經橈動脈行冠狀動脈介入過程中小劑量芬太尼聯合咪唑安定預防橈動脈痙攣的臨床效果

李銘輝,白 元,譚洪文,陳 翔,張志剛,秦永文

(第二軍醫大學長海醫院 心血管內科,上海,200433)

經橈動脈行冠狀動脈造影或介入干預，由于具有血管并發癥少、減少住院時間及降低醫療費用等優點[1]，尤其在高危患者或急性冠脈綜合征患者中優勢更明顯[2]，已經成為目前行冠心病介入治療主要徑路。由于橈動脈細小，在交換導管/導絲過程中，橈動脈容易痙攣，目前預防痙攣的方法主要是鞘管內給予硝酸酯類或鈣拮抗劑如維拉帕米等。本研究探討經橈動脈途徑行心臟介入手術(PCI)過程中靜脈給予小劑量芬太尼聯合咪唑安定預防橈動脈痙攣的效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取上海長海醫院2010年09月—2011年09月行冠狀動脈造影或介入干預患者1 806例，術前隨機分為藥物組904例與對照組902例。排除標準：2周內的急性心肌梗死、心源性休克、終末期腎功能不全及長期使用阿片類或苯二氮卓類藥物者；嚴重肝功能不全，外周血管病變，已經行冠狀動脈搭橋及對阿片類或苯二氮卓類藥物有嚴重副作用患者。2組患者一般資料無顯著差異，見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 研究方法

藥物組在監測脈搏氧飽和度的情況下，常規靜脈給予芬太尼1 μg/kg及咪唑安定20 μg/kg，注射速度緩慢且必須在3 min以上，如手術時間較長，一般在首次給藥后60 min左右追加一次。PCI必須由每年完成100例以上經驗豐富術者完成，所有導絲及導管由術者自己選擇。術前常規選擇右側橈動脈，2%利多卡因局部麻醉，使用泰爾茂橈動脈穿刺鞘，常規使用6F動脈鞘(Terumo,Inc,Tokyo,Japan)，所有患者穿刺成功后均從鞘管內給予100 μg硝酸甘油和2.5 mg維拉帕米，同時給予40 u/kg的肝素。如患者病變復雜，需使用7F動脈鞘患者均排除。手術結束后，使用泰爾茂公司(TR Band,Terumo Medical Corporation)橈動脈手腕壓迫器壓迫180～240 min。

1.3 觀察指標

橈動脈痙攣診斷主要是過程中發現導管在進入過程中有阻力，同時橈動脈造影發現橈動脈血流嚴重減少。采用視覺模擬評分(VAS)評估患者的舒適程度，0分為沒有不舒服，10分為非常不舒適或劇烈疼痛。術后1月(包括住院時間)以電話或門診隨訪，主要包括患者死亡率、再住院率。

2 結 果

藥物組橈動脈痙攣發生率為2.5%,顯著低于對照組的8.8%(P<0.001)。藥物組患者VAS評分為(1.9±1.3)分，顯著低于對照組的(2.8±1.7)分(P<0.001)。藥物組患者30 d內死亡率或再住院率為4.6%,與對照組4.8%比較無顯著差異(P>0.05)。多因素分析結果顯示，影響橈動脈痙攣因素主要與性別、身高、肥胖、吸煙、導管使用數量、手術方式及手術復雜程度相關，見表2。

表2 橈動脈痙攣相關因素分析

3 討 論

隨著介入器械及介入技術的發展，經橈動脈途徑行冠狀動脈造影及PCI術，無論在急診還是擇期手術都逐漸取代股動脈途徑，其優點主要有穿刺途徑并發癥低、住院平均時間短、患者舒適度高等。有文獻[3]報道，目前橈動脈途徑中，橈動脈痙攣的發生率報道差距很大，最低的不到4%，最高的卻超過20%。目前，經橈動脈途徑行冠狀動脈造影及PCI術過程中預防橈動脈痙攣的方法主要是"雞尾酒"法，其成分包括維拉帕米及硝酸酯類衍生物[4]，還有別的方法也在探索中如鞘管內注射利多卡因或術前口服鎮靜藥物，各家結論報道不一[5]。

橈動脈痙攣是介入過程中一種嚴重并發癥，因為一旦發生橈動脈痙攣，不僅是局部血管并發癥增加，而且影響手術徑路、手術成功率，最終可能影響患者預后。一般認為橈動脈痙攣與患者精神壓力及疼痛有很大關系，盡管有些常規心導管檢查，為了降低橈動脈痙攣的發生率，術前給予一些口服的苯二氮卓類藥物，但是目前國內還沒有系統報道咪唑安定聯合芬太尼降低橈動脈痙攣發生率的研究。

咪唑安定是水溶性苯二氮卓類藥，其不僅鎮靜、抗焦慮作用確切、可靠，而且有直接的血管效應，咪唑安定的血管效應并不是產生類硝酸酯類藥物效應，而是可能通過鉀通道導致血管平滑肌的松弛，抑制腎上腺受體的分泌[6]。芬太尼是阿片類止痛藥，不僅可以減輕患者精神壓力及疼痛，而且其藥理作用有直接的血管效應。Gursy等[7]研究幾種阿片類藥物血管效應，結果發現主要與藥物濃度及非內皮依賴效應相關，同時還發現哌替啶及芬太尼效果比嗎啡及雷米芬太尼效果好。

本研究局限性主要表現在以下方面: ① 橈動脈痙攣目前沒有統一的定義，因而雖然通過橈動脈造影判斷橈動脈痙攣，但由于不同專家把握尺度不同，影響橈動脈發生率報道; ② 患者入選標準基本為擇期手術患者，且病變不是很復雜，且術者都是經驗豐富專家，因而可能影響患者死亡率及再住院率報道; ③ 對小劑量麻醉藥及鎮靜藥不良反應沒有認真觀察。

[1]Hetherington S L,Adam Z,Morley R,et al.Primary percutaneous coronary intervention for acute ST-segment elevation myocardial infarction: changing patterns of vascular access,radial versus femoral artery[J].Heart,2009,95(19): 1612.

[2]Jolly S S,Yusuf S,Cairns J,et al.Radial versus femoral access for coronary angiography and intervention in patients with acute coronary syndromes (RIVAL): a randomized,parallel group,multicentre trial[J].Lancet,2011,377(9775): 1409.

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[7]Gursoy S,Bagcivan I,Yildirim M K,et al.Vasorelaxant effect of opioid analgesics on the isolated human radial artery[J].Eur J Anaesthesiol,2006,23(6): 496.