冠脈PCI后患者發生造影劑腎病的危險因素分析

邢成偉 曹樹軍 胡碩強 唐學弘 張銀 韓蘭唐

·論著·

冠脈PCI后患者發生造影劑腎病的危險因素分析

邢成偉 曹樹軍 胡碩強 唐學弘 張銀 韓蘭唐

目的總結分析接受冠脈介入治療的患者發生造影劑腎病(contrast induced nephropathy，CIN)的危險因素、臨床預后及防治策略。方法224例接受冠狀動脈介入治療的患者為研究對象，根據患者術后48 h內的血清肌酐水平變化分為CIN 組和非CIN 組，并對相關危險因素進行分析，總結冠狀動脈介入治療中并發CIN患者的危險因素及防治策略。結果術前伴隨的高齡、糖尿病、慢性腎功能不全和大劑量使用造影劑與CIN的發生密切相關。結論高齡、糖尿病、慢性腎功能不全和造影劑劑量是4個獨立的CIN危險因素。加強冠脈介入治療圍手術期的綜合管理，特別是水化療法，是目前防治CIN的重要策略。

經皮冠狀動脈介入治療；造影劑腎病

近年來冠心病在我國的發病率與病死率正逐年上升，其治療方法也在不斷的更新演變，而經皮冠狀動脈介入治療(PCI)是目前公認的治療冠心病的較好方法。PCI痛苦小、風險小、操作簡便、術后恢復較快，而且在緊急狀況下可以迅速的達到血運重建、開通血管[1]。隨著冠脈介入治療技術的高速發展，接受冠狀動脈介入治療的患者也快速增長，尤其對涉及多支且復雜的冠脈疾病的行介入治療的患者不斷增多，常常需要在一定時間內推注一定量的造影劑，而且接受冠狀動脈介入治療的患者往往可能合并其他并發癥狀，因此，PCI可能會引起腎功能損害，甚至引起由造影劑導致的腎病(contrast induced nephropathy，CIN)。CIN 已經逐漸發展為因醫療治療而獲得的急性腎功能衰竭的重要原因之一[2]，CIN 的發生導致患者的住院時間增長，增加了遠期死亡率及治療費用[3]。因此，有必要對引發CIN的相關危險因素應進行綜合的分析，并探討早期預測CIN的相關生化指標，以便采取積極措施降低CIN 發生和早期診斷CIN。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院心內科2012 年1 月至2013年12 月行冠狀動脈造影或(和)PCI的疑似冠心病患者，統計各患者人口學資料及高血壓病史、糖尿病史、慢性腎功能不全病史、心功能不全病史等。排除標準: (1)基礎腎功能嚴重異常;(2)碘過敏;(3)惡性腫瘤;(4)急慢性感染;(5)嚴重心功能不全;(6)近1 個月內進行了造影劑檢查的患者。所有患者禁用對腎功能有損害的藥物?；颊吖?24例，其中男118例，女106例；年齡34～84歲，平均年齡(63±11)歲。其中冠心病患者192例，在基礎疾病中，合并高血壓患者114例，糖尿病患者33例，具有慢性腎功能不全患者24例、心功能不全患者50例。

1.2 操作方法 所有患者在術前4 h及術后24 h內持續靜脈滴注0.9%氯化鈉溶液1 ml·kg-1·h-1進行水化。所有PCI術患者，都采用不良反應比較小非離子型的造影劑，劑量均使用100～450 ml。采用Judkins法行冠脈造影，均以股動脈進行穿刺，穿刺后放置動脈鞘，然后經過動脈鞘分別把左冠狀動脈和右冠狀動脈造影的導管推至冠狀動脈開口處，然后快速的向造影導管內推加造影劑，使其達到顯影的目的，并依據造影結果有選擇性的放置支架。

1.3 CIN診斷標準 國內外目前缺乏統一的CIN診斷標準，肌酐清除率(Ccr)受外界的影響少，能更好的反映腎功能的指標。術后Scr水平值在48 h內升高44.2 μmol/L(0.5 mg/dl)或在基礎值上升高25%，并排除其他引發急性腎功能損害的因素[4]。

1.4 腎功能不全診斷標準 采用中華內科雜志編輯委員會制定的《原發性腎小球疾病的分型治療及療效判定》的診斷標準，血清肌酐≥133 μmol/L 即可診斷為腎功能不全[5]。

