右美托咪定復合腰叢-坐骨神經阻滯對下肢骨折患者血清VEGF的影響

鄭海萍 劉世海

右美托咪定復合腰叢-坐骨神經阻滯對下肢骨折患者血清VEGF的影響

鄭海萍 劉世海

目的 研究右美托咪定(Dex)復合腰叢-坐骨神經阻滯對下肢骨折內固定手術患者圍術期血清血管內皮細胞生長因子(VEGF)水平的影響。方法 選用擇期行下肢骨折內固定手術患者50例(ASAⅠ～Ⅱ級), 隨機分成A、B兩組, 每組25人, A組為腰硬聯合麻醉組, B組為右美托咪定復合腰叢-坐骨神經阻滯組。A組患者經L2～L3椎間隙穿刺, 腰麻用藥為0.5%布比卡因1.8 ml, 腰麻注藥后1.5 h開始經硬膜外管推注0.5%的羅哌卡因液維持麻醉平面及深度, 術中間斷靜注咪唑安定, 保持患者為睡眠狀態。B組患者于神經刺激儀輔助下行腰叢-坐骨神經阻滯, 術中給予右美托咪定鎮靜, 先1 μg/kg 靜脈持續泵注, 10 min后以0.4 μg/(kg·h)速率泵注。分別于T0～T5時點抽血5ml, 測定血清VEGF的濃度。結果 與T0比較, A組T1、T2時點的血壓、心率及B組T1、T2、T3時點的 HR均降低(P＜0.05)；A組及B組T1～T5時點的VEGF濃度均上升(P＜0.05)。與A組比較, B組T1、T2時點的血壓升高(P＜0.05), T1、T2、T3時點的HR下降(P＜0.05), B組T1～T5時點的VEGF濃度升高(P＜0.05)。結論 Dex復合腰叢-坐骨神經阻滯對患者循環影響較小, 促進VEGF分泌的力度比腰硬聯合麻醉更大, 更有利于患者的術后骨折愈合, 是臨床值得推薦的方法, 不過對心動過緩的患者要謹慎應用。

右美托咪定；神經阻滯；骨折；血管內皮細胞生長因子下肢骨折患者以往多在椎管內麻醉下完成手術, 但在某些老年人或者存在椎管內麻醉禁忌癥的患者, 外周神經阻滯是較好的選擇, 其中腰叢-坐骨神經阻滯適合大多數下肢手術, 應用較廣。右美托咪定是近年用于鎮靜的新藥, 具有對呼吸影響小的特點, 在臨床上應用越來越廣, 常作為神經阻滯的輔助用藥。有研究顯示VEGF與骨折愈合關系密切, 本文旨在研究Dex復合腰叢-坐骨神經阻滯與腰硬聯合麻醉比較對下肢骨折患者VEGF分泌的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 擇期行下肢骨折手術患者50例, ASAⅠ級～Ⅱ級, 其中男38例, 女12例, 年齡20～68歲, 體重50～75 kg。排除神經阻滯與椎管內麻醉禁忌患者。隨機分為腰硬聯合麻醉組(A組) 和腰叢聯合骨神經阻滯組(B組), 每組25例。入室后開放靜脈通道, 輸入羥乙基淀粉注射液500 ml,連續監測BP、ECG、HR、SpO2, 面罩給氧, 常規靜脈推注舒芬太尼5～10 μg適當鎮痛, 密切觀察患者呼吸情況。

1.2 麻醉方法 A組患者行腰硬聯合麻醉：患肢在上側臥位, L3～L4間隙行腰麻穿刺, 成功后予0.5%布比卡因1.8 ml, 麻醉平面上界控制在T10～T12之間。硬膜外腔頭向置管3 cm, 腰麻注藥后1.5 h開始經硬膜外管推注0.5%的羅哌卡因液3～5 ml以維持麻醉平面及深度, 給予患者咪唑安定1～3 mg, 保持其為睡眠狀態。

