SimMan模擬人教學(xué)在護(hù)生急救技能綜合培訓(xùn)及考核中的應(yīng)用效果1）

彭幼清，莊惠人，顧英杰，陳 靜，陳 樺，李 丹，榮曉珊，呂劍虹

急救技能是指通過(guò)培訓(xùn)習(xí)得的用于緊急救治的操作能力，護(hù)士的急救技能水平直接關(guān)系到病人的生死存亡［1］。研究發(fā)現(xiàn)，護(hù)生的急救技能水平欠佳［2］，急救時(shí)表現(xiàn)驚慌失措、無(wú)從下手，與學(xué)校及臨床急救技能培訓(xùn)中采用“教師講授為主＋單項(xiàng)技術(shù)操作練習(xí)及考核為輔”的教學(xué)方式有關(guān)。近年來(lái)，高仿真模擬人教學(xué)作為一種教學(xué)策略已經(jīng)用于國(guó)外護(hù)理教學(xué)領(lǐng)域中［3－5］，國(guó)內(nèi)模擬教學(xué)也取得了良好的效果［6，7］，但急救技能綜合培訓(xùn)，特別是綜合考核的報(bào)道尚不多見(jiàn)。如何結(jié)合國(guó)情，結(jié)合臨床急救案例的病情變化，充分使用SimMan模擬人技術(shù)，探索聯(lián)合應(yīng)用多種急救技術(shù)綜合培訓(xùn)及考核方式，滿(mǎn)足臨床急救護(hù)理需求。我院自2012年6月探索“教師精講、分項(xiàng)技術(shù)練習(xí)、突出綜合模擬演練及考核”的新方式，取得了良好的教學(xué)效果。現(xiàn)匯報(bào)如下。

1 對(duì)象與方法

1．1 研究對(duì)象 采用方便抽樣的方法，將2012年9月—12月來(lái)我院實(shí)習(xí)的護(hù)生78人按內(nèi)科實(shí)習(xí)時(shí)間先后分為觀(guān)察組（n＝40）和對(duì)照組（n＝38）。兩組護(hù)生年齡、干預(yù)前理論及操作成績(jī)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。

1．2 方法

1．2．1 教學(xué)方法 對(duì)照組在傳統(tǒng)的教師講授＋單項(xiàng)技術(shù)操作練習(xí)的基礎(chǔ)上，實(shí)施技能綜合考核的方法；觀(guān)察組采用教師精講＋分項(xiàng)技術(shù)練習(xí)＋綜合模擬演練及考核的新方式，具體實(shí)施如下。

1．2．1．1 編制案例，創(chuàng)設(shè)情境 根據(jù)臨床特點(diǎn)編寫(xiě)常見(jiàn)的并適合醫(yī)院急診搶救的案例，如骨折失血性休克伴心搏驟停及腦疝病人的搶救等。應(yīng)用SimMan模擬人“病例編輯器”，結(jié)合模擬病例，呈現(xiàn)：①“病人”不同階段臨床表現(xiàn)，如心率、心律、呼吸、血壓、氧飽和度、意識(shí)、瞳孔、多種癥狀（疼痛、頭暈等）及其體征的變化，“真實(shí)”再現(xiàn)臨床實(shí)境；②搶救護(hù)理過(guò)程，根據(jù)“病人”各階段的表現(xiàn)，采取一系列的急救措施，如生命體征觀(guān)測(cè)、監(jiān)護(hù)儀使用、吸痰、吸氧、注射等技術(shù)及心肺復(fù)蘇術(shù)（CPR）、除顫等循環(huán)、呼吸支持技術(shù)，并呈現(xiàn)團(tuán)隊(duì)分工及協(xié)作；③搶救結(jié)局，根據(jù)不同急救措施及技能操作的有效性，顯示出不同的結(jié)局。如果搶救措施、操作流程正確，手法到位，“病人”最終可恢復(fù)心搏及呼吸，為搶救成功；否則任何一項(xiàng)技術(shù)操作，如心肺復(fù)蘇在規(guī)定時(shí)間內(nèi)無(wú)法完成或按壓的深度不到位或按壓部位錯(cuò)誤，均會(huì)導(dǎo)致“病人”心搏、呼吸停止——死亡。

1．2．1．2 教師精講，模擬演示 上課前教師明確理論知識(shí)和操作要點(diǎn)并將案例發(fā)給護(hù)生，護(hù)生預(yù)習(xí)，教師將急救案例中主要知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行串聯(lián)精講。5名護(hù)理教師分別扮演醫(yī)生、模擬病人、家屬、護(hù)士甲及護(hù)士乙不同角色進(jìn)行模擬演示。模擬演示包括病情觀(guān)察、生命體征監(jiān)測(cè)、各項(xiàng)急救處理措施及急救技術(shù)的綜合應(yīng)用和小組間的相互配合的整個(gè)臨床搶救全過(guò)程。最終骨折失血性休克伴心搏驟停病人及腦疝病人經(jīng)搶救均轉(zhuǎn)危為安。

