同部位不同年齡手術患者全麻后導尿蘇醒期躁動觀察與分析

汪海濱 董靜 于晉輝 張笑顏 李紅霞

·論著·

同部位不同年齡手術患者全麻后導尿蘇醒期躁動觀察與分析

汪海濱 董靜 于晉輝 張笑顏 李紅霞

目的通過觀察手術部位相同的不同年齡段患者，全身麻醉后導尿，蘇醒期發生躁動程度的不同，總結不同年齡段患者蘇醒期躁動發生的規律。方法120例因上肢骨折行內固定術并于全身麻醉后導尿的手術患者，按年齡分為兒童組、青壯年組、老年組，每組40例。比較3組在全麻蘇醒期的躁動分值。結果盡管手術部位相同，但是不同年齡段的患者全身麻醉后導尿蘇醒期的躁動分值是不一致的，差異有統計學意義(P<0.05)。結論相同手術部位不同年齡段手術患者全身麻醉后導尿，蘇醒期發生躁動的程度由強到弱，依次為青壯年組、老年組、兒童組。

蘇醒期躁動；導尿；全身麻醉；年齡；手術

導尿是需要全身麻醉的手術患者，術前準備的一項重要內容，是術中、術后觀察手術患者生命體征的重要手段。尿道有豐富的神經支配，副交感和交感神經分布于整個尿道。對痛、溫、觸覺刺激比較敏感[1]。未經任何麻醉而行導尿術的患者，導尿時可表現出膀胱痙攣和由于恥骨上區、膀胱三角區受刺激而引起的尿道口疼痛。同時，由于手術以及導尿操作本身，造成患者高度緊張、恐懼，這些不良心理應激可導致神經系統痛覺過敏[2]。此時行導尿術，尿管刺激尿道括約肌，可引起尿道括約肌強烈收縮，使尿道阻力增大，增加了下導尿管的困難，迫使操作者用力送導尿管，從而加重了對尿道黏膜的損傷，進一步增加了患者的痛苦。為了避免給患者造成身體的損傷及疼痛、心理的緊張及恐懼，因而采取麻醉后行導尿術。特別是在全身麻醉后進行導尿的操作，患者具有鎮痛完善、意識消失、肌肉松弛、神經反射遲鈍等特點，而被醫患接受和廣泛使用。然而通過臨床觀察發現，全身麻醉后下導尿管并且術后留置導尿管，是手術患者蘇醒期躁動的主要原因之一。本文觀察并總結躁動的特點和規律，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2011年10月至2012年9月上肢骨折、全身麻醉下、行骨折內固定術的患者120例，其中男64例，女56例；年齡3～91歲；納入標準：有一定的理解能力及語言表達能力、無精神障礙、無明顯心肺疾病史、對疼痛有正確的感知力、無泌尿系統疾病或感染、無藥物過敏史、無麻醉禁忌證，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級，并且主動要求于全身麻醉后下導尿管者。按年齡的不同分成3組：兒童組：男22例，女18例；年齡3～14歲。青壯年組：男21例，女19例；年齡15～60歲。老年組：男21例，女19例；年齡61～91歲。3組手術患者性別比、麻醉方式、手術方式及手術時間比較差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法 3組手術患者均在全身麻醉完成后，由導尿操作熟練的護士，使用一次性導尿包及型號適宜的雙腔氣囊乳膠導尿管，采用0.5%的碘伏消毒尿道外口、會陰部，應用0.5%的碘伏潤滑導尿管，迅速標準完成導尿操作并留置導尿管，妥善固定。術中開放尿管，保持引流尿液通暢。手術完畢，搬運患者時，避免牽拉導尿管。應用PDA將導尿過程，如：導尿時間、導尿管型號、導尿成功、導尿失敗及失敗原因等情況，以短信方式及時發送于醫生PDA上，保持工作的連續性、有效性。此信息記錄，還將會為該患者今后的導尿護理操作提供可靠地信息指導。提高了工作效率、杜絕了護理差錯的發生，增加了各方滿意度及患者的舒適度。

1.3 觀察指標 氣管插管拔出后，評估患者蘇醒期的躁動情況。患者躁動分級標準：0級為安靜、合作，基本不躁動；1級為吸痰時有肢體躁動，用言語安慰可改善；2級為無刺激時就有躁動，不合作，試圖自行拔除尿管，氣管導管等，需要醫護人員制動保護；3級為激烈掙扎，需多名醫護人員人看護。

1.4 統計學分析 應用SPSS17.0統計軟件，等級資料比較采用Ridit分析，計數資料比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

所有患者均順利完成手術，無麻醉失敗。3組患者蘇醒期躁動評分結果由大到小的順序為：青壯年組>老年組>兒童組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 3組全身麻醉手術患者蘇醒期躁動分級比較 n=40，例(%)

