叢，大部分的肝癌由肝動脈及門靜脈雙重供血。而我國病毒性肝炎患者較多，相當多的肝癌患者合并病毒性肝硬化，肝癌實質內及周邊組織大量小動脈新生和門靜脈分支的萎縮或受壓，導致肝癌中央的血供90%～95%來源于肝動脈，而其周邊小肝癌及子結節則以門靜脈供血為主，因此，門靜脈在肝癌的浸潤生長中具有重要作用[3]。另一方面腫瘤的生長使瘤內壓上升，壓迫中央靜脈導致門靜脈成為引流靜脈，使門靜脈成為癌細胞在肝內播散的一條重要途徑。而這些肝癌周邊的小肝癌及在肝內沿門靜脈系統播散的癌微小轉移灶，是導致了術后的復發率的重要原因[4]；起栓塞作用的碘油隨肝臟血流作用離散或被肝細胞代謝清除。所以單純 TACE 后腫瘤容易復發，遠期治療效果較差[5]。

TACE雖然能改善多數患者的生存質量，延長患者的生存期，但是TACE并不是一種根治性手段。肝癌患者若想得到根治性治療，手術仍是唯一的有效途徑。但TACE在可切除肝癌的治療中術前使用及作用仍有很大爭議。國內有學者認為TACE可使肝癌大面積壞死，腫瘤體積縮小，減少術中因擠壓而造成的癌細胞擴散，從而提高大肝癌的切除率，擴大了肝癌患者的手術適應證的范圍，提高了肝癌患者的手術耐受性[6]。另外行TACE后1～2周行CT檢察，可發現采用其他影像學檢查方法無法發現的肝癌周圍及其他部位小至5mm的微小病灶，有利于完整切除腫瘤，減少在根治性切除時的盲目性，盡可能保存較多的正常的肝臟組織，從而減少復發同時降低術后肝功能衰竭等并發癥的發生率[7]。國外也有學者通過比較術前TACE與不進行TACE組患者的預后，發現肝癌術前TACE可降低有效術后復發[8-12]。我們研究的目的在于探討術前TACE對肝細胞肝癌肝切除患者生存及預后的影響，在本次的臨床研究中，通過結果顯示，觀察組患者術前行TACE術，其在術后的1年復發率為9.8%，而沒有在術前行TACE術的對照組患者術后1年的復發率為11.2%，在術后2年，觀察組患者的復發率為31.2%，對照組患者的復發率為59.2%，在術后的3年，觀察組患者的復發率為85.3%，對照組患者的復發率為86.1%。由此可見，觀察組患者在術后3年內的復發率明顯的低于對照組。

本研究結果表明術前TACE能降低術后復發率，與上述文獻報道結果相符合。同時我們的研究對象中，術前行TACE的患者術后的長期生存率明顯高于術前沒有行TACE術的患者，綜上所述，可切除肝癌患者術前TACE可在一定程度上提高手術治療效果，減少患者術后復發及延長肝癌患者的生存期。

總之，可切除肝癌術前嚴格掌握條件選擇性TACE可在一定程度上提高手術治療的效果，該種方法值得臨床推廣。

[參考文獻]

[1] 中華外科學會肝臟外科學組.原發性肝癌的外科治療規范[J].肝膽外科雜志，2001，9（1）：10-12.

[2] 李天曉，樊青霞，王瑞林，等.惡性腫瘤介入治療學[M].鄭州：河南醫科大學出版社，2000：226-227.

[3] 張以濤，王慶軍.肝動脈化學栓塞聯合手術切除綜合治療大肝癌的臨床療效（附63 例臨床分析）[J].實用臨床醫藥雜志，2010，14（7）：52-53.

[4] 吳孟超.肝癌外科治療的近期進展[J].中國普外基礎與臨床雜志，2006，13（2）：125-128.

[5] 陳曉泓，張博恒，殷欣，等.肝細胞癌根治術后行輔助性肝動脈化療栓塞對近期復發的作用[J].中華醫學雜志，2010，90（12）：826-829.

[6] 呂文華，李智華，王曙光，等.肝細胞癌肝動脈栓塞化療降期治療后根治性切除[J].中華消化外科雜志，2008， 7（3）：186-188.

[7] 王曉雯，郭晏同，趙景明，等.原發性肝癌 TACE 術后肝膽相關并發癥探討[J].國際外科學雜志，2011，38（4）：285-288.

[8] 黃敬東，李詠梅，雷正明.手術前、后經肝動脈化療（栓塞）在原發性肝癌治療中的價值[J].循證醫學，2007，33（4）：130-131.

[9] 顧國文，李相成.肝癌切除術后經肝動脈化療栓塞對預防復發和提高生存率療效的系統評價[J].南京醫科大學學報（自然科學版）， 2011，12（6）：134-135.

[10] 廖凱兵，韓瓊，梁惠民.原發性肝癌介入治療的現狀及評價[J].放射學實踐，2011，3（6）：140-141.

[11] 張百紅.肝癌化療的研究進展[J].國外醫學（腫瘤學分冊），2012，12（5）：150-151.

[12] 林芷英.原發性肝癌的化療及研究進展[J].中國醫院用藥評價與分析，2011，3（1）：129-130.

（收稿日期：2014-04-21）