依達拉奉在全麻后高氧性肺損傷中的臨床應用價值

李瓊燦,方 懿,姜 英,劉紹明

(湖南省長沙市中心醫院 麻醉科,湖南 長沙,410006)

全身麻醉過程中有許多因素會引起機體氧自由基的增多，尤其是在長時間吸入高濃度甚至純氧的時候[1]，而且多種疾病以及手術刺激與機體的氧自由基存在相關性，而清除機體產生的過多的氧自由基可以減輕其對人體的損傷。由于麻醉藥物的固有藥理特性，對呼吸及循環功能均存在顯著的抑制作用，給藥后麻醉醫師的重點往往偏向于保證患者的氧氣供應，而忽略了高濃度氧所引起的危害,且全身麻醉使用肌松藥物后必須進行氣管插管并連接麻醉機控制呼吸，但國內許多手術室暫無中心壓縮空氣的供給，而不得不使用純氧吸入[2]。本研究使用依達拉奉預防和治療長時間接受純氧麻醉后發生的高氧性肺損傷，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年1月—2013年8月本院氣管插管全身麻醉下完成手術且麻醉時間超過8 h者80例。排除術前合并肺功能損傷、開胸手術單肺通氣、術前存在肺部感染及患者或其家屬簽字拒絕入組者。按照數字隨機法將所有患者均分為2組。觀察組中男23例，女17例，年齡18～49歲，平均(35.6±3.9)歲；吸煙史者21例，吸煙時間5～32年，平均(15.9±3.5)年；麻醉機使用時間8～15 h,平均(10.6±1.5) h; 術后進入重癥監護室呼吸機使用時間1～4 h,平均(1.9±0.5) h。對照組中男24例，女16例，年齡18～50歲，平均(36.7±3.8)歲；吸煙史者22例，吸煙時間5～33年，平均(15.8±3.4)年；麻醉機使用時間8～14.5 h,平均(10.5±1.6) h; 術后進入重癥監護室呼吸機使用時間1～4 h,平均(1.8±0.5) h。2組性別、年齡吸煙史、吸煙時間、麻醉機使用時間及呼吸機使用時間比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 方法

所有患者均簽署知情同意書，并申報醫院倫理委員會批準，麻醉監測步驟：使用芬太尼、丙泊酚、順式阿曲庫銨靜脈誘導氣管插管,術中以丙泊酚、順式阿曲庫銨、瑞芬太尼聯合泵入維持麻醉深度，麻醉機下吸入純氧行機械通氣，進入ICU后使用呼吸機行機械通氣,2組患者呼吸機吸入氧濃度均選擇為30%，其中觀察組在患者進入手術室及進入ICU時均即刻靜脈滴注依達拉奉30 mg，對照組則未行特殊處理。

1.3 觀察指標

在2組經ICU治療后拔管時使用分光光度法測定丙二醛(MDA)、酶速率法測定超氧化物歧化酶(SOD)，比色法檢測谷光甘肽過氧化物酶(GSH-px)水平變化，并觀察麻醉時、手術結束時、進入ICU時、拔管時各時間點2組麻醉機和呼吸機顯示的氣道峰壓(Ppeak)、氣道平臺壓變化(Pplat)及肺泡-動脈血氧分壓差變化(PA-aO2)。

2 結 果

觀察組拔管時MDA顯著低于對照組(P<0.05)，SOD和GSH-px則顯著高于對照組(P<0.05)。見表1。手術結束時、進入ICU時及拔管時觀察組Ppeak 、Pplat和PA-aO2均顯著低于對照組(P<0.05)。見表2。

表1 2組患者拔管時MDA、SOD及GSH-px水平變化

3 討 論

高氧性肺損傷主要是因為長時間的吸入高濃度的氧導致肺組織中吞噬細胞激活而釋放炎癥性細胞因子，并激活多型核粒細胞，而細胞膜表面煙酰胺腺嘌呤二核苷酸氧化酶會將機體游離的氧離子還原為過氧化陰離子，導致氧自由基的增多，出現對肺組織生物膜的攻擊，引起肺功能紊亂[3]。當機體細胞尤其是細胞膜受到氧自由基的攻擊出現損傷時，其中的氧自由基能與脂類物質直接結合，并奪取脂類膜上的一個氫原子而形成脂基因，在長時間存在高氧吸入的情況下導致脂質過氧化反應，引起脂肪酸鏈的斷裂，而影響到細胞膜的流動性及通透性[4]。大量研究[5-6]提示，吸入高濃度氧后，肺是最先也是最嚴重的受影響器官，因為肺內的氧分壓水平明顯高于其他組織。基礎研究提示，吸入純氧后8 h大鼠肺組織超微結構的內皮細胞及肺上皮細胞的形態和功能均發生改變，出現大量的氧自由基，引起細胞內的抗氧化酶活性異常，細胞膜的脂質過氧化，出現肺血管內皮細胞、氣道上皮細胞的過氧化損傷，臨床主要表現為肺水腫、氣道壓增高甚至支氣管的痙攣。還有研究發現長時間吸入高濃度氧后導致的DNA發生斷裂，破壞了蛋白質的一級結構亦是氧自由基引起肺組織損傷的機制。

表2 2組治療期間Ppeak、Pplat及PA-aO2比較

Turanlahti等[7]通過大量的動物實驗后認為暴露于高氧(>95%)6 h后，肺組織內的蛋白結構及脂質膜均會出現不可逆的氧自由基介導的損害，如果吸入氧的壓力超過0.3 MPa或者延長常壓下吸入高濃度氧的時間均會導致高氧性肺損傷。鑒于麻醉科所吸入的氧氣均為純氧，一旦手術時間較長，勢必會對患者的肺功能造成一定的損傷，所以本研究提出通過藥物干預以減少氧自由基對肺組織的影響。本研究觀察組使用依達拉奉進行干預，并檢測拔管時MDA、SOD及GSH-px水平變化，發現觀察組MDA顯著低于對照組，可能是依達拉奉治療后的抗脂質過氧化作用，減少了肺透明膜的形成，增強細胞生物膜的穩定性，緩解了肺組織的水腫，從而是氧化應激的標志物丙二醛顯著的降低有關。同時，觀察組SOD及GSH-px水平均高于對照組，反映了機體清除氧自由基能力的增強，可能是使用依達拉奉后阻止細胞內外蛋白質遭受氧自由基的破壞，提高機體抗氧化的能力，減輕氧自由基對糖類及蛋白質的損傷程度，維持機體基本的能量代謝有關[8]。對于肺部呼吸功能的監測發現，手術結束時、進入ICU時及拔管時觀察組Ppeak、Pplat和PA-aO2均顯著低于對照組，可能與使用依達拉奉后減輕了肺組織的水腫以及肺泡膜的脂質受損嚴重測定有關，而PA-aO2的降低則其對于減輕肺的氧合功能障礙，改善肺功能有效。

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