B組患者行腰叢-坐骨神經阻滯。腰叢神經阻滯：患者取側臥位。穿刺針是短斜面的22G絕緣針, 長100～150 mm。備局麻藥0.4%鹽酸羅哌卡因25 ml及1%利多卡因10 ml。預先在L3或L4中線外4～5 cm處確定穿刺點。常規皮膚消毒鋪巾后, 使用神經刺激儀來輔助定位, 設定刺激儀初始電流為1 mA, 頻率2 Hz, 進針方向稍朝向中線, 當針尖至腰肌間隙接近腰叢時, 可見股四頭肌收縮, 減小電流至0.3～0.4 mA后,如仍有股四頭肌收縮, 回抽無血注入試驗劑量1%利多卡因10 ml, 無不良反應后注入0.4%鹽酸羅哌卡因20～25 ml。

坐骨神經阻滯：局麻藥0.4%鹽酸羅哌卡因25 ml。患者取側臥位, 手術側的腿置上, 并且屈髖、屈膝, 辨認出股骨大轉子和坐骨結節, 用標記筆在這兩者間畫一條線, 經此線中點作垂線, 線上約5 cm為進針點。常規皮膚消毒鋪巾, 穿刺時使用神經刺激儀來輔助定位, 設定刺激儀初始電流為1 mA, 頻率2 Hz, 當穿刺針靠近坐骨神經時, 由弱到強地引起腓腸肌收縮, 伴足跖屈, 減小電流至0.3～0.4 mA后, 如仍有收縮, 回抽無血注入試驗劑量1%利多卡因10 ml, 無不良反應后注入0.4%鹽酸羅哌卡因20～25 ml。

B組患者術中均給予Dex鎮靜, 先1 μg/kg 靜脈持續泵注, 10 min后以0.4 μg/(kg·h)速率泵注。

1.2 觀察指標 兩組患者常規監測生命體征, 分別于麻醉前(T0)、切皮后0.5 h(T1)、術畢即刻(T2)、術后6 h(T3)、術后24 h(T4)、術后48 h(T5)肘靜脈穿刺抽取外周血5 ml, 用2%EDTA抗凝, 離心分離血清, -20℃保存。采用雙抗夾心ELISA法測定血清VEGF的濃度。

1.3 統計學方法 采用SPSS 13.0統計學軟件進行分析,計量資料采用均數±標準差表示, 組內比較采用重復測量數據的方差分析, 組間比較采用單因素方差分析, P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的性別構成、年齡和體重差別均無統計學意義( P＞0.05), 見表1。

表1 兩組患者一般資料

表1 兩組患者一般資料

分組性別(男/女)年齡(歲)體重(kg) A組18/745±657±7 B組20/544±756±6

2.2 兩組患者的各時點血壓、心率及SpO2的比較 與T0比較, A組T1、T2時點的血壓、心率及B組T1、T2、T3時點的 HR均出現下降(P＜0.05)；與A組比較, B組T1、T2時點的血壓升高(P＜0.05), T1、T2、T3時點的HR下降(P＜0.05)。兩組患者各時點SpO2的比較差異無統計學意義(P＞0.05)。

2.3 兩組患者圍術期血清VEGF濃度的比較 與T0比較, A組及B組T1～T5時點的VEGF濃度均上升(P＜0.05)；與A組比較, B組T1～T5時點的VEGF濃度升高(P＜0.05)。

表2 兩組患者各時點血壓、心率及SpO2的變化

表2 兩組患者各時點血壓、心率及SpO2的變化

注：與T0比較,aP＜0.05；與A組比較,bP＜0.05

組別時點血壓(mmHg) HR(次/min) SpO2(%) SBPDBP次/min % A組T0 T1 99.5±0.4 99.8±0.3 B組T0 T1 99.7±0.3 99.8±0.3 T2102.3±10.4a56.3±7.5a66.3±8.7a99.5±0.2 T3112.4±9.558.3±6.471.1±9.299.4±0.3 T4 T5 118.5±10.2 95.2±10.1a65.4±6.7 50.6±8.3a76.2±8.5 67.5±8.3a113.4±9.8 115.3±10.0 59.1±7.0 63.7±6.3 72.3±8.2 73.4±8.3 99.4±0.3 99.8±0.5 99.7±0.4 99.5±0.3 T2117.5±10.3b65.4±6.3b60.6±8.2ab99.5±0.3 T3113.4±9.762.3±7.068.3±9.1a99.4±0.2 T4 T5 121.3±11.2 120.2±10.3b66.2±6.5 66.1±6.3b76.4±7.2 60.3±8.3ab118.5±9.0 119.6±9.3 63.4±6.8 64.3±7.3 69.7±9.2 73.5±9.3