2 結果

2.1 CIN發生情況 63例患者在冠脈介入術后48 h，檢測發現患者肌酐較造影前有升高，其中30例均符合CIN診斷標準，CIN組的發生率13.39%。CIN組患者在年齡、糖尿病、腎功能不全、造影劑量、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、血清尿酸等方面與非CIN組比較均較高，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者一般情況

2.2 CIN的相關危險因素 為進一步了解CIN與其他相關因素的聯系，以診斷是否符合造影劑腎病為因變量，以年齡、性別、三酰甘油、HDL-C、LDL-C、血尿酸、高血壓、糖尿病、吸煙、腎功能不全、心功能不全、造影劑用量總膽固醇、等因素為自變量，進行Logistic線性回歸分析，結果顯示高齡、糖尿病、基礎腎臟病和造影劑量是CIN的危險因素。見表2。

表2 PCI 后發生CIN的危險因素Logistic 分析

2.3 肌酐以外的腎功能指標變化 2組PCI前后各腎功能都有所升高，但只在CIN組中血清胱抑素-C(Cys-C)在PCI前后的變化有統計學意義(P<0.05)。見表3。

3 討論

表3肌酐外的其他腎功能指標變化

生化指標非CIN組(n=194)PCI前PCI后P值CIN組(n=30)PCI前PCI后P值BUN(mmol/L)5.44±1.395.71±1.800.0625.52±2.826.00±1.790.642β2-MG(μg/L)2118±7362336±11690.2462210±9682414±12020.157Cys-C(mg/L)1.03±0.241.06±0.210.3691.08±0.241.13±0.210.010

3.1 發病機制 國內外目前對CIN 的發病機制還沒完全清楚，CIN的發生可能存在多種原因。主要與以下幾個方面有關：(1)雙腎血流動力學方面的改變，引起腎臟缺血性損傷，腎髓質的缺血缺氧是引發造影劑腎病的重要因素之一。首先是一個血管短暫擴張，腎血流增加的階段，持續約20min，隨后會出現腎血管痙攣性收縮，時間在4h，甚至更長，引起腎內血流重新分配，導致腎髓質缺血[6]。另一方面，造影劑也可觸發滲透性利尿，加重腎組織負擔，加劇組織缺氧。(2)造影劑可以對腎小管上皮細胞的引起直接毒性作用，造影劑通過改變腎小管上皮細胞的形態、代謝，并產生氧自由基引起腎小管的損傷。這是導致造影劑腎病急性腎衰竭有可逆性的基礎。有動物實驗表明，造影劑可使腎小管細胞的生物活性顯著的降低，并且產生更多的氧自由基，使抗氧化酶和SOD的活性降低，同時也大大增加了脂質過氧化反應。(3)血管活性物質：腎素-血管緊張素-醛固酮系統的反應、內皮素增多、腺苷增多、前列腺素和一氧化氮的失衡等因素均可導致腎血管收縮[7]。(4)氧自由基的灌注障礙 造影劑本身會引起氧自由基的增加而對腎臟產生直接的毒性作用，引起腎小管的損傷，也可導致缺血損傷及免疫介導的組織損傷[8]。

