聚乙二醇化干擾素聯合利巴韋林對慢性丙型肝炎肝纖維化的影響

徐江海

聚乙二醇化干擾素聯合利巴韋林對慢性丙型肝炎肝纖維化的影響

徐江海

目的 研究聚乙二醇化干擾素(PEG-IFNα-2a)聯合利巴韋林(RBV)治療慢性丙型肝炎(CHC)對肝纖維化的影響。方法 選擇65例CHC患者均給予PEG-IFNα180 μg/周聯合RBV 800～1000 mg/d, 療程48 周, 觀察HCVRNA、丙氨酸氨基轉移酶(ALT)的變化, 根據肝臟彈性測定(fibroScan, FS)結果,將肝臟纖維化分為F0～F4共五級, 比較不同治療階段肝臟纖維化的變化。結果 治療后, FS值明顯下降, 治療48周后HCVRNA陰轉率58.46%, 隨訪24周持續病毒學應答(SVR)率53.85%, 與文獻報道相符, ALT明顯改善, 與治療前相比, 差異有統計學意義, P＜0.05。結論 PEG-IFNα-2a聯合RBV治療CHC可改善肝纖維化, 有效降低ALT, 抑制HCVRNA。FS具有準確、方便、可重復性強等優點, 可用于CHC治療過程中肝纖維化的監測。

肝炎；丙型；慢性；Fibroscan；肝纖維化；監測

丙型肝炎起病隱匿, 慢性化率高, 早日規范治療具有重要意義。到目前為止, 丙型肝炎最有效的抗病毒方案是聚乙二醇化干擾素(PEG-IFNα-2a)聯合利巴韋林(RBV)［1］, 在抗病毒的同時可使肝纖維化得到緩解。肝臟彈性測定(fibroScan, FS)是肝纖維化無創檢查新技術, 具有準確、方便、可重復性強等優點, 在臨床上得到越來越廣泛的應用和認可［2］。在抗病毒治療過程中, 動態觀察肝臟FS值, 可以了解肝纖維化的改善情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2010年1月～2012年10月收治的慢性丙型肝炎患者65例, 其中男性39例, 女性26例, 年齡21～58歲, 病程3～15年, 根據臨床表現、實驗室檢查、超聲影像學檢查, 所有病例均確診為慢性丙型肝炎, 診斷標準依據2000年西安會議修訂的《病毒性肝炎防治方案》［3］和2004年《慢性丙型肝炎防治指南》［4］。入選標準為：抗-HCV陽性, HCVRNA陽性, ALT介于正常值上限的1.5～10倍之間,近6個月內未曾接受過抗病毒藥物及免疫調節劑治療；排除妊娠、精神疾病、癲癇、心臟病、自身免疫性疾病、腎功能不全、血紅蛋白病、甲狀腺疾病、肝硬化、肝癌、脂肪肝、藥物性肝損害及丙型肝炎病毒以外的其它肝炎病毒感染。

1.2 治療方法 所有患者入院后常規診療護理, 抗病毒治療均采用以下治療方案：PEG-IFNα-2a 180 μg, 每周一次皮下注射, 聯合口服RBV 800～1000 mg/d, 療程48周。所有患者治療前均簽署知情同意書。

1.3 檢測方法 治療初期每2周檢測一次血常規、肝功能(日本奧林巴斯-640全自動生化分析儀), 穩定后改為每12周檢測一次。每12周檢測HCVRNA定量(PCR技術)、FS值。療程結束后隨訪24周。

FS值檢測：FibroScan為法國Echosens SA公司產品, 檢測方法及參考值參照FibroScan用戶手冊。為得到可靠的肝臟彈性值(單位：kPa), 需要進行至少10次有效測量, 取中位數為最終測定結果, 纖維化程度分級分別用F0～F4表示。

1.4 療效評價標準 病毒學應答標準：快速病毒學應答(RVR)：治療4周血清HCVRNA定量檢測陰性；治療結束時病毒學應答(ETVR)；持續病毒學應答(SVR)：治療結束至少隨訪24周, HCVRNA定量陰性。

1.5 統計學方法 采用SPSS 18.0統計學軟件分析, 正態分布數據以( x-±s)表示, 組間比較應用t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

