中藥外敷治療腫瘤術后局部寒證型粘連性腸梗阻3 7例的效果

左明煥 袁 莉 劉傳波 周 琴 李泉旺 姜 敏 孫 韜 胡凱文

北京中醫藥大學東方醫院腫瘤科，北京 100078

粘連性腸梗阻是由腸粘連或粘連帶所致的梗阻， 其發生率占各種類型腸梗阻的40%～60%[1]，多因腹部手術、創傷、炎癥、出血、異物等引起。近年來由于腫瘤發生率的居高不下，腹盆腔手術病例數逐漸增多，所以粘連性腸梗阻的發病率也隨之上升[2]，其中大腸癌手術是最可能導致腸粘連的手術類型[3]。同時腹盆腔惡性腫瘤手術治療時往往因累及胃腸道，在根治手術過程中需要廣泛的淋巴結清掃，因而創面大，從而更容易導致粘連性腸梗阻[4]。臨床多表現為腹脹、腹痛、惡心嘔吐、停止排氣排便等癥狀，嚴重者可進一步發展為腸壞死而危及生命。治療包括手術治療和非手術治療。其中手術本身不能消除粘連，術后還會形成新的粘連，導致復發梗阻的概率增高[5]，故積極的保守治療顯得尤為重要。本研究采用中醫外治法治療腫瘤術后局部寒證型粘連性腸梗阻，取得較好的效果，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

全部病例均來源于2013年1月～2014年1月就診于北京中醫藥大學東方醫院腫瘤科患有粘連性腸梗阻的患者，其中男22例，女15例，年齡24～71歲，平均（55.62±1.84）歲。37例患者均在外院腫瘤外科接受了腫瘤切除術，其中腸癌21例（結腸癌15例，十二指腸癌6例）、胃癌9例、卵巢癌5例、胰腺癌2例。符合臨床上腫瘤術后粘連性腸梗阻的診斷標準，符合局部寒證的診斷標準。病程7～30 d。外院治療情況：禁食水，胃腸減壓，靜脈營養支持治療，肥皂水灌腸，根據是否存在感染選擇應用抗生素治療后癥狀無改善。

1.1.1 腫瘤術后粘連性腸梗阻的標準 參照吳在德等[6]主編的《外科學》中粘連性腸梗阻的標準，擬定腫瘤術后粘連性腸梗阻的診斷標準：①有明確的腫瘤切除術病史；②癥狀：腹脹、腹痛、惡心嘔吐，停止排氣排便；③體征：腹部膨隆，有輕壓痛，無腹膜刺激征，可見腸型或蠕動波，腸鳴音亢進，有氣過水聲或高調金屬音；④立位腹平片：可發現多個氣液平面，且有腸腔積液的現象；⑤經X線片、CT等檢查排除內疝、腸麻痹、腸扭轉、腸套疊、吻合口狹窄、腫瘤占位等原因引起的非粘連性腸梗阻。

1.1.2 腫瘤術后粘連性腸梗阻中醫局部辨證標準 結合《中醫基礎理論》及《中醫診斷學》中對“陰陽寒熱”理論闡述及臨床癥狀表現描述，制訂如下：局部寒證為①自覺腹部局部發涼，膚溫降低；②局部喜溫喜按，得溫痛減；③局部癥狀遇寒（涼）加重。

1.1.3 病例納入標準 ①年齡≥18歲者；②臨床明確有腹盆腔腫瘤切除術病史；③符合以上腫瘤術后粘連性腸梗阻的診斷標準；④局部辨證符合以上局部寒證的診斷標準；⑤外院保守治療后癥狀無緩解者；⑥無嚴重心腦血管疾患、肝腎功能不全等嚴重原發性疾病者；⑦依從性好的患者。

