糖尿病周圍神經病變篩查方法的比較*

樊實真，馬躍華，張春玲，張 晶，趙志剛#

1)鄭州大學第一附屬醫院內分泌代謝科 鄭州 450052 2)河南省人民醫院內分泌代謝科 鄭州 450003 3)河南財經政法大學外語系 鄭州 450003

糖尿病周圍神經病變篩查方法的比較*

樊實真1)，馬躍華2)，張春玲3)，張 晶2)，趙志剛2)#

1)鄭州大學第一附屬醫院內分泌代謝科 鄭州 450052 2)河南省人民醫院內分泌代謝科 鄭州 450003 3)河南財經政法大學外語系 鄭州 450003

#通訊作者，男，1957年4月生，本科，主任醫師，教授，研究方向：糖尿病及其并發癥，E-mail:zhaozhigang1957@126.com

糖尿病周圍神經病變；篩查；神經電生理檢查

目的：在踝反射、振動覺、壓力覺、溫度覺及刺痛覺5項簡單篩查糖尿病周圍神經病變(DPN)指標的基礎上，探索最佳指標組合，指導臨床應用。方法以神經電生理檢查(NET)為金標準，對 816 例糖尿病患者同時進行NET和5項簡單篩查，分析各項指標單用及其組合用于DPN篩查的靈敏度、特異度和約登指數，進而選出最佳組合。結果5項簡單篩查方法和選2項、3項、4項方法的最優組合以及5項全選篩查DPN的靈敏度、特異度和約登指數如下，踝反射分別為34.05%、69.54%、0.035 9，振動覺分別為77.82%、60.93%、0.387 5，壓力覺分別為19.46%、95.70%、0.151 6，溫度覺分別為35.21%、89.07%、0.242 8，刺痛覺分別為31.52%、84.77%、0.162 9，踝反射+振動覺分別為86.77%、60.93%、0.477 0，踝反射+振動覺+溫度覺分別為89.69%、58.94%、0.486 3，踝反射+振動覺+壓力覺+溫度覺分別為90.86%、58.28%、0.491 4，5項全選分別為92.22%、57.95%、0.501 7。結論踝反射、振動覺和溫度覺組合與NET符合性好，可作為篩查DPN簡便、有效的方法。

糖尿病周圍神經病變(diabetic peripheral neuropathy，DPN)是糖尿病常見的微血管并發癥之一[1]，可表現為感覺異常、麻木、疼痛、痛覺過敏、肌無力等，晚期可引起足潰瘍、壞疽截肢等嚴重后果，嚴重影響患者的生活質量，因此及早診斷DPN有重要意義。由于篩查方法不同，已報道的DPN患病率相差很大,從2.4%至75.1%不等[2-6]。目前診斷DPN最客觀、敏感且可靠的方法是神經電生理檢查(neural electrophysiological test，NET)，為診斷DPN的金標準[7]，但其費時、費力且成本高，難以在流行病學調查及糖尿病門診中廣泛應用。作者以NET為金標準，對美國糖尿病協會(ADA)認定的5種臨床體征(踝反射、振動覺、壓力覺、溫度覺及刺痛覺)篩查DPN的價值進行評價。

1 對象與方法

1.1研究對象收集2011年10月至2012年12月在河南省人民醫院就診的2型糖尿病患者816例，其中男468例，女348例，年齡20～85(56.2±9.7)歲，糖尿病病程5～20 a。均符合1999年世界衛生組織2型糖尿病的診斷標準，排除由腰椎病史、腦血管疾病、外周血管病變以及其他相關因素(如家族性、酒精性、營養性、免疫性和尿毒癥等)引起神經病變的患者。

1.2資料收集和體格檢查詢問患者的性別、年齡、糖尿病病程、吸煙和飲酒史及既往相關病史等，了解患者有無以下神經癥狀如疼痛、麻木和感覺異常等。分別進行體格檢查及NET。所有受試者均簽署知情同意書。

