額顳部對沖性腦損傷的手術治療探討

張建偉

額顳部對沖性腦損傷的手術治療探討

張建偉

目的 對額顳部對沖性腦損傷的手術治療效果進行分析。方法 將本院自2008年5月～2012年5月收治的40例額顳部對沖性腦損傷患者作為研究對象，患者均采用大骨瓣減壓手術聯合亞低溫治療，對患者術后存活率、格拉斯哥昏迷評分(GOS)評分功能、殘疾率等進行觀察評價。結果 所有患者手術均順利進行，術后術后存活36例，死亡4例，1例死于呼吸衰竭、2例死于多器官衰竭、1例死于原發腦損傷重，存活率為90%；患者術后GOS評分約為(3.21±0.28)分；術后恢復優良率為52.8%。結論 聯合CT動態監測給予額顳部對沖性腦損傷患者以適當手術時機及方法有著重要的臨床意義，有助于提高臨床治愈率，提高生存質量。

額顳部對沖性腦損傷；GOS評分功能；大骨瓣減壓術；亞低溫

額顳部對沖性腦損傷是臨床常見顱腦損傷，多是由枕頂部著力時顱骨與腦組織間出現對沖運動，顱前、中窩的額顳葉前部腦組織受損引起，患者常伴隨顱內血腫等癥狀[1]，治療不及時，或手術方式失當可導致患者死亡，因此探討有效的治療方式有著重要的臨床意義，作者對河南省舞鋼市舞鋼職工醫院收治的40例均行手術治療的額顳部對沖性腦損傷患者進行分組研究，具體研究如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將本院自2008年5月～2012年5月采用大骨瓣減壓手術聯合亞低溫治療的40例額顳部對沖性腦損傷患者作為研究對象，男21例，女19例，年齡14～68歲，平均年齡(35.26±8.64)歲，所有患者均經CT明確診斷，受傷原因：交通事故29例，后仰摔倒跌傷6例，高處墜落5例。

1.2 輔助檢查 CT平掃檢查顯示單側額顳腦挫裂傷并硬膜下血腫12例，雙側額顳腦挫裂傷23例、雙側額葉腦挫裂傷4例、雙側顳葉腦挫裂傷3例；其中并發有蛛網膜下腔出血31例，記性硬膜下血腫16例，顱骨骨折12例，枕部硬膜外血腫7例；其中中線移位超過1 cm的21例；血腫量15～85 ml。

1.3 方法 患者采用積極的手術，行大骨瓣減壓治療，必要時行雙層減壓，術后聯合亞低溫治療，急診手術指征：入院時經CT檢查顯示大量顱內血腫及顱內血腫等腦挫裂傷患者、腦疝患者；CT提示彌漫性腦腫脹，腦室腦池消失，GCS評分短期減少超過3分者。手術方法：由一側擴大翼點入路，對壞死腦組織及血腫進行徹底清除，盡量將骨窗開低保證額顳極充分暴露，將額顳極的壞死腦組織進行徹底清除。若將壞死腦組織及血腫進行徹底清除后顱內壓力仍然比較高，必要時切除顳極或額極以內減壓，并行骨瓣減壓術治療；若雙側均有病灶且水腫明顯，可行雙側減壓。對于情況較為良好患者進行全面檢查，入院后12～24 h對患者顱部CT情況進行觀察，從而對手術時間進行安排。患者術后均接受亞低溫治療，術后常規脫水、抗感染治療，預防消化道出血，病情危重患者切開氣管，采用鼻飼飲食治療。

1.3 觀察指標 對患者治療后情況進行觀察，觀察患者存活率、殘疾率，對患者進行為期1年隨訪，采用GOS評分功能對患者治療后康復情況進行觀察。

1.4 療效判定 采用格拉斯哥預后量表(GOS)評分對患者治療效果進行評估：死亡為1分；植物生存為2分；重度殘疾為3分；中度殘疾為4分；預后良好為5分[2]。

表1 治療后12個月后患者GOS評分比較

2 結果

2.1 所有患者手術均順利進行，術后存活36例，死亡4例，死亡原因：2例繼發性腦干功能衰竭，長時間自主呼吸無恢復，放棄治療；1例腎功能衰竭，血透后再次出血，家屬放棄治療；1例患者多器官衰竭。存活率為90%。

