枕大孔區(qū)腦膜瘤的顯微手術(shù)治療

張 喆 崔丙周 王 博 賀艷陽 周武濤 李 恩 徐其嶺

枕大孔區(qū)腦膜瘤的顯微手術(shù)治療

張 喆 崔丙周 王 博 賀艷陽 周武濤 李 恩 徐其嶺

目的 探討顯微手術(shù)治療枕大孔區(qū)腦膜瘤臨床效果。方法 本次觀察組共選擇14例枕大孔區(qū)腦膜瘤患者作研究對象, 均為本院2010年6月~2013年6月收治, 均采用顯微手術(shù)治療。就臨床結(jié)果與前期收治的行傳統(tǒng)開顱手術(shù)治療的對照組10例患者進(jìn)行比較。結(jié)果 觀察組行>90%腦膜瘤次全切除術(shù)2例, 全切除術(shù)12例。術(shù)后病理檢查混合型腦膜瘤4例, 合體細(xì)胞型腦膜瘤4例, 上皮型腦膜瘤2例, 砂粒體腦膜瘤2例, 未發(fā)化2例, 術(shù)后2周均可離床活動, 3個月機(jī)體呈正常恢復(fù)；平均行12個月隨訪, 未見腫瘤復(fù)發(fā)或殘留。與對照組比較, 失語和偏癱率居較低水平(P＜0.05)。結(jié)論 依據(jù)枕大孔區(qū)腦膜瘤特點(diǎn), 選擇合適的手術(shù)入路方式, 行顯微手術(shù)治療, 可顯著改善預(yù)后, 具有非常積極的應(yīng)用價值。

枕大孔區(qū)；腦膜瘤；顯微手術(shù)；治療

腦膜瘤是位于顱底深部的一種良性腫瘤類型, 常見于枕骨大孔區(qū)腹膜區(qū)域, 因周圍有血管神經(jīng)、血管及腦干分布,使手術(shù)相對棘手, 對手術(shù)方法合理選擇是改善預(yù)后的關(guān)鍵。近年來, 隨著顯微手術(shù)的開展, 漸在枕大孔區(qū)腦膜瘤治療中發(fā)揮著重要作用, 對改善患者生存質(zhì)量具非常重要的意義［1］。本次選取相關(guān)病例, 就顯微手術(shù)治療效果展開探討, 并與傳統(tǒng)開顱術(shù)進(jìn)行比較, 現(xiàn)將結(jié)果總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本次觀察組共選擇14例枕大孔區(qū)腦膜瘤患者作研究對象, 男6例, 女8例, 年齡32~67歲, 平均(47.2±1.9)歲, 平均病程(3.4±0.3)年。臨床表現(xiàn)：耳鳴2例,耳后疼痛2例, 頸背部疼痛8例。術(shù)前均行MRI檢查, 腫瘤平均(2.5±0.1)cm。瘤體位于神經(jīng)軸后方4例, 側(cè)方4例, 前方6例。對照組10例, 男4例, 女5例, 年齡31~66歲, 平均(47.3±1.8)歲, 平均病程(3.5±0.2)年。臨床表現(xiàn)：耳鳴1例,耳后疼痛1例, 頸背部疼痛8例。術(shù)前均行MRI檢查, 腫瘤平均(2.5±0.2)cm。瘤體位于神經(jīng)軸后方2例, 側(cè)方3例, 前方5例。患者均自愿簽署本次實(shí)驗(yàn)知情同意書, 并排除機(jī)體其它系統(tǒng)嚴(yán)重疾患者。組間一般資料具可比性。

1.2 方法 對照組應(yīng)用傳統(tǒng)開顱手術(shù)方案, 觀察組采用顯微手術(shù)治療, 均在氣管內(nèi)麻醉下開展手術(shù), 協(xié)助患者取俯臥位或側(cè)臥位, 取三釘頭架行固定操作, 依據(jù)椎動脈、脊髓、腦干和硬腦膜的解剖關(guān)系及腫瘤位置, 對枕下下外側(cè)入路(正中切口彎向乳突)、枕髁遠(yuǎn)外側(cè)入路和枕下后正中入路(正中直切口)進(jìn)行選擇。在顯微鏡下完成全部手術(shù)關(guān)鍵步驟,先對腫瘤硬膜粘著部處理, 控制腫瘤血供, 后實(shí)施腫瘤囊內(nèi)切除處理, 擴(kuò)大手術(shù)空間, 促使腫瘤體積減少。在對腫瘤分塊切除。針對較軟質(zhì)地的腫瘤, 可取超聲吸引器輔助應(yīng)用,將腫瘤切除, 以使腫瘤體積減少；針對軟硬質(zhì)量的腫瘤, 可用雙極電刀分塊行切除操作, 以使腫瘤體積減少, 腫瘤再沿腫瘤包膜分塊切除。處理腫瘤硬腦膜附著點(diǎn), 電凝后行切除處理, 可對硬腦膜保留。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件采用SPSS13.0版, 計(jì)量資料行t檢驗(yàn), 計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn), P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組選取的病例中, 行>90%腦膜瘤次全切除術(shù)2例,全切除術(shù)12例。術(shù)后病理檢查混合型腦膜瘤4例, 合體細(xì)胞型腦膜瘤4例, 上皮型腦膜瘤2例, 砂粒體腦膜瘤2例,未發(fā)化2例, 術(shù)后2周均可離床活動, 3個月機(jī)體呈正常恢復(fù)；平均行12個月隨訪, 未見腫瘤復(fù)發(fā)或殘留。對照組手術(shù)均成功實(shí)施, 病理檢查混合型3例, 合體細(xì)胞型3例, 上皮型2例, 砂粒體1例, 未分化1例。隨訪示失語、偏癱率明顯高于觀察組。詳見表1。

