動脈溶栓術聯用尤瑞克林對急性后循環腦梗死患者預后的影響

孟 云,周宏斌,朱言亮

(湖北省襄陽市中心醫院,1.神經內科; 2.腫瘤科,湖北 襄陽,441021)

后循環腦梗死是指椎動脈、基底動脈及大腦后動脈及其分支血管阻塞引起腦干、小腦、丘腦、枕葉、顳葉后部等部位的腦組織缺血壞死[1]。后循環大血管閉塞累及腦干、小腦是危及生命的嚴重腦血管事件，而后循環梗死非溶栓治療死亡率高達60%～100%。隨著神經介入技術的發展，血管內治療已成為不可替代的手段，早期血管內治療是影響此類疾病預后的重要因素。起病3 h的合適患者可以開展靜脈重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)或尿激酶溶栓治療，有條件者可行動脈溶栓治療，后循環腦梗死治療時間窗可適當放寬至起病12～24 h。尤瑞克林是近年研發的I類新藥，可舒張腦血管，增加腦血液中的血紅蛋白含量，并保護內皮細胞功能，促進側支循環開放[2]。本研究通過觀察動脈溶栓后聯用尤瑞克林治療急性后循環腦梗死患者的有效性及安全性，以探討其對此類患者預后的影響，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年1月—2013年12月在本院行動脈溶栓的患者40例，納入標準: ① 符合1995年全國第四屆腦血管病會議制定的“各類腦血管病診斷要點”中腦梗死的診斷標準[3]; ② 起病后有肢癱、構音障礙、復視、吞咽困難、共濟失調或意識障礙，甚至呼吸困難等后循環缺血癥狀; ③ 均經計算機斷層掃描(CT)或核磁共振成像(MRI)、彌散加權成像(DWI)證實為后循環腦梗死，且發病時間為12～24 h; ④ 心、肝、腎功能正常，血液學無溶栓禁忌; ⑤ 家屬或患者簽署溶栓知情同意書; ⑥ 年齡≤80歲。排除標準: ① 既往有顱內出血，包括可疑蛛網膜下腔出血，近3個月有頭顱外傷史，近3周內有胃腸或泌尿系統出血，近2周進行過大的外科手術，以及近1周有不可壓迫部位的動脈穿刺; ② 近3個月有腦梗死或心肌梗死史，但陳舊小腔隙未遺留神經功能體征除外; ③ 嚴重心、腎、肝功能不全或嚴重糖尿病; ④ 體檢發現有活動性出血或外傷(如骨折)的證據; ⑤ 已口服抗凝藥，且INR>1.5,48 h內接受過肝素治療(aPTT時間超出正常范圍); ⑥ 血小板計數<100×109/L，血糖<2.7 mmol/L; ⑦ 血壓：收縮壓>180 mmHg,或舒張壓>100 mmHg; ⑧ 妊娠; ⑨ 不合作。將患者隨機分為2組，每組20例，其中治療組1(動脈溶栓后加用尤瑞克林)男10例，女10例，年齡30～80歲，平均54歲；治療組2(急性期動脈溶栓)男12例，女8例，年齡30～80歲，平均56.5歲。同時選擇20例拒絕溶栓治療，且不符合溶栓治療標準的后循環腦梗死患者作為對照組，其中男14例，女6例，年齡30～80歲，平均59歲。3組年齡、性別比、日常生活能力(ADL)評分、美國國立衛生院神經功能缺損(NIHSS)評分、伴發癥評分、既往史評分等一般資料比較差別無統計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法

治療組40例發病均在12 h內，治療前均行頭顱CT檢查，CT示無出血或與神經功能缺損對應的低密度區。入選患者送到放射科導管室，經皮穿刺股動脈將導管插到病側頸動脈或椎動脈內，采用數字血管減影(DSA)進行腦血管造影，確定閉塞血管的位置，然后將微導管插入病變血管處，根據病情和腦血管閉塞情況選擇尿激酶50～100萬單位加入生理鹽水100 mL中加壓滴注，持續20～30 min滴完，復查血管造影，觀察血管再通情況及神經體征的變化，決定是否再次用藥。治療組1：溶栓后若患者無特殊不適，即給予尤瑞克林(商品名：凱力康，廣東天普生化醫藥股份有限公司)0.15 PNA單位加入生理鹽水250 mL中靜脈滴注(注意監測血壓，同時避免與ACEI類降壓藥聯用),1次/d，共14 d。若患者出現頭痛、煩躁、意識障礙加重等情況，待復查頭顱CT排除腦出血后再給予尤瑞克林；治療組2：溶栓24 h后開始給予抗血小板治療。2組均先給予拜阿司匹林300 mg,每日頓服,10 d后改為100 mg,銀杏達莫活血化瘀，并進行依達拉奉等清除氧自由基的治療。根據病情需要，對并發糖尿病、高血壓、頸動脈斑塊、高脂血癥等患者，應進行相應的降壓、降糖、降脂，抗動脈硬化及穩定斑塊等治療。