1.3NET由肌電圖室專業人員完成，室內環境溫暖、安靜、舒適。采用日本光電Nenropack-MEB5504肌電圖/誘發電位儀測定。神經傳導速度(NCV):檢測雙側正中神經、尺神經、脛神經、腓總神經的運動支和正中神經、尺神經、腓腸神經、腓淺神經的感覺支的傳導速度，存在2項或2項以上減慢者為陽性。體感誘發電位(SEP)：上肢選擇腕部刺激正中神經,下肢選擇踝部刺激脛后神經,觀察波峰潛伏期，任一異常者為陽性。NCV和SEP其中有一項陽性即可考慮存在DPN，判斷方法參照河南省人民醫院肌電圖室相應對照表。

1.4 5項體征的診斷標準踝反射：受檢者雙腿跪于床上，雙足距床邊20 cm左右懸空，用左手使足輕度背曲，右手叩擊其跟腱，如足向趾側屈曲為正常反應，雙側踝反射同時消失或減弱為陽性。振動覺：囑受檢者閉目，將128 Hz音叉置于其拇趾背面骨隆突，放置1～2 s，詢問受檢者是否感覺到振動，共做3次，若受檢者有2次或3次回答錯誤為振動覺異常，雙側振動覺任一側異常即為陽性。壓力覺：囑受檢者閉目，將10 g尼龍單絲分別放于受檢者前足底外側、前足底內側和大拇趾，用手在一端輕壓單絲使其剛剛彎曲，詢問受檢者是否感覺到壓力及其部位，單足3部位有一處未感知壓力即為該側壓力覺異常，雙側任一側異常即為陽性。溫度覺：將Tip Therm溫度淺感覺儀兩端分別接觸受檢者足背皮膚任一點，受檢者不能辨別溫覺和涼覺時為異常，雙側有一側異常即為陽性。刺痛覺：將大頭針尖輕刺受檢者手臂皮膚,使受檢者感受正常感覺,囑受檢者閉目，取臥位并暴露雙足,用大頭針輕刺足部皮膚,詢問患者是否感覺疼痛,若未感受到疼痛為異常，雙側任一側異常即為陽性。5項體征中任一項呈陽性者初步診斷為DPN。

1.5統計學處理應用SPSS 17.0處理數據。以NET為金標準，分析5項體征單獨和聯合檢測DPN的靈敏度、特異度和約登指數。

2 結果

816例2型糖尿病患者經NET確定為DPN 514例，占62.99%，非DPN 302例；踝反射陽性267例，振動覺陽性518例，壓力覺陽性113例，溫度覺陽性214例，刺痛覺陽性208例。以NET為金標準，5項篩查方法單獨及最優組合應用于DPN篩查的靈敏度、特異度和約登指數見表1。

表1 5項篩查方法單獨及最優組合應用于DPN篩查的真實性(n=816)

*:僅根據約登指數選取最優組合。

3 討論

DPN為糖尿病神經病變最常見最重要的類型。該病起病隱匿，臨床表現復雜多樣，下肢的癥狀多重于上肢，感覺障礙重于運動障礙，嚴重者可以引起保護性感覺缺失，導致足部潰瘍甚至截肢[8]。2010年ADA DPN指南指出，神經損傷在糖尿病神經病變的亞臨床階段就已出現。該研究對816例糖尿病患者行NET，發現62.99%的患者為DPN，可見DPN患病率很高，因此應重視對糖尿病患者進行早期篩查并及時干預治療，以減少足潰瘍和截肢的發生。

