發(fā)現(xiàn)“盲區(qū)”，在學(xué)科探索的道路上永不止步

劉志學(xué)

2014年6月26日下午。北京。解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院西醫(yī)療樓8樓普外病區(qū)普外科副主任姚勝教授辦公室。在這里，本刊記者對姚勝教授做了一場有可能引起我國疝和腹壁外科學(xué)術(shù)領(lǐng)域廣泛矚目的采訪。因為在這次采訪中，記者第一次了解到了在該學(xué)術(shù)領(lǐng)域尚未聞及的兩個新概念——“發(fā)生造口旁疝的孔口應(yīng)力集中學(xué)說”和“腹腔粘連綜合癥”。

這是姚勝教授在他近30年的普外科臨床學(xué)科探索中相繼“發(fā)現(xiàn)”的“盲區(qū)”——任何學(xué)科發(fā)展過程中未被前賢研究總結(jié)出的循證醫(yī)學(xué)理念或者是概念，我們都可以稱之為“學(xué)科盲區(qū)”。

新材料的應(yīng)用使腹壁外科

得到了迅猛發(fā)展

采訪一開始，姚勝教授操著略帶南方口音的普通話向記者簡單介紹了他的求學(xué)和從醫(yī)經(jīng)歷：“其實我上學(xué)和就業(yè)挺順利的”，他說，“我祖籍河北省河間市，父母都是‘老革命，上世紀(jì)50年代中期舉家遷去了福建，我便成了‘福建人，因為我出生在那里。1986年高中畢業(yè)后，我考入了設(shè)在廣州的解放軍第一軍醫(yī)大學(xué)——我們那一屆，趕上了醫(yī)學(xué)臨床6年的學(xué)制改革，所以，我讀了6年的臨床醫(yī)療本科，畢業(yè)后便于1992年分配到了解放軍304醫(yī)院，也就是現(xiàn)在的解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院……我到了304醫(yī)院后，先是在各科室輪轉(zhuǎn)了兩年，最后被定崗在普外科，一直干到現(xiàn)在……”

姚勝教授盡管語氣很輕松，但記者知道，正是這6年的院校學(xué)習(xí)，為他以后在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域所取得的頗多成就奠定了堅實的基礎(chǔ)。至今，他的軍銜已經(jīng)是技術(shù)7級，并擔(dān)任著普外科行政副主任。

“分配到304醫(yī)院之后，我很榮幸地遇到了名師”，姚勝教授謙遜地介紹說，“我們普外科的老主任李基業(yè)教授，是我國疝和腹壁外科的開拓者之一。他把我領(lǐng)進了疝和腹壁外科的學(xué)科大門。同時，我還師從馬頌章教授等學(xué)者，選擇了胃腸腫瘤微創(chuàng)治療、腹壁疝修補、甲狀腺乳腺疾病診治、痔瘺無痛治療等作為主要學(xué)術(shù)研究方向。”

談完他的求學(xué)和從醫(yī)經(jīng)歷之后，姚勝教授向記者簡要介紹了國內(nèi)外疝和腹壁外科的學(xué)術(shù)發(fā)展?fàn)顩r。他認(rèn)為，疝和腹壁外科在普外科是一門新興的專業(yè)學(xué)科。“說是‘新興的專業(yè)學(xué)科，并不是說疾病是‘新興的，而是這方面的學(xué)術(shù)發(fā)展特別快；尤其是新型醫(yī)療材料的應(yīng)用，使這門學(xué)科得到了迅猛的提高——比如說生物補片。”

姚勝教授繼續(xù)介紹說，疝盡管有多種，但臨床上以“切口疝”最為常見。看似簡單的切口疝在治療上難度卻很大，復(fù)發(fā)率很高。究其原因，是因為傳統(tǒng)手術(shù)方式是將切口疝周圍的組織強行拉在一起縫合，這由于不符合正常的生理規(guī)律，所以患者痛苦大，術(shù)后并發(fā)癥多，復(fù)發(fā)率達30%至50%。