2 結 果

2.1 臨床療效比較

40例治療組溶栓后血管再通率為76.2%,臨床好轉率為78.4%,梗死區出血率為16.2%,病死率為5%; 20例對照組臨床好轉率為50.2%,病死率為20%。治療組臨床好轉率明顯優于對照組，且病死率明顯低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。

2.2 3組治療前后NIHSS評分比較

治療后，治療組1和2 NIHSS評分均較對照組明顯改善(P<0.01),且治療組1改善程度顯著優于治療組2(P<0.01),見表1。

表1 3組治療前后NIHSS評分比較

2.3 3組治療前后ADL評分比較

治療后，治療組1和2 ADL評分均較對照組明顯改善(P<0.05或(P<0.01),其中治療組1改善程度略優于治療組2，但差異無統計學意義(P>0.05),見表2。

表2 3組治療前后ADL評分比較

2.4 不良反應發生情況

治療組2例出現口腔出血,2例皮下淤斑,1例消化道出血,1例血壓下降，但經對癥處理后均恢復正常; 2例復查頭顱CT可見點狀出血，但仍給予尤瑞克林，并未出現嚴重并發癥。對照組1例出現消化道出血。治療組不良反應發生率較高，但致死率無增加。

3 討 論

腦梗死主要由顱外血栓或腦血管局部血栓導致腦供血動脈阻塞所致，治療關鍵是溶栓。溶栓療法是目前治療腦梗死最有效、最有前途的治療方法。后循環腦梗死是指椎基底動脈系供血區部位如延髓、腦橋、中腦、小腦、枕葉等的梗死，相對于前循環腦梗死較為少見，但臨床癥狀更嚴重，預后更差，因此超急性期動脈溶栓的必要性更大。動脈灌注溶栓劑治療急性腦梗死是隨著介入放射技術發展而興起的溶栓療法，其立即應用全身或局部的溶栓治療，使閉塞的血管再通，是恢復腦血流，挽救缺血腦組織的最佳方案。研究[4]表明，早期溶栓治療使許多嚴重偏癱的急性腦梗死患者迅速好轉，療效顯著。腦血管造影的動態研究[5]表明，急性腦梗死患者臨床癥狀迅速改善與溶栓治療導致閉塞的腦血管再通顯著相關。本組后循環腦梗死動脈溶栓患者短時間內肌力神志明顯改善，腦血管造影顯示閉塞血管再通或部分再通，雖同時出現繼發出血、再灌注損傷等并發癥，但能明顯改善患者預后，降低死亡率。

尤瑞克林是從健康男性尿中提取的一種由238個氨基酸組成的絲氨酸蛋白酶，成分為組織型激肽原酶1(HK1)[6]。研究[7]發現,HK1治療缺血性腦梗死的機制如下：促進紅細胞變形能力和氧解離能力；促進組織葡萄糖利用；抑制血小板聚集亢進及血液凝固亢進；催化高分子量和低分子量激肽原水解，產生胰肽酶[8-10]。后者參與局部循環控制、血壓控制、鈉平衡、炎癥和新血管生成等多種生理過程，具有提高腦血管的儲備能力和保護缺血半暗帶的作用[11-13]。HK1還可保護內皮細胞，促進側支循環開放，選擇性擴張細小動脈及缺血區血管[14]。研究[15]顯示,HK1擴張較小的細小動脈作用明顯強于較大的細小動脈，擴張較大的細小動脈作用又明顯強于較小的動脈，對小動脈擴管作用不明顯。為了防止顱內盜血的發生，靶向改善缺血區血液供應對缺血區細胞起保護作用。而HK1能促進損傷部位新生血管的生成，改善缺血部位的血供，能抑制炎癥反應及超氧化物的產生，降低還原型輔酶Ⅱ的活性，減少神經元和神經膠質細胞的凋亡和炎癥細胞的浸潤，具有腦細胞保護作用[16-17]。臨床多中心隨機雙盲對照試驗證實，尤瑞克林能夠顯著改善急性腦梗死患者的神經功能和運動功能[18-19]。本研究結果顯示，治療組臨床好轉率明顯優于對照組，且病死率明顯低于對照組；治療后，治療組1和2 NIHSS及ADL評分均較對照組明顯改善，且治療組1改善程度優于治療組2,提示動脈溶栓聯合尤瑞克林能顯著改善后循環腦梗死患者的預后，其療效優于單用動脈溶栓治療。

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