成人錯頜畸形個性化舌側矯治的臨床護理

王 旭 王 銳 王 健

1.煤炭總醫院口腔科，北京 100028；2.首都醫科大學附屬北京朝陽醫院口腔科，北京 100020

隨著社會的進步以及口腔正畸學的發展，人們對美觀的要求越來越高，希望得到隱性且不被發現的正畸治療，因而出現了舌側矯治。隨著CAD/CAM技術的引入及多年的研究改良，2001年德國的Wiechmann醫師研制開發出了個性化舌側矯治系統[1-2]。該系統相對于傳統唇側及傳統舌側矯治系統而言，是真正隱性美觀且舒適高效的矯治系統，有效克服了傳統唇側及舌側矯治的局限性，歷經十余年的發展，成為當今正畸臨床上最受廣大成人患者及醫師歡迎的成熟的固定矯治系統。個性化舌側矯治技術是目前國內外正畸領域研究的最新鮮最熱門的矯治技術，在臨床操作及護理上與傳統矯治技術存在很大差異，本文對自2009年至今在煤炭總醫院口腔科（以下簡稱“我科”）進行個性化舌側矯治成人患者的臨床操作及護理技術要點進行了相關的介紹及總結，以促進此項新技術在正畸臨床中得到更好、更廣泛的開展。

1 一般資料

選取2009年6月～2013年6月在我科采用個性化舌側矯治的錯頜畸形患者15例，患者均為18歲以上的安氏Ⅰ類（磨牙及尖牙關系均為中性關系）成年患者，年齡20～36歲，男6例，女9例。所選患者均自主要求采用個性化舌側矯治并且以往均未經歷過正畸治療。舌側矯治納入標準：①成年患者；②身體健康，無牙周疾患及系統性疾病；③臨床牙冠不宜過短，具有足夠的高度。排除標準：臨床牙冠過短者、前牙多個修復體治療者、前牙開頜高角患者、嚴重牙周病患者、急性顳頜關節綜合征患者、嚴重安氏Ⅱ類患者、心理障礙患者。所選患者治療前均獲得患者知情同意，并簽署正畸治療須知。所有患者均順利完成了個性化舌側矯治，獲得了滿意的臨床矯治效果。

2 臨床護理

2.1 治療前

2.1.1 制取印模 選擇適合患者牙弓大小的托盤取模，印模完成后要重點觀察牙齒舌側面的解剖形態是否清晰、完整，灌注出的石膏模型牙齒舌面不可有氣泡、小石膏瘤子等。這里需要注意兩點[3]：一方面印模材料不可調拌得過稀，否則容易產生氣泡，制取印模前可以先將調拌好的印模材料加壓涂抹于牙齒舌面，然后再用托盤取模，可獲得精確的舌側解剖形態；另一方面在灌注硬石膏模型時，需要良好的震蕩以去除氣泡，先將整碗石膏進行震蕩排出大氣泡，灌注過程中再連續震蕩托盤以排出小氣泡。

2.1.2 患者的準備 矯治前所有患者均進行牙周潔治，尤其要保證牙齒舌側面的清潔光滑及牙齦的健康；粘接前一定要徹底清潔并拋光牙齒的舌側面，患者的口唇涂布凡士林以避免長時間操作損傷患者的口唇。

2.1.3 患者的心理護理 個性化舌側矯治的患者大多數為成人，其矯治目的明確，對美觀、矯治環境及醫護人員的操作技能要求較高[4]，同時對治療的期望值亦高，矯治療程要長于兒童卻又急于求成，而且對治療過程中的細小變化過于關注，因而常常反復咨詢療程、療效、矯治費用及相關風險等問題[5]。對于采用此項矯治技術的患者，做好溝通交流，對患者進行科學的解釋，針對不同個性的患者，采用個性化的健康宣教，顯得尤為重要[6]。醫護人員應認真聽取患者的意見，詳細耐心地解答各種問題，與患者進行良好的溝通，主動介紹正畸治療的方法、步驟、療程、費用等問題，使患者對舌側矯治有比較全面的認識，在矯治前具備足夠的信心和應對困難的心理準備，以促進矯治順利完成。

2.1.4 矯治器的準備 個性化舌側矯治技術的一項重要技術即間接粘接技術。間接粘接技術主要經過技工室加工，然后進行臨床粘接。在取模后的模型上，按照鑄造個性化舌側托槽與牙齒舌側面“一對一”的解剖關系定位粘接托槽于模型上，制作個性化轉移托盤，最后將帶有托槽的轉移托盤轉移到臨床患者口內。