姚勝教授接著說：“1986年，美國醫(yī)師Lichtenstein提出了‘無張力修補術(shù)這一概念。當(dāng)時，歐美同行們研制出了高分子人工生物材料，作為‘修補材料用以加強腹股溝管的后壁，這種方法克服了傳統(tǒng)手術(shù)——即不用補片的縫合修補法——對正常組織解剖結(jié)構(gòu)的干擾，而且修補后周圍組織無張力，所以才命名為‘無張力疝修補術(shù)。目前常用的有平片式無張力疝修補和疝環(huán)充填式無張力疝修補術(shù)。這種術(shù)式設(shè)計科學(xué)、合理，符合正常的解剖和生理要求；與傳統(tǒng)手術(shù)方法相比，這種手術(shù)損傷小、時間短，術(shù)后疼痛輕、康復(fù)快，并發(fā)癥少、復(fù)發(fā)率低，手術(shù)適應(yīng)范圍大；同時，新材料的應(yīng)用更為手術(shù)成功提供了保障，也使疝和腹壁外科得到了迅猛發(fā)展。”

“我國在上世紀(jì)90年代中期引進這一學(xué)術(shù)理念并應(yīng)用到臨床。”姚勝教授繼續(xù)介紹說，“我們基本上走的是‘先臨床、后科研的路子——先學(xué)習(xí)人家的技術(shù)，再發(fā)展我們自己的學(xué)術(shù)研究。我們科在國內(nèi)是較早開展這類技術(shù)的團隊，我們的老主任李基業(yè)教授在1999年中華醫(yī)學(xué)會成立外科分會疝和腹壁外科學(xué)組時，就是當(dāng)初參與組建科學(xué)組的5位專家之一。”

談及我國在該領(lǐng)域的學(xué)科地位，姚勝教授認(rèn)為：“我國目前在疝和腹壁外科領(lǐng)域，至少在亞洲地區(qū)是領(lǐng)先的，這一點毫無疑問；和歐美地區(qū)相比較，他們的學(xué)科發(fā)展體現(xiàn)在材料學(xué)方面，而我們則在醫(yī)療技術(shù)方面比較領(lǐng)先，至少是和國際接軌的；也就是說，這個學(xué)科在我國雖然‘年輕，但學(xué)術(shù)研究卻發(fā)展得很快。”

提出“發(fā)生造口旁疝的

孔口應(yīng)力集中學(xué)說”

姚勝教授最為感慨的是我國在疝和腹壁外科學(xué)科發(fā)展方面“材料學(xué)的研究方面的欠缺，所以，我們總是被別人牽著鼻子走”。

姚勝教授認(rèn)為，西方國家在材料學(xué)方面有著獨特的優(yōu)勢；反觀我國，最苦惱的是缺少我們自己發(fā)明的好的外科材料。其主要問題是我國醫(yī)生在工程學(xué)方面的學(xué)術(shù)視野較為狹窄，在這方面的綜合素養(yǎng)有欠缺，“歐美國家的很多醫(yī)生，都是學(xué)完工科，才去學(xué)醫(yī)的，而我們大部分醫(yī)生都沒有工程學(xué)、物理學(xué)、材料學(xué)等的學(xué)術(shù)造詣，就是埋頭在臨床去研究怎么治療疾病，從而禁錮了更廣闊的學(xué)術(shù)視野。”

基于這些認(rèn)知，姚勝教授在積累了大量的臨床經(jīng)驗后認(rèn)識到，高分子人工生物材料作為補片應(yīng)用于臨床，也有無法忽視的弊端，比如說患者會有強烈的“體內(nèi)異物感”。在這一領(lǐng)域，未來在材料學(xué)方面，將向脫細(xì)胞基質(zhì)材料發(fā)展。“但是，脫細(xì)胞基質(zhì)材料作為生物補片的一種，仍有它的不足之處，將來我們?nèi)绻軌蚋倪M這方面的問題，就能給患者提供更好、更完美的醫(yī)學(xué)服務(wù)。”姚勝教授說。

在這種孜孜以求的探索精神驅(qū)動下，2014年4月份，姚勝教授在治療切口疝方面提出了一個新觀點——“發(fā)生造口旁疝的孔口應(yīng)力集中學(xué)說”。