1.1.4 病例排除標準 ①不符合上述病例納入標準者；②依從性差的患者。

1.2 治療方法

1.2.1 中藥外敷治療 采用溫陽散寒、行氣通腑之法，選用木香、丁香、厚樸、枳實、延胡索、烏藥各20 g，穿山甲、全蝎、干姜、肉桂各10 g顆粒劑，以蜂蜜和姜汁調成糊狀藥膏備用；敷藥方法：選中脘、下脘、神闕穴為貼敷點；敷藥時用溫水清洗局部穴位后，以鮮姜片輕擦穴位，再外敷上述藥膏，外敷面積5 cm×5 cm左右，敷藥厚度約為2 mm，敷蓋紗布，在紗布上再敷蓋一層塑料薄膜，用無紡布固定，每天2次，每次4～8 h。療程14 d。

1.2.2 一般治療 禁食水，胃腸減壓，靜脈營養支持治療，維持水電解質平衡，出現感染給予相應的抗感染治療等。

1.3 觀察指標

觀察治療14 d后，治療前后癥狀、體征的變化。主要癥狀：腹脹、腹痛、惡心嘔吐、是否排氣排便；主要體征：腸鳴音、體溫。胃腸功能恢復指標：恢復排氣時間、排便時間、胃管拔除時間、恢復正常飲食時間。同時觀察外敷治療過程中局部皮膚有無過敏反應及其程度。

1.4 療效評價標準

療效標準：參照《腸梗阻診斷治療學》[7]中的療效判斷標準，擬定本研究的療效評價標準如下：①治愈：自覺癥狀完全消失（無腹脹腹痛，無惡心嘔吐，已有排氣、排便）；無陽性體征（腹部查體無壓痛，聽診腸鳴音活躍）；立位腹部平片無梗阻征象 （腸管內無積氣，無液平面）。②有效：自覺癥狀未完全消失，但不影響進食和排便；仍遺留部分梗阻的癥狀和體征；立位腹部平片仍可見腸腔內有液氣平面。③無效：保守治療14 d后，臨床癥狀無減輕或反而加重，放棄本次治療。

中醫癥狀評分評定標準：由于目前缺乏腫瘤術后粘連性腸梗阻引起中醫相關癥狀的統一量化標準，故本課題組根據腫瘤術后粘連性腸梗阻最相關的4個中醫癥狀（腹脹、腹痛、惡心嘔吐、無排氣排便），擬定評價標準：無=0分，輕=1分，中=2分，重=3分，作為療效評價。

1.5 統計學方法

采用SPSS 20.0統計軟件，建立數據庫并對其進行統計分析，計量資料采用均數±標準差（±s）進行統計描述，根據指標是否呈正態分布，分別釆用配對t檢驗（正態分布）及秩和檢驗（非正態分布）。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 治療效果

本組37例患者經中藥外敷治療后，15例1周后自覺癥狀完全消失（無腹脹腹痛，無惡心嘔吐，已有排氣、排便），拔除胃腸減壓管，恢復正常進食；14例2周后自覺癥狀完全消失，拔除胃腸減壓管，恢復正常進食；6例2周后自覺癥狀未完全消失，但不影響進食和排便，偶有惡心嘔吐。2例患者經過2周治療后臨床癥狀無減輕，放棄本次治療。治愈率為78.4%，有效率（治愈+有效）為94.6%。