抗病毒治療后纖維化的變化情況 治療前FS值中位數為11.2 kPa, 治療12周時為10.8 kPa, 24周時為8.7 kPa, 48周時為6.2 kPa, 停藥 24周后為5.5 kPa。經非參數檢驗后, 各組FS值與治療前比較, 差異均有統計學意義, P＜0.05。依據不同治療階段的FS值, 12例纖維化級別降低2級, 21例降低1級, 6例纖維化消失, F0～F4各組人數分布情況出現了明顯變化, 具體分布情況見表1。

表1 不同治療階段F0～F4各組人數分布表(例)

標準抗病毒治療48周時HCVRNA陰轉率58.46%(38例),隨訪24周SVR率為53.85%(35例), 與文獻基本相符［5］。治療前ALT平均值為103.82 U/L, 治療后降至28.36 U/L, 治療前后比較差異有統計學意義(P＜0.01)。

3 討論

感染丙型肝炎病毒(HCV)的慢性化率相當高, 達60%～85%［6］, 由于HCV在復制過程中依賴RNA的RNA聚合酶缺乏矯正功能, 復制過程容易出錯；同時由于機體免疫壓力, 使HCV不斷發生變異, 甚至在同一時間出現準種毒株,來逃避機體的免疫監視, 導致慢性化。一旦慢性肝炎發生后, HCVRNA滴度開始穩定, 病毒很難自發清除。研究表明, CHC患者中有20%～30%可進展為肝硬化, 繼而發生肝癌等嚴重肝臟疾病。盡早抗病毒治療可以清除或抑制體內的HCV, 改善或減輕肝損害、阻止進展為肝硬化、肝衰竭或肝癌。所以, 抗病毒治療成為治愈丙型肝炎的關鍵。目前, PEG-IFN聯合RBV是治療慢性丙型肝炎的標準治療方案, 該方案不僅大大提高HCVRNA的持續病毒學應答率, 而且, 肝組織學改善率也明顯高于普通干擾素, 甚至PEG-IFN治療無病毒學應答的患者, 仍有47%的患者獲得了組織學改善［7］。

目前肝穿刺活組織檢查仍然是診斷肝纖維化的“金標準”, 但因其有創傷性, 不易被患者接受, 不宜頻繁多次活檢；同時因活檢穿刺標本小, 常有病理診斷誤差, 只有65%的標本的纖維化分期診斷正確［8］。此外, 肝纖維化是一個損傷和修復的動態發展過程, 通過一次肝穿刺不能把肝纖維化的發展過程反映出來［9］。

FibroScan 是一種基于瞬時彈性剪切波技術的無創肝纖維化檢測方法。由于瞬時彈性剪切波傳播速度與所檢測的媒介硬度呈正比, 因此可以通過測定其傳播速度來計算肝臟的硬度值。反映彈性波的傳播越快, 所檢測的組織硬度越大。臨床研究表明, FibroScan在診斷肝纖維化和肝硬化方面有極好的敏感性和特異性。與肝組織活檢相比, FibroScan具有快速、無創、價格低、可重復性強［10］等優勢, 已逐漸被廣大醫務人員和患者接受。

FS值和肝纖維化的相關性已得到越來越多的驗證, Takemoto等［11］對44例HCV感染者的研究發現, FS值與肝纖維化指標以及血小板數量的相關性都很高, 與肝組織活檢結果相比, 隨著FS值的增高, 組織學肝纖維化程度也越高,若FS＞15 kPa, 提示患者有重度肝纖維化。因FS值對診斷肝纖維化和肝硬化的價值較高, 故可部分替代肝組織學活檢［12］。

本研究在Peg-IFN聯合RBV治療CHC過程中, 于12周、24周、48周及治療結束24周分別檢測HCVRNA、肝功能和FS值等指標, 結果顯示隨著療程的延長, FS值逐漸下降,肝功能逐漸恢復, 病毒定量下降, 各項指標差異均有統計學意義(P＜0.05)。

Peg-IFN聯合RBV是治療CHC的標準治療方案, 不僅能抑制病毒, 改善肝功能, 還可改善肝纖維化。FibroScan可動態觀察肝纖維化的變化, 具有操作簡便、無創、可重復性強的特點, 值得在臨床上進一步推廣。

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［12］ Clark PJ, Patel K.Noninvasive tools to assess liver disease.Curr Opin Gastroenterol, 2011,27(3):210-216.

455000 河南省安陽市第五人民醫院