生物活性玻璃結合浸浴治療燒傷殘余創面的療效評價

胡 亮,孫炳偉,肖貴喜,于 冶

(1.江蘇大學附屬昆山醫院 昆山市第一人民醫院,燒傷整形外科,江蘇 昆山,215300;2.江蘇大學附屬醫院 燒傷整形科,江蘇 鎮江,212001)

燒傷深度創面在臨床治療過程中常常易造成殘余創面，特別是大面積燒傷患者更易出現多處創面的殘留。如何安全有效的促進燒傷殘余創面的愈合成為臨床工作中有待解決的問題。本科2011年1月—2013年2月使用生物活性玻璃結合浸浴療法治療燒傷殘余創面，取得了較好的療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

60例患者中男42例，女18例，年齡12～64歲。患者燒傷總面積7%～92%TBSA，深Ⅱ～Ⅲ度，殘余創面面積1%～10%，創面殘余時間31～42 d，單個殘余創面面積3.5～21.5 cm2,位于四肢以及軀干，散在或密集分布。納入標準：殘余創面小于10% TBSA; 單個創面小于5 cm×5 cm; 殘余創面形成時間大于30 d。排除標準：明顯膿毒血癥伴有全身嚴重感染患者；有嚴重心、肺、肝、腎以及造血系統的疾病患者；患肢有下肢靜脈曲張或者皮膚病患者；糖尿病患者；女性患者處于生理期、哺乳期或妊娠期。隨機分為試驗組和對照組，每組30例。2組患者在年齡、性別、燒傷總面積及殘余創面面積方面比較無顯著差異(P>0.05),具有可比性。見表1。

表1 2組患者年齡、性別、燒傷總面積及殘余創面面積比較

1.2 治療方法

2組患者均使用浸浴治療機(型號HP-DC,開封康復醫用設備有限公司)進行浸浴治療。浸浴液選用0.9%氯化鈉溶液，根據殘余創面面積以及部位選用全身浸浴或局部浸浴。水溫設置恒定于37 ℃～39 ℃,浸浴時間20～45 min。浸浴時，保持室內溫度25 ℃～30 ℃,避免患者受涼，醫務人員穿手術衣，帶無菌手套協助患者浸浴。待創面浸漬后揭除內層敷料，用無菌紗布輕拭創面，盡量清除創面分泌物以及脫離的壞死組織。浸浴過程中可適當補充水分，同時密切觀察患者反應，若患者出現面色蒼白、頭暈嘔吐、呼吸心跳加快等現象需立即停止浸浴。浸浴結束后，予無菌紗布擦干。

浸浴結束后，試驗組應用生物活性玻璃材料粉劑(商品名：肌膚生)均勻噴灑于創面，凡士林油紗布覆蓋，外以干燥無菌紗布覆蓋包扎，每日更換1次。對照組應用碘伏紗布后覆蓋創面，外以干燥無菌紗布包扎，每日更換1次。創面愈合或用藥后21 d終止本試驗。

1.3 觀察指標

密切觀察并記錄2組患者創面在用藥7、14、21 d的愈合程度以及肉芽生長情況，并于用藥后21 d判定療效。判定標準[1]: 用藥21 d內創面愈合或縮小2/3以上且肉芽嫩長生長情況良好為顯效；用藥21 d內創面縮小1/3以上為有效；用藥21 d創面縮小不到1/3為可疑有效；創面延遲愈合或無明顯變化為無效。肉芽組織紅潤，易出血即為生長良好。

分別在用藥7、14、21 d后，下次浸浴前對患者采集1次創面分泌物進行細菌學檢測，創面愈合后不采集。檢出細菌記為陽性。用藥前及用藥后監測2組患者血常規以及肝腎功能情況，用藥后觀察患者全身以及局部不良反應。

