關(guān)節(jié)鏡下全內(nèi)縫合法修補(bǔ)半月板53例療效觀察

杜宇康 曾卓輝

關(guān)節(jié)鏡下全內(nèi)縫合法修補(bǔ)半月板53例療效觀察

杜宇康 曾卓輝

目的 探討關(guān)節(jié)鏡下全內(nèi)縫合法在半月板修補(bǔ)中的應(yīng)用及臨床療效。方法 對(duì)53例半月板損傷患者采用全內(nèi)縫合法進(jìn)行半月板修補(bǔ)。其中采用可吸收半月板箭5例, Fast-Fix全內(nèi)半月板縫合系統(tǒng)48例。對(duì)患者進(jìn)行術(shù)后6～12個(gè)月的隨訪, 隨訪時(shí)進(jìn)行Lysholm評(píng)分、主觀癥狀及查體檢查。結(jié)果 53例患者獲得隨訪, Lysholm評(píng)分, 術(shù)前(47.26±14.58)分, 術(shù)后(90.31±17.63)分, 手術(shù)前后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-13.6993, P＜0.01)。患者臨床表現(xiàn)：無交鎖復(fù)發(fā), 膝關(guān)節(jié)無疼痛, 無內(nèi)側(cè)與后外側(cè)關(guān)節(jié)間隙壓痛, 研磨擠壓試驗(yàn)陰性。術(shù)后未見神經(jīng)、血管或肌腱損傷的并發(fā)癥, 未見感染病例。結(jié)論 關(guān)節(jié)鏡下全內(nèi)縫合法是修補(bǔ)半月板損傷的理想方法, 其操作簡單, 并發(fā)癥少, 療效確切, 治愈率高。

關(guān)節(jié)鏡；全內(nèi)縫合法；半月板；修補(bǔ)

膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)半月板損傷在關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)創(chuàng)傷中非常常見。以往研究及臨床報(bào)道表明, 采用關(guān)節(jié)鏡下半月板切除(含部分切除)術(shù)后近期效果滿意、關(guān)節(jié)鏡下操作相對(duì)簡單, 是治療半月板損傷的常用方法；但近年來許多相關(guān)臨床研究報(bào)道,從遠(yuǎn)期療效來看, 半月板切除術(shù)后膝關(guān)節(jié)將不可避免地出現(xiàn)關(guān)節(jié)軟骨退變, 并且半月板切除量與關(guān)節(jié)軟骨退變程度呈正相關(guān)。目前, 通過關(guān)節(jié)鏡下半月板修補(bǔ)術(shù)成為半月板損傷主要的治療方式, 本院自2008年5月～2011年1月對(duì)半月板撕裂在關(guān)節(jié)鏡下進(jìn)行全內(nèi)縫合法修補(bǔ)53例, 取得滿意效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組53例患者, 男44例, 女9例；年齡18～45歲, 平均29.2歲；受傷至手術(shù)時(shí)間4 d～36個(gè)月, 平均2.2個(gè)月。左膝24例, 右膝29例, 外側(cè)半月板32例(其中2例為盤狀關(guān)月板破裂), 內(nèi)側(cè)半月板21例, 合并有交叉韌帶損傷4例；損傷原因：各類運(yùn)動(dòng)損傷32例, 車禍傷13例, 高處跌落傷8例；半月板損傷部位：前角撕裂28例, 體部撕裂19例, 后角和體部6例；半月板損傷類型：放射狀撕裂9例,縱型撕裂17例(其中含桶柄狀撕裂6例), 斜型撕裂例16, 層狀撕裂11例。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 關(guān)節(jié)鏡檢查 常規(guī)關(guān)節(jié)鏡入路, 在關(guān)節(jié)鏡下對(duì)滑膜、軟骨、韌帶、半月板檢查, 重點(diǎn)對(duì)半月板損傷、撕裂類型、部位和程度仔細(xì)探查, 存在有交叉韌帶損傷的, 術(shù)中一并處理。

1.2.2 內(nèi)外側(cè)半月板損傷全內(nèi)縫合修補(bǔ)方法 對(duì)于半月板損傷有縫合適應(yīng)證, 即采用可吸收半月板箭或Fast-Fix縫合器進(jìn)行半月板縫合。首先對(duì)半月板撕裂緣兩側(cè)的新鮮化處理,并用探鉤將撕裂的半月板復(fù)位；其次將射釘槍尖端頂在裂口的一側(cè), 射入長度合適的半月板箭;再選擇合適的地方扎入,用推結(jié)器打緊線結(jié), 切斷縫線。縫線要松緊適度, 以將線結(jié)恰好埋入半月板為好。以水平褥式縫合為主, 縫合后半月板撕裂處不能留有間隙。合并韌帶損傷的, 要先縫合半月板,再重建前后交叉韌帶, 最后再修補(bǔ)內(nèi)側(cè)副韌帶。