在闡述這一學(xué)術(shù)新觀點時，姚勝教授先介紹說：“在臨床上，巨大的切口疝在修補材料應(yīng)用之前幾乎是手術(shù)禁區(qū)，因為按照傳統(tǒng)的治療方法做手術(shù)，其復(fù)發(fā)率幾乎是100%，直到修補材料出現(xiàn)之后，這一問題才得到根本性解決。材料學(xué)在這一領(lǐng)域發(fā)展到現(xiàn)在，切口疝復(fù)發(fā)率已大大降低，但在疝與腹壁外科這一領(lǐng)域，我們?nèi)杂幸恍┘膊≈委熜Ч懿焕硐耄热纭炜谂责蕖＿@種疾病臨床治療不僅難度較大，而且復(fù)發(fā)率也比較高，至今仍是個學(xué)術(shù)難點。”

為了能夠更充分地說明問題，姚勝教授又介紹說，造口患者目前在全球有百萬之多，據(jù)推測，我國每年也有10萬人因各種原因接受造口手術(shù)治療；而造口旁疝則是造口常見的并發(fā)癥，資料顯示其發(fā)生率在3%至10%之間，并隨著時間的推移呈遞增趨勢。“造口旁疝嚴(yán)重影響著患者生存質(zhì)量，病情嚴(yán)重時甚至能危及生命。”

姚勝教授說，目前學(xué)界認(rèn)為造口疝的發(fā)生與造口位置的選擇不當(dāng)、手術(shù)操作不當(dāng)、腹內(nèi)壓力的升高、營養(yǎng)狀況不佳等因素有關(guān)。國內(nèi)外文獻有關(guān)造口旁疝的研究，一般著重于改進手術(shù)方法，如預(yù)防性放置補片、經(jīng)腹直肌切口等，以減少造口旁疝的發(fā)生率及造口旁疝發(fā)生后的治療，如開腹補片修補術(shù)，腹腔鏡修補術(shù)等；而對其發(fā)病機理的研究較為少見。

姚勝教授還介紹說，因為造口旁疝的發(fā)病因素比較多，所以臨床上對于造口旁疝的防治仍有許多困難。經(jīng)過多年的臨床觀察研究，姚勝教授認(rèn)為，造口旁疝的發(fā)生雖與諸多因素有關(guān)，但綜合當(dāng)前的研究結(jié)果來看，其本質(zhì)上仍是腹壁的平衡被打破，導(dǎo)致其對壓力的承受必然弱于正常腹壁，于是，長時間的壓力作用將導(dǎo)致旁疝的發(fā)生。

“在臨床工作中，有一種現(xiàn)象值得關(guān)注，即造口旁疝大多數(shù)發(fā)生在造口的外上方，為什么會產(chǎn)生這種現(xiàn)象？”姚勝教授接著闡述說，這個問題單純地用腹腔壓力不可能解釋。從物理學(xué)的角度去分析，其“孔徑學(xué)說”或許可以解釋這種現(xiàn)象。因為這種現(xiàn)象可能是在腹壁的平衡被打破時，一些力共同作用的結(jié)果。這在力學(xué)上已證實存在著孔口附近應(yīng)力集中的現(xiàn)象；也就是說，某一平面上如果存在一孔口，當(dāng)平面受力時，力的均勻分布就被打破了，在孔口附近的受力要明顯高于其他部位的受力。

“那么，腹壁造口后是否也存在這種孔口附近應(yīng)力集中的現(xiàn)象呢？又與哪些力有關(guān)呢？”對此，姚勝教授根據(jù)多年的臨床經(jīng)驗分析說，“這有可能與腹腔壓力、腸管蠕動力、腹壁肌肉收縮力有關(guān)，可能由于造口附近應(yīng)力分布不均，加上肌肉組織的各向異性，最終導(dǎo)致外上方腹壁肌層的撕裂，造成缺口，從而導(dǎo)致造口旁疝的發(fā)生……”

意識到這一問題后，自2009年開始，姚勝教授便對這一發(fā)現(xiàn)集中開展了臨床研究，并于2010年4月，正式將其發(fā)現(xiàn)命名為“發(fā)生造口旁疝的孔口應(yīng)力集中學(xué)說”。