1．2．1．3 模擬實(shí)踐，綜合練習(xí) 護(hù)生5人一組，角色分配同教師，以組為單位進(jìn)行綜合急救操練。通過(guò)以案例為導(dǎo)向的綜合急救練習(xí)，實(shí)現(xiàn)了多個(gè)急救技術(shù)的“聯(lián)合使用”，同時(shí)根據(jù)不同案例練習(xí)不同急救技術(shù)的聯(lián)合及團(tuán)隊(duì)配合。

1．2．1．4 綜合考核，團(tuán)隊(duì)協(xié)作 改變?cè)瓉?lái)單項(xiàng)制的操作且不注重或無(wú)法注重?fù)尵冉Y(jié)果的考核方式。建立以案例為導(dǎo)向的綜合考核，并將“病人”救活結(jié)果為考核合格。

1．2．1．5 反饋總結(jié)，肯定優(yōu)點(diǎn)并指出缺點(diǎn) 操作完成后先進(jìn)行小組討論、小組代表發(fā)言，再由指導(dǎo)教師進(jìn)行總結(jié)，分析知識(shí)點(diǎn)及操作技術(shù)綜合應(yīng)用情況和亮點(diǎn)，指出不足及需要改進(jìn)的具體建議，以幫助學(xué)生改進(jìn)。

1．2．2 效果評(píng)價(jià)

1．2．2．1 考核工具 根據(jù)案例及搶救過(guò)程編制“考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)”，并經(jīng)兩輪5位臨床急診醫(yī)學(xué)及護(hù)理專(zhuān)家對(duì)案例的診斷、急救用藥治療、護(hù)理措施等科學(xué)性、合理性及實(shí)用性進(jìn)行評(píng)議，Cronbach’sα為0．856。

1．2．2．2 實(shí)戰(zhàn)考核 根據(jù)“考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)”即案例病情變化過(guò)程實(shí)施綜合考核，以搶救成功與否進(jìn)行評(píng)價(jià)，即“病人”恢復(fù)心搏、呼吸為及格，否則為不及格。兩組考核的案例相同、操作的項(xiàng)目相同、評(píng)分的標(biāo)準(zhǔn)相同。

1．2．2．3 問(wèn)卷反饋 觀(guān)察組發(fā)放自設(shè)“護(hù)生對(duì)SimMan模擬人急救技能綜合培訓(xùn)反饋”調(diào)查問(wèn)卷，了解護(hù)生接受模擬綜合培訓(xùn)后的感受以及對(duì)急救培訓(xùn)的意見(jiàn)及建議。

2 結(jié)果

2．1 兩組護(hù)生急救技能考核得分比較（見(jiàn)表1）

表1 兩組護(hù)生急救技能考核得分比較（）

表1 兩組護(hù)生急救技能考核得分比較（）

40 90．45±0．53對(duì)照組 38 80．04±0．33注：t＝4．247，P＝0．003。組別 人數(shù) 得分觀(guān)察組

2．2 兩組護(hù)生搶救成功率比較（見(jiàn)表2）

表2 兩組護(hù)生搶救成功率比較

2．3 觀(guān)察組護(hù)生對(duì)SimMan模擬人急救技能綜合培訓(xùn)的反饋（見(jiàn)表3）

表3 觀(guān)察組護(hù)生對(duì)SimMan模擬人急救技能綜合培訓(xùn)的反饋（n＝40） 人（%）

3 討論

3．1 模擬綜合培訓(xùn)及考核提高了護(hù)生的急救技能水平 研究結(jié)果表明，觀(guān)察組護(hù)生技能考核得分及搶救成功率高于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．01），觀(guān)察組護(hù)生搶救“病人”成功率為100%。100%護(hù)生認(rèn)為提高了自身的急救技能。應(yīng)用SimMan模擬各種臨床典型案例，真實(shí)再現(xiàn)多種臨床環(huán)境，利用軟件設(shè)置病人不同轉(zhuǎn)歸，將多項(xiàng)急救技能進(jìn)行整合并穿插進(jìn)行，將病人視為一個(gè)整體，讓護(hù)生在急救真實(shí)過(guò)程中學(xué)習(xí)護(hù)理技能操作，而不是以往的為了單項(xiàng)技能操作而操作，正如桑代克的行為主義教育理論及杜威的“做中學(xué)”理論所述，運(yùn)用Sim－Man模擬人技術(shù)，發(fā)揮了學(xué)生的創(chuàng)造性思維，強(qiáng)調(diào)了以學(xué)生教學(xué)活動(dòng)為主導(dǎo)的教育理念［8］，使護(hù)生更重視急救技能的綜合應(yīng)用，更加注重操作的有效性，因?yàn)椴僮饔腥魏尾襟E不到位均可導(dǎo)致“病人”死亡，因此更注重?fù)尵鹊慕Y(jié)局，即要真正救活“病人”。高仿真模擬教學(xué)從“病人”到環(huán)境、儀器設(shè)備等，更加貼近臨床急救情境［9，10］。在這種直觀(guān)生動(dòng)的教學(xué)活動(dòng)中，通過(guò)實(shí)踐性、動(dòng)態(tài)性、交互性及協(xié)作性的模擬教學(xué)方法［11］，讓護(hù)生經(jīng)歷了從手忙腳亂、不知所措到能夠連貫操作再到熟練應(yīng)對(duì)、有條不紊地進(jìn)行多項(xiàng)急救技術(shù)操作的過(guò)程，提高了其綜合急救技能。