1.2.3 術(shù)后康復(fù)治療 術(shù)后即刻加壓包扎, 抬高患肢, 予伸直位固定, 局部冰敷；指導(dǎo)術(shù)后股四頭肌(大腿前側(cè)肌群)、腘繩肌(大腿后側(cè)肌群)等長練習(xí)；2周后開始在CPM機(jī)上進(jìn)行膝關(guān)節(jié)被動(dòng)屈曲訓(xùn)練及直腿抬高等強(qiáng)化肌力練習(xí), 術(shù)后5～7周, 患肢負(fù)重逐漸增加, 術(shù)后6周可完全負(fù)重。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù), 計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(s)形式表示, 實(shí)施t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料實(shí)施χ2檢驗(yàn), P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組53例, 均獲得了隨訪。方法包括當(dāng)面發(fā)放隨訪表或電話隨訪。隨訪內(nèi)容包括主觀癥狀(有無膝關(guān)節(jié)疼痛、大軟退、活動(dòng)困難等)和體征(關(guān)節(jié)間隙壓痛、研磨擠壓試驗(yàn)等)。隨訪時(shí)間術(shù)后6～12個(gè)月, 平均10個(gè)月, 在隨訪中均要求隨訪者和患者共同完成Lysholm評(píng)分, 評(píng)分總分值為100分, Lysholm評(píng)分見表1。

本組患者術(shù)后隨訪均無打軟腿, 無關(guān)節(jié)疼痛, 無關(guān)節(jié)間隙壓痛, 研磨擠壓試驗(yàn)陰性；術(shù)后未見神經(jīng)、血管、肌腱損傷及感染等并發(fā)癥發(fā)生。Lysholm評(píng)分 ：術(shù)前(47.26±14.58)分, 術(shù)后(90.31±17.63)分, 手術(shù)前后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-13.6993, P＜0.01)。手術(shù)前后Lysholm各項(xiàng)評(píng)分見表2。

表1 Lysholm評(píng)分表

表2 手術(shù)前后Lysholm各項(xiàng)評(píng)分結(jié)果(s, 分)

表2 手術(shù)前后Lysholm各項(xiàng)評(píng)分結(jié)果(s, 分)

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3 討論

3.1 半月板損傷縫合修復(fù)指征 膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)半月板具有傳導(dǎo)載荷、穩(wěn)定關(guān)節(jié)、緩沖振蕩等功能。而半月板損傷后關(guān)節(jié)不穩(wěn)的發(fā)生率為10%～37%；半月板部分切除或全切術(shù)后遠(yuǎn)期對(duì)下肢力線影響較大, 均會(huì)加速關(guān)節(jié)退變, 退變程度與所切除半月板的數(shù)量有關(guān)［1］。而關(guān)節(jié)鏡下治療半月板損傷有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn), 可在臨床中推廣［2］。隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展, 半月板縫合器械的進(jìn)步, 使得關(guān)節(jié)鏡下半月板縫合技術(shù)被越來越多的關(guān)節(jié)外科醫(yī)生所掌握, 同時(shí)有更多的患者接受了這項(xiàng)技術(shù)。半月板撕裂的修復(fù)包括五大因素：撕裂類型、半月板組織本身的質(zhì)量、撕裂位置、半月板的修復(fù)力及患者的年齡。一般來說, 縱行撕裂有更好的愈合率。退變的半月板大多數(shù)無法縫合。據(jù)報(bào)道［3］紅-紅區(qū)或紅-白區(qū)撕裂經(jīng)縫合后完全愈合率為89.5%。故本組在選擇病例時(shí)均為紅-紅區(qū)或紅-白區(qū), 具備了良好的愈合基礎(chǔ)。是否并發(fā)關(guān)節(jié)炎、是否存在半月板退變將是選擇縫合還是部分切除的更加重要的因素。但發(fā)生交鎖的患者和年輕的體育愛好者應(yīng)馬上手術(shù)。反復(fù)的關(guān)節(jié)交鎖會(huì)導(dǎo)致半月板的進(jìn)一步撕裂, 從而使得修復(fù)更加困難或不可能。在手術(shù)過程中觀察到陳舊性半月板損傷患者的股骨髁和脛骨平臺(tái)相應(yīng)部位的軟骨存在不同程度的磨損, 出現(xiàn)了關(guān)節(jié)炎的表現(xiàn), 從而喪失了縫合的機(jī)會(huì)。對(duì)于半月板損傷, 治療的目的是解除疼痛, 盡可能恢復(fù)關(guān)節(jié)功能, 因此, 手術(shù)不應(yīng)太過于姑息［4］。MRI對(duì)診斷半月板損傷具有高度敏感性和準(zhǔn)確性［5］, 作者認(rèn)為臨床表現(xiàn)及MRI檢查明確半月板有Ⅲ度損傷時(shí), 則應(yīng)盡快手術(shù)。