表1 兩組并發(fā)癥率比較

3 討論

枕大孔區(qū)腦膜瘤在臨床相對較少, 病理檢查多為良性,且女性多見。枕骨髁部和枕大孔前部為易發(fā)部位, 本組枕大孔后緣和側(cè)方枕骨髁部各4例, 前位6例, 與相關(guān)報(bào)道類似。后部相對較少, 多見于前部和側(cè)部枕髁部。采有化學(xué)和放射方案治療腦膜瘤, 效果多不理想, 故顯微外科手術(shù)在目前治療手段中, 可能為唯一有效方案［2］。

分析枕大孔解剖結(jié)構(gòu), 其后寬前窄, 呈卵圓形, 側(cè)面為寰枕關(guān)節(jié), 前方為齒狀突和關(guān)節(jié), 寰椎側(cè)塊和枕骨髁均于枕大孔前半部分布, 腦神經(jīng)于頸枕關(guān)節(jié)突處經(jīng)過, 在寰枕關(guān)節(jié)后方向在椎動脈出環(huán)椎橫突孔后入椎動脈溝內(nèi), 向前穿過硬腦膜和寰枕膜入顱內(nèi)。故對枕大孔區(qū)手術(shù)暴露造成影響的骨性因素以上述骨性突起為主, 均在自然解剖的枕大孔區(qū)前半部位置, 后半部為解剖結(jié)構(gòu)的相對自然通道［3］。

血液供應(yīng)在枕大孔區(qū)腦膜瘤類型中因部位不同, 而存有差異, 枕大孔前區(qū)以腦膜前動脈(來源于椎動脈分支)為主；與咽升動脈吻合；后部以腦膜后動脈(來源于枕動脈可椎動脈分支)為主；枕大孔側(cè)方多為乳突動脈(來源于枕動脈分支)［4］。行選擇性腦血管造影檢查, 對清晰顯示, 以輔助行栓塞治療。枕大孔區(qū)腦膜瘤有較多手術(shù)入路, 通常以枕大孔前、后入路劃分。前者有經(jīng)口腔斜坡入路和前側(cè)方入路等；后者包括枕下后中入路、枕髁遠(yuǎn)外側(cè)入路、枕下外側(cè)入路等。

針對枕大孔區(qū)于側(cè)方和前方分布的腫瘤, 因腫瘤對前方入路造成影響, 手術(shù)操作者對其后方的腦干無法清晰辨別,易有環(huán)枕關(guān)節(jié)不穩(wěn)定等并發(fā)癥出現(xiàn), 現(xiàn)已較少應(yīng)用。因腦干影響后緣入路, 腫瘤較難晴晰顯著, 上述兩種入路方式均不是枕大孔區(qū)前部腫瘤最佳入路選擇。采用側(cè)方入路, 椎動脈、腫瘤、腦神經(jīng)、腦干的最佳視野均可獲得, 與枕大孔區(qū)自然通道的解剖特點(diǎn)結(jié)合, 經(jīng)枕大孔后緣入大至側(cè)方入路行手術(shù)操作, 效果較為理想。具體表現(xiàn)在, 針對腫瘤基底位于脊髓神經(jīng)軸正前方和腦干的病例, 選擇枕下下外側(cè)手術(shù)入路或右側(cè)枕髁遠(yuǎn)外側(cè)入路；位于脊髓軸偏側(cè)方和腦干的病例, 采用枕下下外側(cè)入路或腫瘤側(cè)枕下后正中入路。針對腫瘤向枕骨髁侵犯并對顱骨構(gòu)成破壞者, 應(yīng)用枕髁遠(yuǎn)外側(cè)入路。其中,正中直切口枕下后中入路具手術(shù)時間短、操作簡單的優(yōu)點(diǎn),針對于枕大孔后區(qū)分布的腦膜瘤, 腦膜后動脈為血供來源,應(yīng)用后正中入路, 可控制腫瘤血供, 獲取足夠空間。本組選取的病例中, 行>90%腦膜瘤次全切除術(shù)2例, 全切除術(shù)12例, 術(shù)后隨訪, 無復(fù)發(fā)。且與傳統(tǒng)手術(shù)比較, 并發(fā)癥率居較低水平, 提標(biāo)具較高安全性。

綜上所述, 依據(jù)枕大孔區(qū)腦膜瘤特點(diǎn), 選擇合適的手術(shù)入路方式, 行顯微手術(shù)治療, 可顯著改善預(yù)后, 具有非常積極的應(yīng)用價值。

［1］ 蘇松,陸顯禎,羅選榮,等.顱內(nèi)大型腦膜瘤的顯微手術(shù)療效觀察.昆明醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào), 2012, 33(2):136-137.

［2］ 張國海,單春格,辛和平,等.顯微手術(shù)治療矢狀竇旁腦膜瘤臨床觀察.白求恩軍醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào), 2012, 10(2):126-127.

［3］ 王增森,李明升,秦麗青.側(cè)腦室三角區(qū)腦膜瘤15例顯微手術(shù)體會.基層醫(yī)學(xué)論壇, 2012,16(29):3924-3925.

［4］ 孫勇,張佳棟,梁慶華,等.單側(cè)額下入路顯微手術(shù)切除大型嗅溝腦膜瘤臨床分析.中國現(xiàn)代醫(yī)藥雜志, 2012, 14(9):78-80.

450003 鄭州人民醫(yī)院神經(jīng)外科