責任護士在電子護理文書質量控制中的作用

夏端輝 張愛清

責任護士在電子護理文書質量控制中的作用

夏端輝 張愛清

目的 探討責任護士在電子護理文書質量控制中的作用,以提高電子護理文書的質量。方法 針對電子護理文書運行中存在的問題，改變質控模式為責任護士對電子護理文書的書寫質量、環節質量和終末質量進行全程全面的監控，監控中存在的問題記錄在質控本上，第2天在晨會上反饋整改，護士長每周五收集責任護士所反饋的常見問題、共性問題，每周一上午晨會組織學習。隨機收集責任護士干預前后運行中護理文書和出院護理文書各118份，質控標準相同，比較干預前后電子護理文書的質量。結果 干預后運行護理文書中的體溫單、護理記錄單及醫囑單的問題發生率均明顯少于干預前(P<0.01)，干預后的出院護理文書質量評分明顯高于干預前(P<0.01)，兩組比較差異均有統計學意義，且干預前出現3份丙級護理文書，干預后無出現。結論 由責任護士負責自己所管病人病歷文書的書寫質量、環節質量和終末質量，并進行全程全面監控，能明顯提高電子護理文書的環節質量和終末質量，值得臨床推廣應用。

責任護士；電子護理文書；質量控制

隨著信息時代的到來，醫院信息化管理是必然趨勢，電子病歷系統是數字化醫院建設的基礎和核心[1]。護理文書是病案重要組成部分，是護士根據醫囑和病情，對患者住院期間護理過程的客觀記錄。而在實際工作中，護理文書的潛在法律責任問題都是由于書寫不規范造成的[2]。電子護理文書在臨床上的成功應用，有著許多的優點，極大地提高了護士工作效率，但也存在新的問題。針對廈門大學附屬第一醫院思明分院電子護理文書運行兩年來存在的問題，為進一步提高電子護理文書質量，于2013年1月開始實施責任護士對電子護理文書的書寫質量、環節質量、終末質量進行全程全面的監控，顯著提高了電子護理文書質量，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本文中的電子護理文書指體溫單、護理記錄單、長短期醫囑單。隨機抽取干預前后各半年的電子護理運行中文書和出院文書各118份。兩組文書在病種、書寫人員、考核人員和考核標準上差異無統計學意義(P>0.01)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 培訓

1.2.1.1 質控標準培訓 護理部統一組織責任護士對電子護理文書質控標準細則內容及本院電子護理文書書寫要求進行培訓，提高責任護士的書寫能力。

1.2.1.2 職責流程培訓 責任護士如何監控自己所管患者病歷的職責和流程進行培訓。責任護士要明確自己在病歷質控中的職責，掌握質控流程，同時要求中級及以上職稱的責任護士對當天的重病患者或特殊患者的護理文書要進行督查。

1.2.1.3 科室培訓 護士長每周五收集責任護士在監控中發現的常見問題、共性問題、特殊問題，每周一組織學習。

1.2.2 質量監控

1.2.2.1 書寫質量監控 責任護士在錄入護理文書的相關內容時，必須認真核對輸入的文字、數據和規范要求，內容確認無誤后保存。保證自己所管患者護理文書的第一關質量既書寫質量。

1.2.2.2 環節質量監控 每個責任護士設有一本文書質量質控本，內容包括：質控時間、姓名、床號和存在問題。便于第2天晨會反饋和收集問題匯總給護士長。

責任護士對患者從入院到出院護理文書形成各環節質量要實時監控。責任護士每天檢查自己休息時及夜班護士所寫的記錄，發現問題及時記錄在本子上，并按規范要求整改，使問題在形成過程中得到比較及時的監控，保證其環節質量。同時規定對滿一頁的體溫單和護理記錄單要及時打印簽名，醫囑單班班打印核對并簽字。中級及以上職稱的責任護士對危重或特殊患者的護理文書要進行督查，保證其環節質量。

1.2.2.3 終末質量監控 患者出院當天，責任護士在完成出院病歷的書寫后，再次全面審核所有護理文書確認無誤后予以逐頁打印。按出院順序排列后用夾子固定，并對個別未簽名的護士做好標記，放在規定的柜子，提醒護士及時簽名。全部完整后交給護士長，護士長終審后按規定時間交至病案室。若責任護士當天沒上班，可提前一天審核。