3.2 半月板縫合方法有由內(nèi)向外、由外向內(nèi)和全關(guān)節(jié)內(nèi)縫合法 可吸收半月板箭和Fast-Fix縫合系統(tǒng)都屬于全關(guān)節(jié)內(nèi)縫合, 其具有完全在關(guān)節(jié)內(nèi)操作、無需額外的輔助切口、手術(shù)時(shí)間短、血管神經(jīng)損傷少、縫合愈合率高等優(yōu)點(diǎn)。

3.3 合并前交叉韌帶損傷一并行前交叉韌帶重建術(shù) 據(jù)臨床報(bào)道, 進(jìn)行前交叉韌帶重建術(shù)患者的半月板縫合愈合率會(huì)增高。盤狀半月板行成形術(shù)后可以進(jìn)行縫合術(shù), 這樣可以使盤狀半月板撕裂嚴(yán)重的部分患者保留半月板功能。但對(duì)于發(fā)生在外側(cè)盤狀半月板的后角與關(guān)節(jié)囊附著處的撕裂用Fast-Fix系統(tǒng)無法縫合, 需要輔助切口才能使成形的半月板與關(guān)節(jié)囊縫合在一起。

4 小結(jié)

采用可吸收半月板箭或Fast-Fix半月板縫合系統(tǒng)的全內(nèi)半月板縫合法修復(fù)半月板系統(tǒng)操作簡單, 并發(fā)癥少, 療效確切, 治愈率高, 是一種安全有效的縫合技術(shù)。但其價(jià)格昂貴、置入關(guān)節(jié)腔后難以退出, 難以調(diào)整, 需要一定的手術(shù)技巧。作者通過對(duì)53例半月板縫合術(shù)后患者的隨訪, 認(rèn)為只要半月板損傷有縫合指征患者行全內(nèi)縫合, 指導(dǎo)術(shù)后康復(fù)及患者配合功能訓(xùn)練, 均取得較為滿意的近期療效, 其遠(yuǎn)期療效仍需進(jìn)一步證實(shí)。

［1］ 郭秦?zé)? 余家闊.膝關(guān)節(jié)鏡Clearfix與Fast-Fix半月板修復(fù)系統(tǒng)修復(fù)半月板損傷的比較.中國微創(chuàng)外科雜志, 2007,7(2):157-159.

［2］ 謝寶強(qiáng), 張應(yīng)鵬, 胡文彪, 等.27例膝關(guān)節(jié)半月板損傷臨床治療.中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新, 2011, 8(19):158-159.

［3］ 王駿飛, 蔣菁, 陳東陽, 等.半月板切除對(duì)下肢力線的影響.中華骨科雜志, 2005, 25(8):481-484.

［4］ 朱越, 趙金忠, 何耀華, 等.關(guān)節(jié)鏡下外側(cè)半月板全切和部分切除的短期療效比較.中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志, 2008,23(7): 536-538.

［5］ 張宏娟.膝關(guān)節(jié)半月板損傷86例的MRI診斷體會(huì).中外醫(yī)學(xué)研究, 2012, 10(12):51.

Clinical observation on 53 cases of meniscus tears treated by srthroscopic all-inside suture technique

DU Yu-kang, ZENG Zhuo-hui. People’s Hospital of Mei County, Meizhou 514031, China

Objective To investigate the application and clinical effect of arthroscopic al-inside suture technique for repairing tears of meniscus.Methods There were, 53 cases with meniscus tears were repaired by arthroscopic all-inside suture technique, 5 cases were fixed with bio-absorbable meniscus arrow.48 cases were used Fast-Fix all-inside suture technique.Results All 53 patients were followed up, the follow-up time were 6～12 months after operation, meanwhile, Lysholm score, subjective symptoms and examination were recorded.Preoperative Lysholm scores were (47.26±14.58), whereas, postoperative ones were (90.31±17.63).There were significant differences between before and after operation(t=1.85, P＜0.01).No recurrent interlocking, no pains in joint medialis and post-medialis space.Grinding test was negative.The complications about injury of blood vessel, nerves and tendons were not found during 6～12 months follow-up.Conclusion Arthroscopic all-inside suture technique is an ideal way to repair meniscus.The technology is simple to operate with fewer complications, high efficacy and cure rate.

Arthroscopy; All-inside suture; Meniscus; Repair

2014-03-25］

514031 廣東省梅縣人民醫(yī)院骨外科