注：與兒童組比較，*P<0.05；與老年組比較，#P<0.05

3 討論

全身麻醉是指利用全麻藥物，使人體中樞神經系統受到不規則的下行線抑制，產生意識消失的麻醉狀態，具有鎮痛完善、意識消失、肌肉松弛、神經反射遲鈍的特點[3]。由于傳導尿道感覺的傳人纖維在陰部神經，全身麻醉后導尿時患者已無意識，傳人神經被阻斷，神經反射遲鈍，肌肉松弛，對疼痛無記憶，對導尿管的刺激無反應，提高了患者的舒適度。但患者因缺乏對導尿管刺激的適應與體驗，不能產生耐受性。進入麻醉蘇醒期，患者意識還沒有完全清醒，不能控制自己的行為，易引起躁動不安，并且絕大多數患者對躁動期間行為活動無記憶。致使麻醉蘇醒后對導尿管存在的不適應，甚至不接受。所以，當患者感覺恢復而意識尚未完全恢復時，任何不舒適感以及疼痛的刺激均可引起患者反射性對抗，引起不同程度的躁動，所以全麻蘇醒期對導尿管的刺激癥狀反應強烈，嚴重影響麻醉蘇醒期的平穩過渡[4，5]。

臨床實際工作中，手術后患者強烈躁動，兒童組發生蘇醒期躁動的可能性低于老年組，而老年組發生蘇醒期躁動的可能性又低于青壯年組。這與兒童發育尚未完善，老年人正常的生理性退變有關。所以需要根據患者的具體情況，總結工作經驗，既要實現人性化護理服務，又要保證患者最好精神狀態、最佳舒適度、最符合手術需要及患者安全的情況下，選擇最佳時機進行導尿。減輕患者痛苦的同時還要使患者適應導尿管這一應激源的刺激，手術結束時使患者處于良好的耐受狀態，有效緩解手術患者全麻蘇醒期的躁動問題。(1)兒童：術后躁動會引發家屬擔憂，且表現出高交感神經興奮，患兒易因為掙扎導致會導致患者心率加快、血壓升高、手術切口出血、縫合口裂開、傷口敷料脫落、導管脫出、皮膚擦傷、甚至墜床等不良事件發生。因此對待術后躁動的患兒應重視其帶來的危害，加強護士的責任意識，加強對患兒家屬的宣教，尤其對放置引流管躁動明顯的患兒應對肢體進行約束，嚴密觀測是否有脫出現象，對無禁忌且躁動明顯的患兒可適當應用鎮靜劑。對患兒術后的危險因素應有清晰的認識，并在發生情況后及時處理：①觀察患兒的呼吸循環，注意其有無缺氧癥狀或血壓降低，既往研究中有因為舌后墜或循環障礙引起的全麻躁動；②減少刺激源的影響，患兒術后因為疼痛、尿潴留、插管等刺激而加重躁動反應。(2)青壯年組：青壯年發生全麻后躁動的原因為，麻醉藥物殘留可以抑制中樞神經。有研究表明成人骨折全麻術后躁動明顯高于其他手術，可能與患者骨折手術創傷大，術后疼痛有關[6，7]。相應研究表明，術后疼痛、氣管尿道插管、心理應激為成人發生術后的主要不良刺激原因，因此在臨床工作中應采取相應措施，減輕患者痛苦[8]。(3)老年人：老年人年齡較大且一般伴發高血壓和心腦血管疾病。研究表明，抗高血壓藥物與麻醉藥物有潛在的相互作用，使老年人易發生全麻蘇醒期躁動[9]。

通過對相同手術部位、不同年齡斷手術患者，全身麻醉后下導尿管蘇醒期躁動情況的觀察與分析，得出結論，三個年齡段手術患者全麻蘇醒期發生躁動的可能性由強到弱依次為：青壯年組>老年組>兒童組。為臨床手術患者選擇下導尿管的最佳時機，提供了可靠地依據。使臨床護理操作更人性化、護理工作更有效率、患者更安全。

1 楊翠芳，趙哲玲，肖華.全麻手術病人導尿時機的選擇.中華護理雜志，2002,37:89-90.

2 洪英.心理因素對術后疼痛的影響.國外醫學麻醉學與復蘇分冊，2000：156-158.

3 盛卓人主編.實用臨床麻醉學.第3版.沈陽：遼寧科學技術出版社，1996.241.

4 康萵，趙圍棟．李真，等．帕瑞旨布鈉預防婦科腹腔鏡患者全麻蘇醒期躁動和寒戰的臨床觀察．臨床麻醉學雜志，2010，26：566-568．

5 Radtke FM．Franek M，Hagemann L，et al．Risk factors for inade quate emergence",filer anesthesia：emergem'e delirium and hypoae live emergente．Minerva Anestesiol，2010，76：394-403．

6 曠滿秀，郭曲練.麻醉恢復期患者躁動的分析與處理.中國現代醫學雜志，2003，13：108-109.

7 Zakriya KJ，Christmas C，Wenz JF，et al．Preoperative factors asociated with postoperative change in confusion assessment methIM SCOre in hip fracture patients．Anesth Analg，2002，94：1628-1632．

8 龐華瓊,章霞,馮佩蘭,等.護理干預對乳腺癌患者焦慮、抑郁狀態的影響.現代臨床護理,2008,7:14.

9 吳躍仙.術前心理干預對全身麻醉蘇醒期患者躁動、惡心、嘔吐的影響.護理研究,2007,21:1920.

10.3969/j.issn.1002-7386.2014.14.035

066000 河北省秦皇島市第一醫院手術部

R 614.2

A

1002-7386(2014)14-2156-02

2013-11-11)