1.3 評價方法 根據《福建省綜合醫院住院病歷(護理文書)質量評定標準》及本院制定的電子護理文書的規范要求進行考核。

1.4 統計學方法 采用SPSS13.0軟件進行數據處理，行t檢驗和χ2檢驗，檢驗水準a=0.05。

2 結果

2.1 責任護士干預前后電子護理文書書寫問題的發生率比較，見表1。

表1 責任護士干預前后運行中護理文書書寫問題發生率比較份

2.2 干預前后出院護理文書終末質量得分情況比較，見表2。同時干預前出現3份得分均在70分以下被評為丙級護理文書，干預后無出現。

表2 責任護士干預前后出院護理文書終末質量得分情況比較

3 討論

3.1 責任護士負責自己所管患者的護理文書，職責明確，責任到位，保證了護理文書的書寫質量和環節質量護理文書客觀、真實反映了患者病情變化的觀察、治療、護理、康復等全過程，雖然已采用結構式的記錄方式，但它仍記錄了護理中每一項重要護理行為，是舉證倒置不可缺少的原始資料，要做到規范的記錄。責任護士象負責患者一樣負責其文書，認真核對錄入的所有內容，確保無誤再保存，保證所管患者護理文書的書寫質量。對患者從入院到出院的護理文書形成各環節細節實時監控，同時對自己休息或夜班護士所寫記錄進行監控，及時發現問題、及時反饋、及時整改，保證了電子護理文書的環節質量。改變原來質控小組的抽查為責任護士本本把關，同時對滿一頁的護理記錄要求責任護士及時打印，讓護士及時完成簽名，避免了出院時統一簽名帶來的麻煩。經隨機抽樣對比分析，干預后運行護理文書中體溫單、護理記錄單、醫囑單的問題發生率明顯減少，與干預前比較差異有統計學意義(P<0.01)，保證了護理文書的環節質量。而中級及以上職稱的責任護士要承擔督查危重及特殊患者的護理文書，保證了這部分文書的環節質量。責任護士分管自己患者的病歷，責任到位，職責明確，使護理病歷的質量控制有章可循、有法可依、做到各司其職，各負其責[3]。

3.2 環節質量提高了，保證了文書的終末質量 護理文書全程監控是一種管理手段的監督機制，必須加強對護理文書形成各個環節的質量控制，把質量管理的重點關口前移至出院前。責任護士最了解自己所管患者的病情、治療、護理、康復等情況，定期參加主管醫生的查房，與主管醫生聯系密切，對患者的出院時間也能準確掌握。責任護士在患者出院當天對其護理文書進行全面審核，發現問題及時修正，確保質量合格才打印整理后交給護士長。從表2看出干預后出院護理文書終末質量得分明顯提高了，與干預前比較差異有統計學意義(P<0.01 )，無出院丙級護理文書。干預前由辦公護士負責審核、打印、整理。辦公護士對患者的病情不了解，且要面對較多的出院病歷，無法本本全面審核，同時在打印后整理排序，存在3份病歷中的護理記錄單是其他患者的護理記錄單，導致與該患者實際姓名不符，而被評為丙級護理文書，而干預后無出現。

4 小結

責任護士全程全面監控所管患者的護理文書，可以在源頭上把好質控第一關即書寫質量，同時確保每一份運行護理文書每天有人檢查，及時發現不足之處，準確地給予修正，保證文書的環節質量，環節質量提高了，從而保障了電子護理文書的終末質量。

但由于責任護士能力不同，要注意加強責任護士的培訓，同時要適當提高責任護士的績效，才能形成一個良性的推動作用。

[1] 葛忠良.電子病歷的研發和應用.中國醫療器械信息,2006,12(11):1.

[2] 辛燕飛.信息化管理下護理文件缺陷分析與管理對策.中國護理管理,2009,3(3):34-35.

[3] 詹靜,劉奇敏.論基層醫院護理文件質量控制.護理學雜志,2005,20(6):58-59.

361004廈門大學附屬第一醫院思明分院護理部