2.1.5 器械材料的準備 器械：正畸常規器械、45°彎頭持針器、45°細絲切斷鉗、多用途鉗、弓絲就位器、結扎絲就位器、手動潔治器等；材料：3M光固化粘接劑、美國“dry-field”隔濕系統等。

2.1.6 椅位的準備 粘接上頜托槽時：椅位調整至水平位（180°），患者頭后仰、下巴抬起；粘接下頜托槽時：椅位調整至135°或略直立，患者頭抬起，下頜壓低，以增加醫生口內操作的視野[5]。

2.2 治療中

2.2.1 隔濕 隔濕對于個性化舌側矯治的成功粘接非常重要，護士協助醫生將“dry-field”隔濕系統放置于患者口內。此隔濕系統為舌側正畸專用，主要結構包括舌擋、吸唾管、開口器、隔濕棉片，隔濕效果得以明顯增強。

2.2.2 酸蝕 一般使用30%的磷酸進行酸蝕處理。將其均勻涂布于需要粘接托槽的牙齒舌側面及部分咬合面，90 s后用三用槍徹底沖洗干凈，每個牙面至少沖洗10 s以去除所有的酸蝕劑。及時吸唾，以免酸蝕過的牙面被唾液污染，最后用氣槍吹干牙面使呈白堊色。

2.2.3 粘接 根據患者牙列情況將整個矯治器托盤分區段進行粘接，以最大限度減少意外污染[7]。護士先在個性化轉移托盤內托槽基底的樹脂襯墊上涂布一層處理劑，與此同時醫生在牙齒舌面均勻涂布一層處理劑，然后護士將適量的粘接劑均勻放置在涂好處理劑的托槽基底樹脂襯墊上，配合醫生將托槽粘接于牙齒舌面。用光固化燈光照固化托槽的近中、遠中、頜向、齦向各20 s，固化后取下個性化托盤。

2.3 治療后

2.3.1 健康宣教 首先，個性化舌側矯治器戴入患者口內后，要向患者說明初次佩戴可能產生的問題，包括疼痛不適感、舌活動受限、發音障礙等，一般2～4周即可恢復正常，同時指導患者學會在吞咽時不要前伸舌頭，在托槽上涂布保護蠟以減輕托槽對舌體的刺激；其次，告知患者避免進食硬韌及黏性食物，注意保護矯治器，防止托槽、帶環等矯治器部件脫落及矯治弓絲折斷；再次，教導患者正確使用正畸牙刷、牙間隙刷、牙線等清潔工具，囑咐患者維護良好的口腔衛生，以使矯治得以順利進行；最后，告知患者矯治期間出現嚴重疼痛不適、牙齒明顯松動及矯治器損壞或松動的情況時，應及時復診，進行相應處理。

2.3.2 心理維護 個性化舌側矯治器的戴入會影響患者的咬合及發音，尤其在矯治初始階段更加明顯。護士可以指導深覆頜患者在矯治初期利用前牙進行咀嚼以避免上牙列正畸附件的脫落[6]；矯治器刺激舌體及牙齒受力產生疼痛不適，將導致患者心情沮喪、焦慮、煩躁甚至難以忍受，醫護人員應對患者進行詳細的解釋并采取積極有效的處理措施，指導患者在吞咽時不要前伸舌頭并在托槽上涂布黏膜保護蠟[6]，同時對其進行心理疏導；每次復診醫護人應善于觀察患者的表情、體態、眼神及手勢，從中了解患者的需要[8]，并對加力調整后可能出現的問題，細致耐心地進行科學的解釋，以減輕患者的心理壓力并獲得患者的信任，使其保持樂觀積極的治療心態，達到更加滿意的治療效果。

3 討論

個性化舌側矯治技術從產生到應用于正畸臨床，歷經了近十年的改進和完善，國內外的研究學者都為此付出了艱辛的努力，終于使之成為完善成熟的矯治技術。目前這種矯治器已在演員、律師、企業高管、高校教師等高收入階層的人群中流行，成為關注個人美觀患者的最佳選擇。該矯治器具有以下優點：①較傳統矯治器體積明顯減小，光潔度明顯提高，將其對舌體及黏膜的刺激和對發音的影響減小到最低[9]；②準確預成了第二、第三序列彎曲；③托槽與帶環的基底根據每個牙齒的舌側外形設計成球形、基底與牙面形態基本一致，與牙面更貼合，使粘接強度明顯增加[10]。個性化舌側矯治器的制作工藝涉及到精密鑄造技術以及計算機CAD/CAM技術[11-12]，質量控制非常精細嚴格，同時其臨床應用操作程序規范標準。

