EUS聯合ERCP診治不明原因肝外膽管阻塞性黃疸分析

田峰 董云 費志勇

EUS聯合ERCP診治不明原因肝外膽管阻塞性黃疸分析

田峰 董云 費志勇

目的 分析內鏡超聲(EUS)聯合內鏡逆行胰膽管造影(ERCP)診治不明原因肝外膽管阻塞性黃疸的效果。方法 選擇2012年5月~2013年11月本院經B超、CT和MRCP檢查診斷為不明原因肝外膽管阻塞性黃疸患者60例, 對其采用EUS、ERCP檢查, 觀察檢查結果。結果 60例患者中采用內鏡超聲(EUS)檢查診斷膽道微結石患者54例, 采用ERCP結合乳頭擴張術或EST結合膽道取石術證實膽道微結石55例；5例為膽總管下端炎性狹窄并行膽道內支架植入術。內鏡超聲(EUS)與內鏡逆行胰膽管造影(ERCP)及EUS聯合ERCP檢查結果準確性有差異, 但不明顯, 差異不具有統計學意義(P>0.05)。結論 肝外膽管阻塞的主要原因是膽道微結石, 采用EUS、ERCP檢查不明原因肝外膽管阻塞性黃疸準確性高、安全, 如果兩者聯合準確性更高, 具有較高的臨床應用價值。

內鏡超聲；內鏡逆行胰膽管造影；膽道微結石；肝外膽管阻塞性黃疸

肝外膽管阻塞性黃疸是臨床常見疾病之一, 主要是指由于各種原因引發的肝外膽管狹窄或梗阻, 以結合型膽紅素升高為主的高膽紅素血癥［1］。一般臨床常見病因為膽管內結石、腫瘤、狹窄和壺腹部病變等。目前臨床一般采用B超、CT、MRI/MRCP等檢查確診病因［2］。但是由于膽總管位置的特殊性(膽總管在人體的位置較隱蔽、膽總管的中段在十二指腸后, 下段穿行于胰頭部)［3］, 所以對檢查結果的準確性有直接影響, 對一些早期、隱匿病變無法及時得到診斷, 導致錯過治療的最佳時間, 對患者的身體、心理造成嚴重影響。所以選擇合適的診斷方法提高診斷的準確性是目前最主要的任務。隨著我國內鏡技術的迅速發展, 內鏡超聲(EUS)、內鏡逆行胰膽管造影(ERCP)以其檢查準確性高成為診斷膽胰系統疾病的主要手段。本文主要講述聯合兩種診斷手段檢查不明原因肝外膽管阻塞性黃疸, 觀察效果, 現將診斷結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年5月~2013年11月本院經B超、CT和MRCP檢查診斷為不明原因肝外膽管阻塞性黃疸患者60例, 其中包括男37例, 女23例, 患者年齡20~85歲, 平均(40.2±2.4)歲。60例患者排除發病前有過不明用藥史患者；排除曾患有明確膽道疾病患者；排除有過肝硬化史；排除有過肝膽手術史；排除患者有嚴重心肺腦疾病患者；排除有嚴重出血傾向者；排除妊娠期婦女等。

1.2 方法

1.2.1 EUS檢查方法 患者在檢查前需要禁食6~8 h, 在手術前給予患者服用祛泡劑, 取左側臥位。選擇奧林巴斯環形掃描超聲內鏡：GF-UE260-AL5(彩色超聲波診斷儀配備Aloka公司的 ProSound SSD-α5)進行檢查［4］, 以胃內、十二指腸壺腹部或胃竇部、十二指腸降部為主要檢查部位, 通過推入法及拉出法進行檢查。對胃、十二指腸球降部腔內形態、十二指腸乳頭部或壺腹部、胰腺整體、膽總管全程、膽總管周圍血管等進行檢查, 分析膽總管行程有無阻塞及阻塞位置。觀察有無微結石、早期腫瘤、寄生石等, 并測量大小, 觀察有無血管受侵或淋巴結轉移。如果發現病變, 對病情程度進行分類［5］。

1.2.2 ERCP檢查方法 患者在術前需要禁食8 h以上, 在手術前給予患者肌內注射哌替啶, 靜脈注射丁溴東莨菪堿,地西泮, 并保留靜脈通道, 在術中持續給予吸氧及心電監護。采用OlympusTJF-240電子十二指腸鏡。患者取俯臥位, 插入十二指腸鏡, 找到十二指腸乳頭, 對胃、十二指腸腔內病變、乳頭形態進行檢查。先插入導絲, 確認插入方向后將造影管沿導絲插入, 然后注入適量造影劑［6］。根據術中造影所見, 進行乳頭括約肌切開術, 在內鏡下取石網籃、取石球囊清理膽道, 根據具體情況考慮是否留置鼻膽引流管。手術后需要禁食、抑酸、補液等常規處理。觀察3 h、24 h血尿淀粉及腹痛情況。

1.3 判斷標準

1.3.1 EUS診斷膽道微結石 診斷中發現膽總管無明顯擴張, 管壁光滑或稍增厚、毛糙, 腔內可見直徑<3 mm的小圓形、絮狀或泥沙樣稍高回聲光團, 后方不伴聲影判斷為膽道微結石［7］。

1.3.2 ERCP診斷膽道微結石 膽道微結石在ERCP上表現為膽管腔內或膽囊內有可移動影像、邊緣模糊、造影劑排泄延遲、在EST切開及取石球囊清理膽道時可見泥沙樣物為膽道微結石［8］。

1.4 統計學方法 采用SPSS 13.0軟件對數據進行統計分析, 采用χ2檢驗數據變化, 組間對比行t檢驗, P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 EUS檢查結果 60例患者進行EUS檢查, 診斷膽道微結石54例；膽總管炎性狹窄4例, 慢性胰腺炎1例, 1例為可疑微結石但未明確。