表3 兩組患者圍術期血清VEGF濃度的變化

表3 兩組患者圍術期血清VEGF濃度的變化

注：與T0比較,aP＜0.05；與A組比較,bP＜0.05

指標組別T0T1T2T3T4T5 VEGFA160.2±70.9170.9±70.5a190.3±76.6a240.3±81.3a273.6±87.4a380.2±90.1a(pg/ml)B164.7±72.1190.2±78.4ab230.7±80.9ab299.3±80.1ab392.7±91.2ab464.4±92.3ab

3 討論

目前下肢骨折患者的手術多在椎管內麻醉或外周神經阻滯下完成, 后者在老年及有椎管內麻醉禁忌的患者中優勢明顯［1］, 應用越來越廣。Dex可以選擇性地與α2、α1腎上腺素能受體結合, 結合的比例為1600：1, 分布半衰期大約為6 min, 消除半衰期大約為2 h。有報道Dex有抗炎作用［2］, 能提高膿毒血癥大鼠的生存率［3］。而且, Dex可降低圍術期患者血糖、血漿皮質醇、腎上腺素、去甲腎上腺素水平, 降低應激反應［4］。有研究認為Dex與外周神經阻滯聯合應用是遠端骨折患者的較佳麻醉方案［5］。目前有關麻醉方式對骨折愈合影響因素的研究較少。

骨折患者術后的康復與多種因素相關, 包括：(1)全身性因素：營養不良或患有各種代謝障礙性疾病等。(2)局部性因素：①骨折的部位、類型、程度；②治療或護理；③骨折端的血供或周圍軟組織損傷程度；④骨折局部感染；⑤金屬內固定器材質量等［6,7］。其中局部血液供應是影響骨折愈合的根本因素。

骨折修復是一個極其復雜的過程, 可分為三階段：血腫機化期、原始骨痂形成期、骨痂改造塑形期。骨折的愈合是骨折斷端的修復重建過程, 最終的結果是達到骨的正常結構,并發揮正常的生理功能。血管形成, 恢復骨折端供血是骨折修復的前提。血管生成對骨折段供氧、提供營養物質、運輸代謝廢物起到舉足輕重的作用, 為局部骨再生及代謝提供了有利的微環境。

VEGF是一種特異地作用于血管內皮細胞的生長因子,在人和動物的腦、腎、肝、脾、肺及骨骼等組織內廣泛分布。VEGF作為血管生成的最重要因素, 對骨折愈合有促進作用。因此, 選用VEGF指標進行檢測, 對于了解右美托咪定復合神經阻滯對骨折愈合過程的影響具有重要意義, 同時比較腰硬聯合麻醉, 觀察不同麻醉方式對患者生命體征及VEGF濃度的影響。

本研究結果顯示, 與腰硬聯合麻醉比較, Dex與腰叢-坐骨神經阻滯聯合應用對下肢骨折患者的血壓影響較小, 患者的循環水平比較穩定。B組患者于切皮前及術畢時的心率比A組患者要低, 說明Dex與腰叢-坐骨神經阻滯聯合應用對患者心率有一定影響。有報道Dex可致心動過緩［8］, 這些結果提醒對有心動過緩的患者要慎用Dex。

同時VEGF的結果表明, 與術前比較, 兩組患者T1-T5時點的VEGF濃度升高。說明兩種麻醉方式均可以促進VEGF的分泌。與與腰硬聯合麻醉比較, Dex與腰叢-坐骨神經阻滯聯合應用T1～T5時點的VEGF濃度升高, 說明后者對患者促進VEGF的分泌的力度更大, 理論上可以加快骨折愈合, 有利于患者的快速康復。VEGF促進骨折加快愈合的主要機制有以下3個方面：①促進新血管生成, 恢復骨折局部血運［9］。②對成骨細胞等的直接作用。研究發現骨折部位的成骨細胞具有VEGF受體的表達, 因此VEGF可以直接作用于成骨細胞［10］。③對其他生長因子的調節作用。VEGF能夠促進組織中轉化生長因子B的表達［11］,以及血小板衍生生長因子, 成纖維細胞生長因子等［12］。

本麻醉方案是適合下肢骨折手術患者的, 能促進VEGF的分泌, 有利于患者的術后骨折愈合, 是臨床值得推薦的方法, 不過對心動過緩的患者要謹慎應用。

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