間接粘接是個性化舌側矯治臨床操作中的關鍵，關系到舌側矯治的成敗。臨床護理配合應著重注意以下幾點：①嚴格的隔濕：隔濕是托槽帶環等矯治器粘接成功的關鍵因素，唾液過多會影響粘接效果。使用美國“dry-field”隔濕系統可以很好地控制住舌頭、有效減少唾液污染，并且能夠同時對上下牙弓進行隔濕。需要注意的是，在隔濕等待下一步粘接時，無論任何時候舌體及唾液一旦接觸到牙齒，則必須重新進行酸蝕，以保證穩固的粘接效果。②嚴格的托槽粘接順序：先粘下頜牙齒后粘上頜牙齒，可以減少唾液污染的機會；先粘后牙再粘前牙，可以避免口腔中的唾液蒸汽污染處理過的牙面。③選擇高強度的粘接劑：高強度的粘接是個性化舌側矯治成功的重要因素之一。可以選擇進口粘接劑，如Ormco公司的Enlight光固化粘接體系或3M公司的Transbond光固化粘接體系，以獲得最佳的粘接效果。④強調四手操作：個性化舌側矯治是在牙齒舌側面進行臨床操作，醫生的視野及操作范圍都受到一定的限制。為獲得理想的粘接效果，提高臨床效率，應由護士陪同進行四手操作。有研究顯示，應用四手操作可使醫生工作效率提高40%以上[13]。

個性化舌側矯治技術克服了傳統矯治技術的局限，在很大程度上滿足了成人正畸患者的治療需求，完全不妨礙患者的日常生活及社交活動，其在美觀和功能上的優勢，使其成為其他隱形矯治器和陶瓷矯治器等都無法取代的獨一無二的矯治器[14]，成為當今歐洲正畸臨床使用率第一的舌側矯治技術[15]，顯示了它的真正魅力。在臨床操作中，護士需要熟練掌握治療程序及步驟，熟悉各種矯治器械及材料，迅速準確地配合醫生以提高臨床工作效率。隨著臨床矯治及護理配合技術的不斷積累與完善，此項技術的臨床應用前景將更加廣闊，成為成人正畸治療的常規治療技術。

[1]Wiechmann D.A new bracket system for lingual orthodontic treatment PartⅠ：Theoretical background and development[J].J Orofac Orthop， 2002，63（3）：234-245.

[2]Wiechmann D.A new bracket system for lingual orthodontic treatment PartⅡ：First clinical experience and further development[J].J Orofac Orthop， 2003，64（5）：372-388.

[3]饒紅霞.隱形矯治技術在矯治牙頜畸形中的應用及護理[J].現代醫藥衛生，2009，25（24）：3776-3777.

[4] 陳揚熙.成年人正畸[J].中華口腔醫學雜志，2004，39（2）：108-109.

[5]劉娟，劉琳琳，徐寶華.個性化舌側矯治器粘接的護理配合[J].護理實踐與研究，2012，9（3）：71-72.

[6]紀永芳，李紅梅，丁銳.個性化護理在舌側矯治技術中的臨床應用[J].全科護理，2013，11（10）：2597-2598.

[7]梁煒，林久祥，徐寶華.舌側正畸拔牙矯治的要點[J].口腔正畸學，2006，13（1）：34-39.

[8]劉紅霞.住院癌癥患者的心理特征及個性化護理[J].臨床醫學，2011，31（8）：121-122.

[9]翟德紅，孫秀艷，李玉蘭，等.個性化舌側矯治器在口腔正畸中的應用[J].中國傷殘醫學，2011，19（6）：63-64.

[10]溫秀杰，劉魯川.“隱形”矯治器——舌側矯治技術[J].口腔醫學研究，2005，21（3）：336-337.

[11]Mujagic M，Fauquet C，Galletti C，et al.Digital design and manufacturing of the Lingualcare bracket system[J].J Clin Orthod， 2005，39（6）：375-382.

[12]馬俐麗，宋立濱，徐寶華.計算機輔助個性化舌側矯治器設計制作系統的開發[J].中華口腔正畸學雜志，2012，19（3）：162-165.

[13]龔斌，李雨琴.四手操作提高矯治效率的臨床評估[J].現代口腔醫學雜志，2003，17（2）：185-187.

[14]徐佳瑛，蔡中.舌側正畸的進展[J].口腔材料器械雜志，2007，16（2）：86-90.

[15]丁云，徐寶華，DirkWiechmann.個性化舌側矯治技術的特點及臨床應用[J].口腔正畸學，2007，14（3）：138-139.