3．2 模擬綜合培訓(xùn)及考核激發(fā)了護(hù)生的學(xué)習(xí)積極性 傳統(tǒng)的培訓(xùn)方法多以正面學(xué)習(xí)、培訓(xùn)為主，培訓(xùn)模式枯燥乏味。模擬綜合培訓(xùn)及考核通過(guò)模擬臨床多變的環(huán)境，使護(hù)生身臨其境，深刻感受到搶救的緊張氣氛及急救技能聯(lián)合應(yīng)用的重要性。護(hù)生在培訓(xùn)中充滿(mǎn)了挑戰(zhàn)和樂(lè)趣，從而提高了學(xué)習(xí)興趣。表3結(jié)果顯示，100%的護(hù)生認(rèn)為模擬綜合培訓(xùn)能提高急救技能練習(xí)的興趣。模擬綜合考核由于沒(méi)有事先規(guī)定的護(hù)理操作流程，需要護(hù)生科學(xué)地運(yùn)用護(hù)理程序及已有的知識(shí)，根據(jù)評(píng)估“病人”的臨床征兆，分析判斷其出現(xiàn)的主要問(wèn)題，決定采取什么急救護(hù)理措施？如何執(zhí)行醫(yī)囑？如何團(tuán)隊(duì)協(xié)助？極大地調(diào)動(dòng)了護(hù)生的學(xué)習(xí)積極性、主動(dòng)性及創(chuàng)造性，充分體現(xiàn)了以護(hù)生為主體的教學(xué)理念［12］。在實(shí)際操作中，筆者發(fā)現(xiàn)護(hù)生在救活“病人”時(shí)特別高興，其在模擬綜合考核及培訓(xùn)過(guò)程中的積極性、主動(dòng)性、參與性出乎教師的意料。一旦操作失誤、操作延時(shí)，“病人”均會(huì)死亡，此時(shí)護(hù)生會(huì)因未救活“病人”而感到內(nèi)疚和心痛，護(hù)生們坦言模擬綜合練習(xí)和考核，讓他們有從未有的積極學(xué)習(xí)和動(dòng)手的激情。3．3 模擬綜合培訓(xùn)及考核培養(yǎng)了護(hù)生綜合分析問(wèn)題的能力傳統(tǒng)的急救培訓(xùn)以技能訓(xùn)練為主，嚴(yán)重制約了護(hù)生的思維及綜合分析問(wèn)題的能力。以案例為導(dǎo)向的急救綜合技能培訓(xùn)需要護(hù)生綜合應(yīng)用已學(xué)過(guò)的急救護(hù)理的理論知識(shí)及內(nèi)科、外科護(hù)理等知識(shí)，發(fā)揮評(píng)判性思維與創(chuàng)造性思維，對(duì)“病人”進(jìn)行全面評(píng)估，及時(shí)判斷病人存在的危急情況，采取恰當(dāng)?shù)淖o(hù)理措施［13］。模擬綜合培訓(xùn)及考核不是各項(xiàng)操作的簡(jiǎn)單拼湊，護(hù)生在操作中科學(xué)地使用護(hù)理程序，根據(jù)病人病情變化，當(dāng)機(jī)立斷、冷靜有序地為病人提供護(hù)理，從而有效地提高了護(hù)生的病情觀(guān)察能力、臨床思維能力、緊急應(yīng)變等綜合能力［14］。本研究結(jié)果顯示，97．5%的護(hù)生認(rèn)為提高了評(píng)判性思維的能力，95．0%護(hù)生認(rèn)為提高了自身的臨床思維能力。