2 結 果

試驗組7 d時,24例患者創面滲出減少，肉芽生長良好; 14 d時，7例患者創面痊愈，余23例患者創面均有不同程度縮小，肉芽組織均新鮮，滲出少; 21 d時，8例患者創面痊愈,8例患者創面縮小2/3以上，5例患者創面縮小1/3以上，僅2例患者創面縮小不到1/3，但肉芽組織生長良好，滲出少。對照組7 d時，10例患者創面肉芽較前新鮮，滲出減少; 14 d時,1例患者創面痊愈,22例患者創面有不同程度縮小，肉芽組織新鮮，滲出少,7例患者創面肉芽無明顯變化; 21 d時,3例患者創面痊愈，2例患者創面縮小2/3以上,12例患者創面縮小1/3以上，11例患者創面縮小不到1/3,1例患者創面無明顯縮小，肉芽組織較前新鮮，滲出少。根據創面愈合療效判定標準，試驗組中顯效23例，有效5例，可疑有效2例，無效0例，總有效率為93.3%；對照組中顯效6例，有效11例，可疑有效12例，無效1例，總有效率為56.7%。試驗組總有效率顯著高于對照組，差異有統計學意義(P<0.01)。

2組患者創面分泌物培養在7、14、21 d均檢出細菌，包括金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌以及鮑曼不動桿菌。2組比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

試驗組7、14、21 d取樣創面陽性分別為12、7、4次，共取樣創面68次，陽性共23次，陽性率33.8%; 對照組7、14、21 d取樣創面陽性分別為13、12、8次，共取樣創面85次，陽性共33次，陽性率38.8%。2組患者創面細菌檢出率比較無顯著差異(P>0.05)。

表2 2組患者各時相創面檢出細菌比較 株

2組患者均未出現明確的全身或局部不良反應。用藥前后試驗組與對照組血常規以及肝腎功能結果比較，差異無統計學意義。試驗組有2例患者在用藥后出現局部刺痛，皮膚發熱感，未做特殊處理，癥狀均在30 min內自行緩解。

3 討 論

燒傷殘余創面由多種原因引起，多見于深度燒傷的治療后期，其形成的常見原因有: ① 大面積燒傷，多次手術修復創面，手術打擊以及創面營養成分丟失，能量消耗，血紅蛋白以及血漿白蛋白不足，創面愈合遲緩; ② 創面反復感染，尤其耐藥菌感染; ③ 自體移植皮源不夠等原因，造成植皮不及時和植皮密度不夠; ④ 植皮后新生長皮耐磨性差，創面換藥揭除敷料動作過大及愈合后患者功能鍛煉時導致上皮破潰; ⑤ 深Ⅱ度創面和取皮較深的供皮區創面在愈合過程中，殘留在真皮內的皮脂腺、汗腺分泌物阻塞形成潴留性小囊泡，繼而感染破潰形成殘余創面; ⑥ 早期破潰的創面未進行及時有效的處理，形成慢性潰瘍[2]。由于燒傷殘余創面的特點常常是散在分布，反復破潰，牽延不愈[3]，因此其治療一直是臨床工作中的棘手問題。

綜合治療是治療殘余創面的關鍵[4]，包括全身營養支持治療、浸浴治療、全身或局部抗感染治療，創面應用藥物治療以及手術植皮治療等。臨床上對于面積較大的殘余創面>5 cm,可以通過植皮方法修復創面,效果較好[5-6]，但多個部位反復出現的小的殘余創面，患者無論心理上還是經濟上均難以接受手術治療。對于面積較小，且多個部位的殘余創面，浸浴治療及創面局部用藥均能促進愈合，二者有效結合后更易被患者所接受。通過浸浴治療，能使皮膚清潔減少感染，促進壞死痂皮脫落，改善局部微循環，同時使患者全身處于放松狀態，保持心情愉快，從而促進創面愈合。另外，浸浴時內層敷料浸漬后易接觸，避免了換藥動作過大造成的新生上皮損傷。關于創面局部用藥，金屬銀及其各類衍生制劑被視作傳統的方法用以治療各類皮膚創面，其抵抗創面細菌感染的作用已得到肯定[7]。但銀制劑沒有促進創面生長的作用，難以加快創面的再上皮化。同時銀制劑的局部超量可引起明顯的細胞毒性，從而阻止創面的上皮化[8]。