2.2 ERCP檢查結果 60例患者經過EUS檢查后, 均進行ERCP術, 經ERCP確診有55例膽總管微結石, 5例膽總管炎性狹窄。55例膽總管微結石患者均進行EST術或者取石術, 而5例膽總管炎性狹窄患者均行膽管內支架置入術。60例患者經過治療, 腹痛、黃疸均明顯減輕。60例患者的診斷情況及病因見表1、表2、表3。

表1 60例患者經EUS、ERCP檢查病因情況(例)

表2 EUS、ERCP對膽總管微結石的檢出結果(例)

表3 比較EUS、ERCP及兩者聯合檢查的診斷結果

2.3 比較EUS、ERCP及兩者聯合檢查的診斷結果 由表3可以看出EUS膽總管微結石的檢出率為98.2%, 而ERCP、EUS聯合ERCP檢出率均為100%, EUS與ERCP、EUS聯合ERCP檢出有差異, 但并不明顯(P>0.05)。說明在不明原因肝外膽管阻塞性黃疸檢查中采用ERCP聯合EUS檢查效果更準確。

3 討論

肝外阻塞性黃疸是臨床常見疾病之一, 臨床主要癥狀為皮膚和黏膜黃染。導致肝外阻塞性黃疸的原因較多, 膽總管結石是導致肝外阻塞性黃疸的主要原因。臨床一般采用B超、CT、MRCP常規影像學檢查方法進行檢查, 檢查準確性并不高。B超屬于體表檢查, 其操作簡便, 無損害, 可多方位、重復性檢查, 一般作為主要診斷工具, 但是B超是根據病灶回聲特點對病變進行判斷, 但是由于肝外梗阻性黃疸的病因多而復雜, 尤其是肝外膽管下段細窄彎曲, 位置隱蔽, 對檢查結果的準確性有明顯影響［9］, 易導致誤診, 延誤病情。腹部CT具有優良的組織分辨力和直觀清晰的解剖學圖像, 并且其不受腸道內氣體、肥胖等因素影響。可以準確判斷肝臟、膽管、胰腺及其周圍組織的病變［10］。在膽系疾病診斷中具有較高的應用價值。但是其缺乏連續性成像及掃描層厚的制約,對一些微小病變會忽略, 并且CT輻射性高, 不適合短時間內重復檢查。MRCP其無輻射、無創傷, 診斷結果明顯優于CT和B超, 其使用率不斷上升, 但是MRCP的分辨率較低, 對微小病變的診斷效果并不明顯［11］。

隨著內鏡技術不斷發展, 內鏡超聲(EUS)在胰膽管病變使用率不斷上升, EUS具有高分辨率及近距離觀察的特點,對膽管及周圍微小病變的診斷具有較高的臨床價值。但是EUS受到超聲系統分辨率的限制, 也受物理、生理屬性限制造成各種偽像給解讀超聲帶來困難［12］。不同水平操作對圖像解讀差異較大。而ERCP是目前診斷胰膽管疾病的金標準［13］, 通過造影劑對肝內外膽管的真實形態可以清楚看到,同時還可以邊診斷邊治療。本文通過對本院60例患者先采用EUS診斷, 再使用ERCP診斷,通過研究發現EUS診斷率為98.2%, 而ERCP、EUS聯合ERCP的診斷變為100%, 存在差異, 但并不明顯。

綜上所述, EUS聯合ERCP診斷不明原因肝外膽管阻塞性黃疸效果明顯, 準確性高, 并且ERCP可以在診斷中進行治療, 具有較高的臨床應用價值。

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Analysis of EUS (endoscopic ultrasonography) combined with ERCP (endoscopic retrograde cholangiopancreatography) in the diagnosis and treatment of extrahepatic biliary obstruction icterus caused by unknown reasons

TIAN Feng, DONG Yun, FEI Zhi-yong.Department of Gastroenterology,Yishui Central Hospital, Linyi 276400, China

Objective To analyze the effect of EUS(endoscopic ultrasonography)combined with ERCP(endoscopic retrograde cholangiopancreatography)in the diagnosis and treatment of extrahepatic biliary obstruction icterus caused by unknown causes.Methods 60 patients with extrahepatic biliary obstruction icterus caused by unknown causes who receive B ultrasound, CT and MRCP examination in our hospital from May 2012 to Nov 2013 were selected as the study objects, EUS and ERCP were adopted in patients,then observe the results.Results In the 60 patients, 54 patients were diagnosed with biliary microlithiasis by EUS, after adopting ERCP combined with papillary dilatation or EST combined with biliarystone removal,it verified that 55 patients had biliary microlithiasis,5 patients had inflammatory stenosis in lower common bile duct and adopted stent implantation in biliary tract.Accuracy differences of examination.Results Between EUS, ERCP and combined EUS and ERCP were not significant,without statistical significance (P>0.05).Conclusion The main course of extrahepatic biliary obstruction icterus is biliary microlithiasis,the accuracy and and safety of EUS and ERCP in the exmanination of unknown causes for extrahepatic biliary obstruction icterus are high,and the clinical application value of combined EUS and ERCP is higher.

Endoscopic ultrasonography(EUS); Endoscopic retrograde cholangiopancreatography(ERCP); Biliary microlithiasis; Extrahepatic biliary obstruction icterus

276400 山東省臨沂市沂水中心醫院消化內科