手術治療肘關節“恐怖三聯征”15例臨床療效觀察

連保衛 趙偉華 張海濱 譚龍

手術治療肘關節“恐怖三聯征”15例臨床療效觀察

連保衛 趙偉華 張海濱 譚龍

肘關節“恐怖三聯征”；聯合入路；骨折內固定

肘關節“恐怖三聯征”是指肘關節后脫位同時合并冠狀突骨折和橈骨小頭骨折，由Hotchkiss于1996年最早提出，是一種嚴重的肘關節損傷，預后不佳，易出現關節不穩定、僵硬、創傷性關節炎等并發癥[1]。目前，手術治療一般先選擇外側入路(Kocher入路)，行冠狀突和橈骨小頭的復位固定；如果顯露或操作困難，或者外側結構修復后肘關節仍不穩定，可考慮加用內側入路修復內側副韌帶和關節囊結構。但由于內側顯露范圍有限，創傷較大，增加了患者術后痛苦及術后并發癥的發生幾率[2]。廣東省東莞市謝崗醫院骨科自2011年1月～2013年1月，對15例肘關節“恐怖三聯征”患者，采用前側和后外側聯合入路手術內固定治療，取得了較滿意的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年1月～2013年1月，本科采用前側和后外側聯合入路手術治療的肘關節“恐怖三聯征”患者15例。本組15例，男11例，女4例 ；年齡25～60歲，平均38歲;術前X線片及CT檢查明確診斷為肘關節后脫位合并冠狀突骨折和橈骨小頭骨折；右側6例，左側6例 ；合并內側副韌帶損傷3例，合并外側副韌損傷5例。尺骨冠狀突骨折根據Regan-Morrey分型：I型12例，Ⅱ型3例。橈骨小頭骨折根據Masson分型：Ⅰ型6例，Ⅱ型7例，Ⅲ型2例。致傷原因：跌倒致傷10例，高處墜落傷5例。所有患者均在傷后1周內接受手術。

1.2 手術步驟 患肢臂叢神經阻滯麻醉滿意后，取平臥位，患肢外展，常規消毒鋪無菌巾，上肢驅血后，上臂上段止血帶充氣。先取后外側入路：自肘關節外側切一長約8 cm切口，依次切開皮膚、皮下組織、筋膜，從肘肌與尺側腕伸肌間隙進入，顯露外側副韌帶，切開環狀韌帶和關節囊。根據橈骨小頭骨折情況行直視下復位，用克氏針臨時固定，最后用一塊微型鋼板或微型空心螺釘固定，鋼板及螺釘須放于安全區域內，固定牢固后，旋轉前臂了解橈骨小頭的軌跡，確定無阻擋，透視明確內固定位置合適；如合并外側副韌帶斷裂者予一期帶線錨釘縫合固定，檢查肘關節活動及穩定情況，穩定后放置引流，逐層常規關閉切口。

再取前側切口，自肘屈側橫紋上方約5 cm處，沿肱二頭肌內側緣下行至肘屈側橫紋，再沿此橫紋向外側延伸至肱橈肌內側緣向下作一長約10～12 cm“S形”切口，注意勿損傷前臂外側皮神經，從肱二頭肌近端內側分離辨認正中神經和肱動靜脈，將血管神經束及旋前圓肌牽向內側，顯露深層肱肌后，將肱肌沿肌纖維方向劈開，保留肱肌與尺骨近端的附著點，顯露尺骨冠狀突骨折塊及肱骨滑車前方，注意勿剝離冠突骨折塊上附著的關節囊，鹽水沖洗關節腔，清除血腫及游離碎骨塊，直視下將尺骨冠狀突骨折復位，對于尺骨冠狀突I型骨折，于尺骨冠狀突遠端骨折面處擰入帶線骨錨釘，將骨折塊復位后，縫線于骨塊所附腱性組織上縫合一針后打結固定骨塊，并用錨釘上可吸收線加固修補前方關節囊，同時探查和修補內側副韌帶，必要時加用帶線骨錨釘修復。對于尺骨冠狀突Ⅱ型骨折，用空心半螺紋螺釘固定，C臂透視確定位置，逐層縫合前側切口。

1.3 術后處理及隨訪 術后予長臂石膏托將肘關節屈曲90°固定，2～3周內行功能鍛煉(有學者推薦安裝可活動式外固定支架，可早期功能鍛煉，本院暫無此外固定架)，但6周內避免伸肘超過150°，1例活動后出現肘關節脫位，(因早期經驗問題，Ⅰ型冠狀突骨折未行固定)，后復位后克氏針固定，但后期出現肘關節僵硬，在外院行松解手術后肘關節活動明顯改善。術后口服消炎痛，預防異位骨化。

2 結果

15例患者手術切口及骨折均一期愈合，未出現感染、血管神經損傷等并發癥發生。本組15例患者術后均獲得隨訪，隨訪時間10～25個月。術后及末次隨訪拍肘關節正、側位X線片并進行肘關節功能檢查。末次隨訪肘關節活動度平均屈曲105～130°，前臂旋轉 100～145°，參照 Mayo關節功能評分評定肘關節功能：>90分為優，75～89分為良，60～74分為可。結果：優8例，良7例。