目前，姚勝教授的這一學(xué)術(shù)探索，已經(jīng)被諸多同道認(rèn)為，該研究對于闡明造口旁疝的發(fā)生機制具有重要意義，并且為造口旁疝的防治提供了新的理念和線索，為疝和腹壁外科應(yīng)用力學(xué)研究提供了新的思路；在疝和腹壁外科領(lǐng)域，不但具有新穎性，更具有創(chuàng)新性，是發(fā)展我國疝和腹壁外科學(xué)術(shù)的一項較具重要意義的學(xué)科探索。

發(fā)現(xiàn)“腹腔粘連綜合癥”

2012年11月，51歲的安徽女患者商×因兩年前感覺肚子隱隱疼痛，后逐漸加重，先后跑了上海、南京、合肥等多家醫(yī)院，查了胃腸鏡、B超、CT，甚至腫瘤標(biāo)志物等，花了數(shù)萬塊錢，醫(yī)生說是腸炎，吃藥治療一年多沒有效果，隨后于當(dāng)年11月初慕名找到姚勝教授求治。姚勝教授仔細(xì)詢問了她的病情，又了解到她在4年前曾做過闌尾炎手術(shù)，考慮可能是膜腹粘連綜合癥。隨后，姚勝為她施行了腹腔鏡下腹腔粘連松解手術(shù)，困擾了商女士兩年多的病痛頓時消除了……

事實上，類似商女士這樣的患者，姚勝教授接診了很多，僅在商女士就診之前的10月份的一個月內(nèi)，就遇到了3例癥狀相似的患者。經(jīng)過大量的臨床分析，他發(fā)現(xiàn)這樣的患者往往輾轉(zhuǎn)許多醫(yī)院之間，做了許多檢查，就是查不出原因，導(dǎo)致精神壓力很大，甚至懷疑自己得了腫瘤。因為這種疾病和腸炎、結(jié)腸炎雖然在臨床表現(xiàn)上有些相似，因而往往會導(dǎo)致誤診、漏診。

經(jīng)過進一步的臨床觀察，姚勝教授發(fā)現(xiàn)，腹部手術(shù)患者一般都會存在不同程度的腹腔粘連。手術(shù)后的短時間內(nèi)由于黏膜粘得緊，反而沒有什么疼痛感，隨著時間的推移，粘連的腹腔臟器如大網(wǎng)膜、腸管等牽拉壁層腹膜，因壁層腹膜受脊神經(jīng)交叉支配，有的由于耐受能力較差，常會感覺牽拉、墜漲或隱隱約約的肚子疼，在精神壓力過大、工作較勞累或活動較多時會尤為明顯。這種疼痛用胃腸鏡、B超等很難查出原因，在腹腔鏡下可以發(fā)現(xiàn)患者腹膜粘連……

于是，在2012年年底，姚勝教授在腹壁外科領(lǐng)域正式提出了“腹腔粘連綜合癥（Abdominal cavity adhesion syndrome）”的新概念。他將這種病癥定義為單純性術(shù)后腸粘連（術(shù)后6個月以上）出現(xiàn)發(fā)生在腹壁切口處的慢性腹痛，但并無梗阻癥狀，卻出現(xiàn)了消化道以外的癥狀，例如存在焦慮狀況、伴隨有睡眠障礙、體重下降，嚴(yán)重影響患者的工作和生活，而且常常伴有情感障礙。

“但是，腹腔粘連的診斷目前尚缺乏理想的客觀影像學(xué)檢查。”姚勝教授進一步闡述說，但現(xiàn)代腹腔鏡技術(shù)卻在腹部疑難病及創(chuàng)傷診斷中顯示了重要作用。經(jīng)包括影像學(xué)在內(nèi)的其他方法不能確診者，腹腔鏡檢查治療可顯示出特有的價值；和開腹手術(shù)相比，引發(fā)腹腔內(nèi)再粘連的概率大為降低，成為治療腸粘連最具潛力的發(fā)展方向。