中醫癥狀評分：中藥外敷治療后癥狀積分[（1.02±0.46）分]較治療前[（9.12±1.27）分]明顯降低，差異有高度統計學意義（P＜0.01）。

2.2 安全性評價

37例患者治療過程中均未出現局部皮膚過敏反應及其他不良反應。

3 討論

粘連性腸梗阻是指腸粘連、粘連帶引起的腸管急性梗阻，腸內容物不能正常運行、順利通過腸道，發生向肛門端傳送障礙的病理性狀態，多由腹部手術、炎癥、創傷等所致。目前針對粘連性腸梗阻的治療主要分為手術治療和非手術治療。腫瘤術后發生粘連性腸梗阻時進行再次手術治療，此時手術難度較大，且手術時容易導致腸管損傷，也可能發生術后出血、感染、腸瘺等并發癥，故再次發生腸梗阻的概率明顯升高。因此非手術治療（保守治療）在粘連性腸梗阻中應用更為廣泛，尤其對于腫瘤術后的患者體質和恢復均較一般外科患者差，故對腫瘤術后發生粘連性腸梗阻的患者保守治療顯得更為重要。西醫的保守治療主要包括禁食禁飲、胃腸減壓、靜脈營養支持、抗感染等常規治療。對于腫瘤術后的患者，大多需要盡快恢復，以便進行進一步的后續治療，如放化療等。而西醫保守治療方法有限，對于一些體質較弱、粘連較重的患者，給予常規治療時間較長，恢復慢。而中醫治療方法多種多樣，且近年來研究表明，中醫在治療粘連性腸梗阻方面有較好的療效[8-11]。

粘連性腸梗阻在臨床上主要表現為腹脹、腹痛、惡心、嘔吐、便閉等癥狀，屬于祖國傳統醫學的“關格”和“腸結”范疇。六腑的生理特點是瀉而不藏，動而不靜，降而不升，實而不滿，通降下行為順，滯澀上逆為病。《素問·五臟別論》云：“六腑傳化物而不藏，故實而不能滿也，所以然者，水谷入口則胃實而腸虛，食下則腸實而胃虛。”凡是影響胃腸道通降功能的因素都可成為其發病原因。腹盆腔腫瘤術后，術中金刃創傷，麻醉損傷氣血，導致臟腑功能失調，胃腸氣機不暢，腸道傳導失司，上下不通則容易導致腹脹、腹痛、惡心、嘔吐、便閉等癥狀。脾胃損傷日久則易損傷脾陽，脾陽虛損，進一步導致寒凝于內，則可多見局部自覺腹部發涼，膚溫降低；局部喜溫喜按，得溫痛減；局部癥狀遇寒（涼）加重等局部寒證的表現。故局部采用溫陽散寒、行氣通腑之法，選用溫熱之品局部外敷，正符合中醫“寒者熱之”的治療原則。

3.1 中藥外敷的優勢

中藥外敷屬于祖國醫學中醫外治法。中醫外治法，歷史悠久，早在戰國時期《五十二病方》就有中醫外治方藥記載，是根據中醫基礎理論，將中藥制成不同的劑型，主要有膏劑、散劑、酊劑等，根據疾病所在部位、病程發展變化，將不同劑型的藥物施于皮膚、孔竅、腧穴及病變局部等部位，進而達到更直接的治療效果。中醫外治法治療腫瘤亦是源遠流長，早在《內經》時代便有記載，《靈樞·癰疽》中指出：“發于腋下赤堅者，名曰米疽，治之以砭石，欲細而微，疏砭之，涂以豚膏。”便是應用豚膏外敷治療米疽。其外治法的具體機制，正如吳師機在《理瀹駢文》中指出，“外治之理，即內治之理，外治之藥，亦即內治之藥。所異者，法耳!醫理藥性無二，而法則神奇變幻”、“外治必如內治者，先求其本，本者何?明陰陽，識臟腑也……雖治在外，無殊治在內也。所以與內治療并行，而能補內治之不及者，此也”。

《醫學源流論》：“使藥性從皮膚入膝理，通經貫絡，較之服藥尤有力，此致妙之法也。”肯定了藥物外敷的療效，認為藥物外敷較內服作用發揮更好。吳師機云：“病先從皮毛入，藥即可由此進。”清朝徐靈胎亦有“若其病既有定處，在皮膚筋骨之間，可按而得著，用膏藥貼之，閉塞其氣，使藥物從毛孔而入腠理，通經達絡，或提而出之，或攻而散之，較服藥尤有力。”說明了針對病位表淺、部位固定的病癥可通過藥物外敷來治療，并闡明了其中的機制。中藥外敷既可避免胃腸道刺激、減輕胃腸道負擔，又可直接作用于局部，以激發經氣，疏通經絡，耐受性好，操作簡單，能反復多次給藥。尤其是對于不能進食的粘連性腸梗阻患者選擇中藥外敷治療更具有針對性，在不加重胃腸負擔的同時，使藥物直達病所，從而使療效大大提高，且患者易于接受。