3.2 影響CIN 發生的危險因素 觀察注射了造影劑的患者發現一暫時性的腎小球濾過率(GFR)降低幾乎發生于所有的患者，但是決定造影劑腎病是否出現的關鍵在于是否存在其他的危險因素，主要包括:(1)老年人：對造影劑的應用科增加腎功能衰竭的危險性，這可能與老年人生理性的腎功能 降低有關。老年人的腎小管分泌及濃縮能力下降，腎體積和血流量也減少，致使對比劑介導的不良反應的代償能力差，增加了PCI 治療的難度和風險，并發CIN 的風險也增加。55歲以上的患者造影后發生CN的危險較55歲以下的高19倍。張春德等[9]認為，老年人是CIN的獨立危險因素。本研究也證實高齡是CIN 發生的危險因素(P<0.05)。(2)糖尿?。河捎谔悄虿『凸诿}、外周血管疾病的重要關系，糖尿病構成了心臟介入手術后CIN的另一重要因素。糖尿病可以引起腎臟小血管的基礎病變，這增加了造影劑引發起的腎臟損傷風險。大量前瞻性研究表明，CIN發生率由低到高的順序為無糖尿病無腎功能不全患者、無腎損害糖尿病患者、病腎功能不全而沒有糖尿病的患者、糖尿病腎病腎功能不全患者、Scr濃度升高的患者。Rihal等[10]的研究表明患者如果具備以下4種因素：糖尿病病史≥10年；年齡≥50歲；有血管方面的病變；腎功能減退，那么患者在接受了造影劑后CIN的發生率幾乎達到100%。本研究也證實糖尿病是CIN發生的獨立危險因素之一(P<0.05)。(3)基礎腎功能受損：正常的患者CIN發病率比較低，而當患者基礎的腎功能不全時，CIN發病率與血清肌酐水平成正相關。Marenzi等[11]研究顯示，基礎Scr為133.5～159.1 μmol/L者，造影后CIN的發生率為4.7%；Scr為176.8～212.2 μmol/L者，造影后CIN的發生率為14.3%；Scr為221～256.4 μmol/L者，造影后CIN的發生率高達20%。本研究也證實了CIN組腎功能不全患者多于非CIN組(P=0.010)，PCI治療前腎功能不全是CIN發生的危險因素(P<0.05)。(4)造影劑的劑量和理化性質 在臨床應用中，造影劑用量屬于CIN 的獨立危險因素之一[12]。CIN 的發生與造影劑用量之間呈現出幾何集數的增加，造影劑的用量每增加100 ml，CIN 的危險性就隨之增加了12%[10]。高滲造影劑與低滲、等滲造影劑比較，其腎毒性更大[13]。本研究發現，造影劑用量是CIN 發生的主要危險因素。

3.3 CIN的預防 術前做好風險評估是預防CIN 的關鍵。術前應充分了解患者有無腎臟疾病、糖尿病、心功能不全、高血壓、使用腎毒性藥物和高齡等危險因素存在,危險因素越多CIN 的發生率和病死率越高。對每1例行冠脈介入術患者，造影前應該詳細評估危險因素，當存在0～4個危險因素時，CIN的發生率分別為1.2%、11．2%、21.4%、60%、100%[14]。PCI 治療前1～2 d 盡可能避免使用腎毒性的藥物，如甘露醇、利尿劑、非甾體抗炎藥等，糖尿病患者在進行經皮冠狀動脈介入治療前應先停服二甲雙胍類降糖藥物，必要時可使用其他替代藥物[15]。

3.4 CIN的早期診斷 目前在國內外對CIN的診斷標準主要基于2005年ESUR指南進行，以血清肌酐的變化作為診斷指標。有報道指出部分患者在造影48 h內血清肌酐無明顯變化，其變化的峰值通常出現在造影后3～5 d，如果以血清肌酐為診斷指標，勢必會造成部分患者漏診，無法在CIN發生的早期進行診斷，在一定程度上 喪失了預防及降低腎功能損傷的機會[16]。研究表明Cys-C可反映腎小球濾過率變化，與血清肌酐相比較，能夠較好的反映出腎功能的早期變化情況，具有較高的靈敏度和 特異度，并被用于腎小球濾過率的評估[17]。同時研究表明此診斷標準具有較高的診斷效能，造影后24 h和造影后48 h CIN的靈敏度和特異度均在90%以上，而且與血清肌酐診斷方法具有較高的一致性，與文獻[18]報道一致。本研究發現胱抑素C在CIN組中PCI治療前 后的改變有統計學意義，可作為輔助診斷指標，對于其準確性和靈敏性尚需作進一步研究予以證實。

本研究顯示，高齡、腎功能不全糖尿病、及造影劑用量是CIN 發生的主要獨立危險因素。做好冠脈介入風險評估，并積極采取有效預防措施，對于預防CIN 發生具有重要的臨床實際意義?，F階段診斷CIN主要以血肌酐的水平變化為主，胱抑素C可作為血肌酐變化水平的補充，以輔助CIN的診斷，而CIN的早期診斷尚需更多的臨床研究加以完善。

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102600 北京市大興區人民醫院心血管內科

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1002-7386(2014)14-2122-03

2014-02-11)