典型病例:63歲,男性,自行車上跌下

圖1 術前X線及CT

圖2 術后X線及CT

3 討論

肘關節“恐怖三聯征”多見于年輕人，是高能量復合性損傷，如車禍或高處墜落傷，導致不同程度的骨性結構及軟組織的損傷。肘關節“恐怖三聯征”有以下特點：①肱尺關節后脫位，橈骨小頭骨折，但上尺橈關節多穩定；②冠狀突骨折絕大多數為Morrey I、II型骨折；③常合并內側副韌帶、外側副韌帶和伸肌總腱止點損傷。肘關節“恐怖三聯征”損傷嚴重，除極少數患者復位后肘關節尚穩定和橈骨小頭和冠突骨折非常小時可考慮保守治療。絕大多數患者需行手術治療重建肘關節的解剖結構和穩定性，并且盡早行肘關節屈伸活動鍛煉，減少術后肘關節僵硬的程度[3]。

2004年Pugh等[4]提出了肘關節“恐怖三聯征”的手術治療原則：先從外側切口對冠突骨折，橈骨小頭骨折進行復位固定，嚴重粉碎無法固定的骨折，采取橈骨頭置換；然后修復外側副韌帶復合體；如果肘關節仍存在不穩定，則需要對內側副韌帶進行修復和(或)使用鉸鏈式外固定支架。關于內側副韌帶是否常規行探查修補的問題仍有爭議，有學者認為修補內側副韌帶并不能增加肘關節穩定性。因此認為只要對骨折塊和外側副韌帶進行固定及修補就可使肘關節獲得穩定，而修補內側副韌帶是無益的。

本組15例患者中橈骨頭均行螺釘或鋼板固定，其中1例是橈骨頸骨折，按改良Masson分型為Ⅱ型,術中用微型鋼板固定，注意將鋼板放置在橈骨小頭旋轉活動的 “安全區”[5]。此區位于橈骨頭前外1/3處，可作為內固定物放置的最佳天然位置，可通過術中被動旋轉前臂來觀察確定，以防止內固定物影響前臂旋轉。其中1例Ⅰ型冠狀突骨折未予固定,術后功能鍛煉時出現脫位，因此作者的體會是冠狀突骨折盡可能固定，因為有前關節囊附著，即使骨折塊很小，對肘關節穩定也很重要。手術治療肘關節“恐怖三聯征”常見的入路有肘外側入路、肘內側入路、內外側入路聯合入路等，但前內側入路較內側入路顯露冠狀突骨折更為清楚直接，易于固定，且內側入路必要時可能需要內上髁截骨,患者不易接受。考慮到本科治療肘關節“恐怖三聯征”的經驗相對不多，所以清晰的顯露術野尤為重要。綜合考慮選用了前內側及后外側聯合入路，雖然術中會牽拉血管神經束，但本組無一例血管神經損傷情況，仍是較安全的入路。

手術治療肘關節“恐怖三聯征”的注意事項：①術前認真分析X線、CT片，常規行肘關節MRI檢查，了解骨折的形狀特征和韌帶損傷情況，選擇合適的入路和內固定方法。②手術時機的選擇以腫脹基本消退為宜。③盡量固定冠狀突骨折或修補前方關節囊，重建前方穩定性。(本組第一例未固定冠狀突，結果活動時出現脫位)。④重建橈骨頭穩定性。⑤Ⅰ期修復內外側副韌帶。

采用前側和后外側聯合入路手術可充分顯露骨折部位，易于復位骨折、修復受損的韌帶及關節囊，利于內固定物的植入，可避免術中過分牽拉損傷，是治療肘關節“恐怖三聯征”的較理想的手術方式。

[1] 李庭,王滿宜,蔣協遠.“肘關節可怕三聯征”的診斷與治療.中華骨科雜志,2009,9(5):399-403.

[2] 張世民,俞光榮,袁鋒,等.肘關節后脫位伴橈骨頭和尺骨冠突骨折(恐怖三聯征)5例初步報告.中國矯形外科雜志,2007,15(14):1069-1073.

[3] 王亦璁.骨與關節損傷.第4版.北京:人民衛生出版社,2006:873-876.

[4] Push DM,Wild LM,Schemitsch EH,et al.Standard surcal protocol to treat elbow dislocations with radial head and coronoid fractures.J Bone Joint SurgAm,2004,86 (6) :1122-1130.

[5] AbloveRH,MoyOJ,Howard C,et al.Ulnar eoronoid process anatomy:possible implications for elbow nstability.Clin Orthop Relat Res,2006,449:259-261.

[6] Morrey BF,An KN.Stability of the elbow：osseous constraints.J Shoulder ElbowSurg,2005,14(1):174-178.

523590廣東省東莞市謝崗醫院骨科(連保衛 趙偉華 譚龍);廣東省東莞市人民醫院骨科(張海濱)