通過檢索國內(nèi)外文獻，姚勝教授發(fā)現(xiàn)，腹腔粘連綜合癥的病理學(xué)基礎(chǔ)是神經(jīng)病理性疼痛，當(dāng)時在國際上尚未有人對此類患者做出這樣的歸納和概述；也就是說，他是在國內(nèi)外學(xué)界第一個提出“腹腔粘連綜合癥”這一概念的學(xué)者。這一概念的確立，不但推動了腹壁外科的學(xué)科發(fā)展，在臨床上，根據(jù)這一新的理念，姚勝教授給予合并抗焦慮治療，還取得了很好的治療效果……

“……住院期間，我們不僅領(lǐng)略了姚主任妙手回春的高超醫(yī)術(shù)，而且也感受到了他對病人那種發(fā)自心的關(guān)懷、照顧。姚勝主任不僅醫(yī)德高尚、醫(yī)術(shù)高超，而且他帶領(lǐng)的團隊也非常敬業(yè)，對病人認(rèn)真負(fù)責(zé)。姚主任，我們?nèi)蚁蚰湍膱F隊表示深深的敬意……”這段話是在國內(nèi)某醫(yī)學(xué)網(wǎng)站上，患者家屬在姚勝的個人主頁上的留言，類似這樣的留言還有很多。一位山西大同的女患者，甚至在自己的博客上洋洋灑灑地寫了一篇3000多字的文章，記錄自己在姚勝教授那里的治療過程和感慨。“我感覺我的好日子過完了。”這是這位女患者在被姚勝教授確診為“腹腔粘連綜合癥”之前的心情，因為她懷疑自己腹內(nèi)的腫塊是惡性腫瘤，直到姚勝教授查清她的病情，并做了手術(shù)，順利痊愈，她便用充滿激情的文字，抒發(fā)了對“一直關(guān)心著我”的姚勝教授的感激之情……

然而，一直醉心于臨床工作和科研的姚勝教授卻對網(wǎng)上這么多患者對他的贊譽和感激一無所知，直到記者把從網(wǎng)上打印的資料拿給他看時，他還一臉驚訝。

“等閑識得東風(fēng)面，萬紫千紅總是春”，這是我國著名書法家張志和先生送給姚勝教授的一幅作品，就懸掛在他的辦公室里；而醫(yī)學(xué)研究的終極目的，就是為了給患者提供更好、更先進的臨床醫(yī)療服務(wù)。這是一名醫(yī)生醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的更深層次的體現(xiàn)。專注于醫(yī)學(xué)研究和臨床工作、不斷發(fā)現(xiàn)“學(xué)術(shù)盲區(qū)”的姚勝教授，盡管對這么多的患者給予他的贊譽和感激淡然處之，但他卻說，“患者的口碑，是一名醫(yī)生的最大動力。我不能辜負(fù)他們的信任和托付，我會在學(xué)科探索的長路上永不止步……”

專家簡介

姚勝，現(xiàn)任解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院普外科主任醫(yī)師，科室副主任。擅長胃腸腫瘤微創(chuàng)治療、腹壁疝修補、甲狀腺乳腺疾病診治、痔瘺無痛治療等。在國際上較早開展了疝的CT三維技術(shù)、腹壁慢性竇道低溫等離子射頻消融脫細(xì)胞修補術(shù)、腹腔粘連綜合癥的診治。在國際上最早提出了“發(fā)生造口旁疝的孔口應(yīng)力集中學(xué)說”和“腹腔粘連綜合癥”概念。應(yīng)用納米碳示蹤腹腔鏡下胃腸癌根治術(shù)居國內(nèi)領(lǐng)先或軍內(nèi)領(lǐng)先水平；中晚期結(jié)腸癌應(yīng)用分子靶向化療做新輔助化療后行腹腔鏡手術(shù)，目前數(shù)量居國內(nèi)領(lǐng)先地位；腹腔鏡下經(jīng)自然孔徑取出的直腸癌根治術(shù)、復(fù)雜腹壁疝無張力修補術(shù)、腹壁巨大腫瘤切除腹壁重建術(shù)居國內(nèi)領(lǐng)先水平，其中全腹壁腫瘤切除重建，國內(nèi)除該科室外國內(nèi)外尚無報道；完成各種報道30多篇，其中SCI收入5篇。