頸椎前路術后合并雙側喉返神經損傷1例

許紅生，莊 成，趙志江，王佐明（河北省涿州市醫院骨外二科，河北 涿州 072750）

·病例報告·

頸椎前路術后合并雙側喉返神經損傷1例

許紅生，莊 成，趙志江*，王佐明
（河北省涿州市醫院骨外二科，河北 涿州 072750）

頸椎；脫位；喉返神經

患者，男性，49歲，農民，主因車禍致傷頸部疼痛、活動受限1h入院。患者緣于1h前車禍致傷頸部疼痛、活動受限，無昏迷，無胸痛、胸悶，無呼吸困難，無四肢麻木及活動受限，急來我院就診，頸椎X線片示C6椎體向前移位，以“頸6椎體脫位”收入院。查體：頸部生理彎曲存在，頸6、7后方局限性壓痛，頸椎活動受限，四肢肌力、肌張力正常，四肢皮膚感覺無減退，雙側肱二頭肌及肱三頭肌反射正常，雙側膝、跟腱反射正常，腹壁反射存在，提睪反射存在，雙側Hoffmannn征未引出，雙側Babinski征陰性。頸椎X線片示C6椎體向前移位（圖1），頸椎CT示頸6、7右側椎弓根骨折，樞椎棘突骨折（圖2）。

初步診斷：①頸6椎體脫位；②頸6、7椎弓根骨折；③樞椎棘突骨折。患者入院后給予枕頜帶牽引，入院后第10天在全麻下行頸椎前路頸6/7椎間盤外進行，右側喉返神經臟筋膜穿入點在C7/T1椎間水平或以下，摘除椎體融合鋼板內固定術，手術順利，術后第1天出現聲音嘶啞，囑其食用常溫或低溫食物，術后第2天拔除引流管，聲音嘶啞加重，失音，進食后出現吞咽困難，嘔吐，嗆咳，給予留置胃管，腸內營養，術后第6天患者保護頸部下床活動，查X線示內固定位置良好，頸6椎體脫位恢復（圖3）。術后第10天行上消化道造影，造影劑誤吸入氣管，考慮為雙側喉返神經損傷，繼續營養支持、營養神經等治療。

術后3周患者可發聲，音調低，飲水嗆咳，繼續鼻飼飲食。術后4周患者聲音嘶啞癥狀明顯好轉，平臥位少量飲水，無嗆咳，坐位飲水出現嗆咳，術后1個月耳鼻喉科行纖維喉鏡檢查，雙聲帶處于外展位，考慮為雙側聲帶麻痹，建議營養神經治療。術后6周患者訴發音同前，坐位進食流食，每次約500mL，平臥位飲水無嗆咳，停腸內營養。術后7周患者發音較前明顯好轉，可進普通食物，坐位飲水無嗆咳，查頸椎X線片示內固定位置正常（圖4）。術后12周患者聲音嘶啞癥狀消失，音調仍低于正常，飲食正常，無嗆咳。

圖1 術前頸椎側位X線片

圖2 術前頸椎CT矢狀位圖像

圖3 術后6天頸椎側位X線片

圖4 術后7周頸椎側位X線片

討論喉返神經損傷是頸椎前路手術最常見并發癥，發生率為1.33%～1.50%，下頸椎手術易損傷喉返神經，右側喉返神經起始段較左側偏外，可經過甲狀腺下動脈分支間，更易在頸部損傷。牽拉可引起局部水腫、滲出及充血等創傷反應，神經損傷最大的可能是長時間牽拉導致神經膜毛細血管血流障礙[1]。

單側損傷引起聲帶麻痹，表現為聲音嘶啞、憋氣、誤吸、嗆咳等癥狀[2-6]。雙側損傷導致失音、呼吸困難，甚至窒息，分為嚴重呼吸困難的聲帶內收型和不能發音、咳痰無力、誤吸嚴重的外展型[7-8]。

術中喉返神經損傷的主要原因為鉗夾、牽拉過度、拉鉤壓迫，可逐漸恢復。Jung等[9]通過喉鏡檢查發現有約2/的喉返神經損傷無明顯臨床癥狀，傷后1～3個月內恢復，完整時有很強再生能力，且一側喉返神經完全損傷，對側聲帶可逐漸代償，遠期不出現明顯聲嘶。喉返神經麻痹顯著增加術后肺部并發癥發生，術后延長留置胃管減壓時間，抗生素預防肺部感染[7]。