2.2 對36例存活患者進行院外隨訪，因條件限制，隨訪1年的資料較全，2年后部分資料無法收集。1年隨訪統計(見表1)：預后良好19例(52.7%)，中度殘疾9例(25%)，重度殘疾6例(16.7%)，植物生存1例(2.8%)，死亡1例(2.8%)。患者術后GOS評分約為(3.21±0.28)分。

3 討論

額顳部對沖性腦損傷在神經外科是較常見的一種顱腦損傷類型，和通常意義上的腦挫裂傷相比有其自身的特點。枕頂部著力導致的額頸頂對沖傷多表現在單側為主的額顳頂廣泛的腦內，伴有硬膜下血腫，其中廣泛腦挫裂傷最為嚴重，極易形成彌漫性腦腫脹，且進展較快，最終形成腦疝，嚴重時導致患者死亡，死亡率及致殘率均較高。對于出血量較少患者可采用保守治療，然而對于出血量較大，水腫廣泛的患者應采取積極手術治療，在治療時，徹底清除水腫、壞死組織充分減壓對于提高生存率，促進患者術后康復有著重要的作用。

傳統手術治療中，顳頂部及額顳部位小骨窗額極、顳極、腦底面等難以徹底暴露，壞死腦組織及血腫難以被有效清除，減壓效果較差[3]，因此手術失敗率較高。本次治療中采用擴大翼點入路方式進行手術，額極、顳極及腦底面等部位充分暴露，保證了血腫及壞死腦組織的徹底清除，同時又能將嵌頓的海馬、顳葉鉤回等徹底復位，有效解除腦疝，緩解腦干受壓，從而使被抑制的中樞神經系統得到緩解，避免呼吸抑制現象的出現，有效提高手術成功率。外傷大骨瓣開顱手術治療顱腦對沖性損傷能夠保證手術視野充分暴露，手術操作較為方便，顳葉、額葉、前顱窩、頂葉及中顱窩等均可清晰顯露，有助于術中對顳底、額底等進行處理，保證了顳葉前回、額葉及眶回等挫裂傷區壞死腦組織的徹底清除，較少撕裂出血，從而有效控制顱中窩顱底、顱前窩的出血，從而對腦硬膜進行有效修復，減少腦脊液漏，減少遲發性出血的發生，有助于腦疝恢復。大骨瓣減壓術治療有能夠對腦組織氧分壓及腦血流的改善產生良好作用，對腦組織形成良好保護。然而手術僅能在發生繼發性腦損害之前進行，而對于一些正在發生的腦腫脹、腦水腫或可逆轉腦實質損傷，可采用非手術治療促進患者康復。術后要及時進行顱內壓監測、氣管切開，進行亞低溫治療，從而避免腦水腫的發生，促進患者康復。

本次研究中，對額顳部對沖性腦損傷患者采用手術血腫清除并去骨瓣減壓，術后聯合亞低溫等綜合治療，從術后生存率看較高，術后1年的GOS評分較理想，但預后良好率不高。目前尚無有關本類損傷的預后及GOS評分的準確數據，無法進行對比，從本次研究看出，額顳部對沖性腦損傷患者的預后總體較差，通過選擇合適的手術時機，并采用積極有效的手術治療，術后配合亞低溫等綜合治療，能夠有效提高患者的生存率，有助于提高患者的生存質量。作者認為額顳部對沖性腦損傷在顱腦損傷中有著其特殊的受傷機制、病理變化過程及相對較差的預后，對于本類病例治療中手術時機及方法應有別于一般腦挫裂傷，所以建議將此類顱腦損傷單獨列出并進行診斷及治療方面的研究，這將有助于提高本類顱腦損傷的治療水平。

[1] 巢少輝.額顳部對沖性腦損傷患者手術治療及遠期療效分析.中國醫師進修雜志,2012,35(11):32-34.

[2] 鄧風清.循證護理在額顳部對沖性腦損傷患者中的應用.齊魯護理雜志,2012,18(08):35-37.

[3] 趙開勝.局限性腦挫裂傷繼發腦疝早期手術保留骨瓣的探討.中華神經外科疾病研究雜志,2005,4(3):214.

462500河南省舞鋼市舞鋼職工醫院神經外科