3．4 模擬綜合培訓(xùn)及考核增強(qiáng)護(hù)生臨床團(tuán)隊(duì)意識(shí) 采用高端模擬系統(tǒng)進(jìn)行教學(xué)，能夠真實(shí)再現(xiàn)無(wú)數(shù)臨床環(huán)境，使教學(xué)雙方產(chǎn)生身臨其境的逼真感受，要求護(hù)生具備應(yīng)急能力和團(tuán)隊(duì)合作精神，縮短了教學(xué)與臨床實(shí)際的差距，護(hù)生在接近臨床真實(shí)情境中進(jìn)行急救知識(shí)和急救技能的學(xué)習(xí)、訓(xùn)練，他們所學(xué)的知識(shí)和技能就很容易遷移到以后的急救工作中去［15］。護(hù)生在臨床工作中，面對(duì)類(lèi)似情景模擬的急救場(chǎng)面時(shí)，能在第一時(shí)間反映出首要采取的急救措施，發(fā)揮團(tuán)隊(duì)的作用，才能將時(shí)間與操作和病人生命轉(zhuǎn)歸聯(lián)系起來(lái)，保證在最短的時(shí)間內(nèi)共同有效地挽救病人的生命。

以案例為導(dǎo)向應(yīng)用SimMan模擬人在護(hù)生急救技能綜合培訓(xùn)及考核中的效果顯著，其有利于提高護(hù)生臨床綜合急救能力，有效提高護(hù)生急救技能的學(xué)習(xí)積極性及團(tuán)隊(duì)合作，縮短教學(xué)與臨床的差距。實(shí)踐證明“教師精講、分項(xiàng)技術(shù)練習(xí)、突出綜合模擬演練及考核”的方法實(shí)用性強(qiáng)，值得推廣應(yīng)用。

［1］ 曾艷，趙振興．急救技能培訓(xùn)及模擬急救演習(xí)實(shí)施前后的效果評(píng)價(jià)［J］．海南醫(yī)學(xué)，2010，21（17）：153－154．

［2］ 張紅霞，程云，趙麗蓉．臨床護(hù)士急救知識(shí)需求現(xiàn)狀的調(diào)查［J］．中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2012，18（24）：2867－2870．

［3］ Burgess CC．Developing a collaborative regional nursing simulation hospital［J］．Teaching and Learning in Nursing，2007，2（2）：53－57．

［4］ Nehring WM，Lashley FR．Current use and opinions regarding human patient simulators in nursing education：An international survey［J］．Nursing Education Perspectives，2004，25（5）：244－248．

［5］ 王美堂，何建，馬艷梅，等．智能模擬人在急救技能培訓(xùn)中的應(yīng)用［J］．解放軍醫(yī)院管理雜志，2009，16（5）：499－500．

［6］ 沈燕，趙閩，潘凌蘊(yùn)，等．情景模擬教學(xué)在提高新護(hù)士急救護(hù)理技能培訓(xùn)中的應(yīng)用［J］．中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2009，15（32）：3405－3407．

［7］ 費(fèi)素定，王小麗，徐金梅．急重癥護(hù)理實(shí)踐課情景模擬教學(xué)的設(shè)計(jì)與實(shí)施［J］．中華護(hù)理雜志，2011，46（6）：589－591．

［8］ 孫亞南，王丹，何曉明，等．高職教育中《護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)》教學(xué)方法的改革與實(shí)踐［J］．中華護(hù)理教育，2008，5（5）：262－263．

［9］ 陳玉卿，鐘玉杰，王鵬舉．高仿真模擬人在護(hù)理教學(xué)中的應(yīng)用現(xiàn)狀［J］．護(hù)理研究，2011，25（12A）：3117－3119．

［10］ Shapiro MJ，Morey JC，Small SD，et al．Simulation based team－work training for emergency department staff：Does it improve clinical team performance when added to an existing didactic teamwork curriculum？［J］．Quality and Safety in Health Care，2004，13（6）：417－421．

［11］ 劉生梅，車(chē)曉寧．模擬人在護(hù)理教育中應(yīng)用的利弊分析［J］．護(hù)理學(xué)報(bào)，2008，15（6）：26－28．

［12］ 費(fèi)素定，王小麗，徐金梅．ECS情景教學(xué)在急救綜合技能培訓(xùn)中的應(yīng)用［J］．護(hù)理研究，2010，24（11B）：1017－1018．

［13］ Buckley T，Gordon C．The effectiveness of high fidelity simulation on medical－surgical registered nurses’ability to recognise and respond to clinical emergencies［J］．Nurse Education Today，2011，31（7）：716－721．

［14］ Katz GB，Peifer KL，Armstrong G．Assessment of patient simulation use in selected baccalaureate nursing programs in the United States［J］．Simulation in Healthcare，2010，5（1）：46－51．

［15］ 馮忠良．教育心理學(xué)［M］．北京：人民教育出版社，2004：395－396．