頸椎前路術后合并雙側喉返神經損傷發生率較低，本例患者行下頸椎（C6/7）前路手術，術后出現聲音嘶啞、失音、嗆咳等癥狀，喉鏡檢查證實為雙側聲帶麻痹，診斷明確，且無嚴重呼吸困難，主要表現為不能發音，咳痰無力及誤吸癥狀，為外展型。本例患者切口位置偏下，術中未顯露喉返神經，考慮為術中牽拉過度及拉鉤壓迫導致神經損傷，且本例患者術中縫合椎前筋膜欠致密，術前未行氣管牽拉鍛煉，推測均與術后加重神經水腫刺激壓迫有關。本例患者采用營養支持、留置胃管等對癥治療，術后2個月癥狀明顯好轉，術后3個月癥狀基本恢復，遺有聲音音調稍低。

呂新生[10]認為喉返神經在頸部常有變異，但入喉點位置較恒定，相當于第5～7頸椎水平，術后2～3d出現聲音嘶啞者，考慮多為術后水腫或血腫壓迫所致，如術后4～6個月發音仍未改善，建議手術探查，考慮為瘢痕壓迫或纖維索壓迫。

單建林等[11]進行頸椎前路解剖學研究，認為根據臟筋膜和喉返神經的關系，手術操作應在臟筋膜穿入點水平與喉返神經頸動脈內鞘交叉點水平接近，當將氣管、食管與頸動脈鞘向兩側牽開時，喉返神經幾乎橫行，向兩側牽開時張力較高，頸椎前路鋼板治療C6/7間隙疾病時，下方顯露范圍大，兩側需牽拉更寬，導致喉返神經張力增加，發生牽拉傷。本例患者為病變C6/7范圍，術中行右側頸前方入路，切口位置偏下，與上述研究相符。

綜上所述，頸椎前路喉返神經雙側損傷少見，對患者造成心理及生理嚴重創傷，應充分認識此并發癥，預防措施為術前患者行牽拉氣管鍛煉，精確選擇手術切口，熟悉頸前解剖，術中注意神經變異，勿分離顯露喉返神經。確保拉鉤或撐開器在頸長肌下方，使其離開食管氣管間溝并定時放松，這是防止神經損傷的關鍵。術中仔細縫合椎前筋膜，減少術后粘連，為防止喉返神經損傷后的恢復創造良好條件。

[1] SPERRY RJ,JOHNSON JO,APFELBAUM RI.Endotracheal tube cuff pressure increases significantly during anterior cervical fusion with the Caspar instrumentation system[J].Anesth Analg，1993,76（9）:1318-1321.

[2] 金大地，王健，瞿東濱.頸椎前路手術早期并發癥原因分析及對策[J].中華骨科雜志，2005,25（2）:102-106.

[3] 趙軍，權正學，歐云生.頸前路手術早期并發癥的防治[J].中國修復重建外科雜志，2008,22（8）:901-904.

[4] SHAW GY,PIERCE E.Malpractice litigation involving iatrogenic surgical vocal fold paralysis:a closed-claims review with recommendations for prevention and management[J].Ann Otol Rhinol Larngol,2009,11（8）:6-12.

[5] 盧旭華，袁文，陳德玉，等.頸椎前路手術中相關神經損傷并發癥的常見原因及治療[J].中華創傷雜志，2011，27（6）：484-487.

[6] 程海暉，朱強，王子宣.甲狀腺切除術解剖顯露喉返神經的臨床研究[J].河北醫科大學學報，2012,33（5）：556-558.

[7] 王國磊，陳宇航，劉先本，等.食管癌術后雙側喉返神經損傷2例[J].中華胸心血管外科雜志，2011,27（6）:370.

[8] 黃明，張許霞，井郁陌.雙側喉返神經損傷致全麻恢復期拔管困難一例[J].臨床麻醉學雜志，2010,26（10）:888.

[9] JUNG A,SCHRAMM J,LAHNERDT K,et al.Recurrent laryngeal nerve palsy during anterior cervical spine surgery:a prospective study[J].J Neurosurg Spine,2005,2（2）:123-127.

[10] 呂新生.甲狀腺手術時喉返神經損傷的預防和治療[J].中國普通外科雜志，2007，16（1）：1-3.

[11] 單建林，姜恒，孫天勝，等.頸椎前路手術中喉返神經的相關解剖學研究[J].中華骨科雜志，2003,23（5）:315-317.

（本文編輯：趙麗潔）

2013-04-28；

2013-08-06

許紅生（1981-），男，河北徐水人，河北省涿州市醫院主治醫師，醫學碩士，從事創傷骨科與關節外科疾病診治研究。

R681.531

C

1007-3205（2013）05-0500-03

10.3969/j.issn.1007-3205.2014.05.002

*通訊作者