近年來，隨著醫學的發展，各類創面藥物以及敷料層出不窮。生物組織工程技術已經廣泛應用在皮膚創傷的創面修復和上皮功能重建等方面。20世紀70年代由美國生物材料公司和弗羅里達大學研究開發的生物活性玻璃材料(BioGlass)是一種創傷主動修復的無機材料，主要成分為二氧化硅、氧化鈉、氧化鈣和五氧化二磷[9],顆粒直徑<90 μm。作用是通過材料與機體組織的鍵合作用，從而對機體組織進行修復、替代與再生。生物活性玻璃材料的衍生產品DermGlas(商品名：肌膚生)主要用于各類急、慢性創面的愈合。使用生物活性玻璃材料應用于創面，可利用鈣、磷等無機元素的生物誘導作用，代替生物蛋白類制劑，起到主動誘導上皮細胞增殖和分化的上皮化作用。生物活性玻璃材料的粉體與創面接觸后，迅速在表面形成一個碳酸羥基磷灰石膠結層[10],能誘導創面上皮細胞合成第IV 型膠原纖維，并能持續性地誘導促創傷愈合因子如 EGF、bFGF及TGF-β等的自泌，為創面局部提供患者自身的具有完全生物功能的天然上皮生長因子[11]。這些上皮生長因子增多可以有效的改善創面營養環境以及微循環，同時刺激創面上參與愈合的細胞加速增殖與分化，并聚集于碳酸羥基磷灰石膠結層，有利于新生上皮的覆蓋以及爬行，從而加速創面的愈合。

本研究結果顯示，浸浴治療后經生物活性玻璃材料處理的燒傷殘余創面愈合情況明顯優于浸浴后碘伏紗布處理的創面(P=0.001)，故使用生物活性玻璃材料能有效的促進燒傷殘余創面的愈合。2組患者創面在3個不同時相均檢出金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌以及鮑曼不動桿菌，檢出細菌比較差異無統計學意義(P=0.790); 同時，創面細菌培養的結果顯示試驗組與對照組在細菌培養檢出率上也沒有顯著差異(P=0.523)。與具有抗菌活性的碘伏紗布比較，應用生物活性玻璃材料未增加細菌感染的概率，這說明生物活性玻璃有一定的抗感染能力，其機制是粉體在創面被組織滲透液溶解后能在局部形成堿性環境，從而在早期能發揮一定的抗菌作用，這對創面愈合也是極其有利的[12]。對于生物活性玻璃材料的安全性，由于其重要的化學成分類似于人體內自然存在的無機元素，其安全性和穩定性均保證了臨床使用的可行性[13]。本研究中試驗組與對照組均未出現明確的局部或全身不良反應，藥物安全性好，試驗組有2例出現創面局部刺痛與發熱感,30 min內均自行緩解，可能與劑量大小以及用藥面積有關。

[1]田利劍,金森,王建亭,等.水溶性膠凍劑燒傷0號治療深II度燒傷的臨床研究[J].中華醫學研究雜志,2007,7(1): 34.

[2]呂慶兵,于冶,肖貴喜,等.浸浴結合銀離子敷料治療大面積燒傷患者殘余創面的療效[J].中華燒傷雜志,2013,29(2): 203.

[3]宋知仁,何學賢,成路,等.外用新鮮冷凍血漿治療燒傷殘余創面自身對比觀察[J].中國醫師雜志,2010,12(7): 952.

[4]王屋金.68例燒傷殘余創面綜合治療體會[J].白求恩軍醫學院學報,2012,10(5):385.

[5]承宇,閔文華.203例重度燒傷治療后期殘余創面的處理[J].中華燒傷雜志,2005,21(1): 71.

[6]劉郭,董樂樂,陳存富,等.58例燒傷后殘余創面的綜合治療[J].實用醫學雜志,2008,25(3): 294.

[7]Fuller F,Parrish M,Nance F.A review of the dosimetry of 1% silver sulfadiazine cream in burn wound treatment[J].J Burn Care Rehab,1994,15:213.

[8]周來生.生物醫學工程學技術在創面修復領域的應用前景[J].中華燒傷雜志,2005,21(1): 6.

[9]姜睿又超,貴超.創面生物活性玻璃新型敷料臨床應用[J].中國醫藥科學,2011,1(12):47.

[10]陳良,徐玲玲,張志賓.生物活性玻璃的制備、應用及活性機制[J].材料導報,2008,22(Z2):348.

[11]Hench L L,Lobel K D.In vitro adsorption and activity of enzymes reaction layers of bioactive glass substrates[J].J Biomed Mater Res,1998,39(4):575.

[12]王鈺,馬兵,夏照帆,等.生物活性玻璃對30例燒傷患者治療后期創面的療效觀察[J].中華燒傷雜志,2006,22(6):474.

[13]吳燕文,王春明,壽倍明.生物活性玻璃創面敷料對深Ⅱ度燒傷創面愈合的療效觀察[J].現代醫學,2012,40(1):63.