3.2 合理選擇外敷藥物

外治治療機制，正如古代醫家吳師機所云：“外治之理即內治之理，所異者法耳。”說明外治亦要辨證論治，但外治更注重局部的辨證，局部治療。正如腫瘤術后局部寒證型粘連性腸梗阻患者，局部采用溫熱藥物如烏藥、干姜、肉桂、丁香、木香等外敷，符合中醫“寒者熱之”的治療原則，故能取得較好的療效。

外用藥有其藥物組成的特點，多采用芳香開竅、辛溫走竄的藥物及蟲類藥組成。一方面氣味較濃的芳香走竄性藥物，多能透皮吸收，使藥直達病所，同時有促使其他藥物透皮吸收的效果。現代研究表明[12]，芳香中藥所含揮發油成分，經離體和動物模型試驗證實具有促滲作用，能促進藥物透皮吸收，發揮藥效，如丁香、木香、乳香、沒藥、元胡等芳香類藥物。另一方面蟲類藥正如清代吳鞠通所言“以食血之蟲，飛者走絡中氣分，走者走絡中血分，可謂無微不入，無堅不破”，說明蟲類藥藥性善走竄，剔邪搜絡，攻堅破積，并可隨經走竄，使藥達病所。常用藥如全蝎、穿山甲、干蟾、蜈蚣、地龍、壁虎、僵蠶等。

本研究選用的中藥外敷方由木香、丁香、厚樸、枳實、延胡索、烏藥、穿山甲、全蝎、干姜、肉桂組成，其中木香、丁香、延胡索為芳香開竅、辛溫走竄的藥物，具有行氣止痛的功效，同時可促使其他藥物的透皮吸收；全蝎、穿山甲為蟲類藥物具有攻堅破積之功效，同時可隨經走竄，使藥達病所；同時全蝎現代研究還具有抗腫瘤的作用[13-14]，針對腫瘤術后的患者兼顧其本病的治療；厚樸、枳實具有行氣通腑之功；烏藥、干姜、肉桂均為溫熱之品，具有溫陽散寒之功效[15-20]。整個外敷方的組成體現了中藥外敷治療亦遵循辨證論治之法。

3.3 外敷點的選擇

本研究外敷點選擇中脘、下脘、神闕穴為貼敷點。中醫認為，穴位是經絡的一部分，具有遠治作用（經絡治療作用）和近治作用（局部治療作用），其遠治作用體現在：人體經絡是人體組織的重要組成部分，外與皮膚肌腠相連，內與五臟六腑相接，藥物通過穴位可疏通經絡作用于臟腑，使胃氣通暢，脾胃功能得到恢復。近治作用體現在：中脘、下脘、神闕穴均位于腹部正中線上，作用于局部，可是胃腸功能盡快恢復。且神闕穴即肚臍，可總司全身經氣。現代醫學研究認為[21-22]：臍表皮角層最薄，屏障功能最弱，藥物易穿透而被吸收。

3.4 研究結果分析

本組37例患者均是經一般治療（禁食水、胃腸減壓、靜脈營養支持治療、抗感染等）失敗后，采用中藥外敷治療2周，痊愈29例，有效6例，無效2例。治愈率為78.4%，有效率（治愈+有效）為94.6%。且37例患者治療過程中均未出現局部皮膚過敏反應及其他不良反應。說明中藥外敷治療腫瘤術后局部寒證型粘連性腸梗阻是一種安全有效、操作簡便的治療方法。

另外由于本研究樣本量較小，未設置對照組，故可能會使結果產生一定的偏差。進一步可擴大樣本量，設置對照組進行研究，以期更加科學的結果。

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