DPN檢查方法很多，目前普遍使用NET檢查作為診斷DPN 的金標準,但神經傳導僅反映粗有髓鞘纖維的功能，而不能用于評價細有髓鞘纖維和無髓鞘纖維的功能[9]，導致部分有末梢神經病變的患者漏診。此外，NET檢查昂貴、耗時，不適合在廣大農村、邊遠地區及臨床廣泛篩查時使用。一些形態學檢查包括皮膚活檢、神經活檢等,因是創傷性檢查，目前多用于基礎實驗室研究。用于評估與量化DPN癥狀嚴重程度的各種臨床評分由于費時、費力不適合臨床廣泛應用。該研究的目的旨在尋找適用于大規模流行病學調查的篩查方法,以便盡早發現DPN。2010年 ADA認定的5種臨床體征篩查方法包括踝反射、振動覺、壓力覺、溫度覺及刺痛覺檢查[10]。這些檢查的側重點各有不同，單用一種方法缺乏特異性且漏診率高[11],多指標組合有較好的敏感性和特異性，但關于各種指標及各指標組合與NET的關系研究很少。該研究結果顯示，以NET為金標準，5項指標單獨應用時，振動覺與NET擬合度較好，踝反射與NET擬合度差；5項指標兩兩組合時，踝反射+振動覺與NET擬合度最好；3項組合時，踝反射+振動覺+溫度覺與NET的擬合度最好，此時約登指數接近5項指標全選的結果。推測踝反射+振動覺+溫度覺與NET擬合度好的原因為踝反射反映的是軀體傳出和傳入粗有髓鞘纖維的功能，振動覺反映深感覺粗有髓鞘纖維的功能，溫度覺則反映的是細有髓鞘纖維和無髓鞘纖維的功能。踝反射+振動覺+溫度覺這種組合方式的檢測范圍覆蓋了粗有髓鞘運動和深感覺神經纖維、細有髓鞘及無髓鞘的淺感覺神經纖維。

綜上所述，踝反射、振動覺和溫度覺組合篩查DPN時與NET符合性好，且該方法簡便、快捷、有效，值得推廣應用。

[1]夏萍,劉超,狄紅杰.痛性糖尿病神經病變藥物治療進展[J].中國實用內科雜志,2013,33(8):660

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[3]張爍,李益明.糖尿病周圍神經病變的臨床檢查方法[J].中國實用內科雜志,2006,26(11):858

[4]Fabian W,Majkowska L,Stefański A,et al.Prevalence of diabetes, antidiabetic treatment and chronic diabetic complications reported by general practitioners[J].Przegl Lek,2005,62(4):201

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[6]寧光.糖尿病周圍神經病變診斷研究進展[J].中國實用內科雜志,2007,27(7):487

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[11]張晶,袁慧娟,張春玲,等.糖尿病周圍神經病變篩查方法的臨床研究[J].河南醫學研究,2012,21(1):34

(2013-08-12收稿 責任編輯徐春燕)

Comparative studies on screening methods of diabetic peripheral neuropathy

FANShizhen1),MAYuehua2),ZHANGChunling3),ZHANGJing2),ZHAOZhigang2)

1)DepartmentofEndocrinologyandMetabolism，theFirstAffiliatedHospital，ZhengzhouUniversity，Zhengzhou450052 2)DepartmentofEndocrinologyandMetabolism，HenanProvincialPeople'sHospital，Zhengzhou450003 3)DepartmentofForeignLanguages，HenanUniversityofEconomicsandLaw，Zhengzhou450003

diabetic peripheral neuropathy;screening;neural electrophysiological test

Aim: To explore the best combination of diabetic peripheral neuropathy(DPN) simple screening methods from the ankle reflex, vibration perception, pressure sensation, temperature sensation and pinprick. Methods: A total of 816 diabetic patients performed neural electrophysiological test(NET) and DPN five simple screening methods.The NET was used as the gold standard to analyze the sensitivity, specificity and Youden's index of the DPN five simple screening methods as well as their combinations. The effectiveness of various combination was assessed by Youden′s index. Results: The sensitivity, specificity and Youden's index of the five simple screening methods were as follows: ankle reflex(34.05%，69.54% and 0.035 9), vibration perception(77.82%, 60.93% and 0.387 5), pressure sensation(19.46%, 95.70% and 0.151 6), temperature sensation(35.21%, 89.07% and 0.242 8), pinprick(31.52%, 84.77% and 0.162 9), ankle reflex + vibration perception(86.77%, 60.93% and 0.477 0), ankle reflex + vibration perception + temperature sensation(89.69%, 58.94% and 0.486 3), ankle reflex + vibration perception + pressure sensation + temperature sensation(90.86%, 58.28% and 0.491 4), and 5 screening methods in combination(92.22%, 57.95% and 0.501 7). Conclusion: The combination of ankle reflex, vibration perception and temperature sensation has a good compliance with NET, and can be used as a simple and effective method during DPN screening.

10.13705/j.issn.1671-6825.2014.03.019

*國家自然科學基金項目 61151003

R587.1