兇險型前置胎盤發生情況及其相關因素分析

馬艷華

兇險型前置胎盤發生情況及其相關因素分析

馬艷華

目的 對兇險型前置胎盤的臨床處理過程和結果進行分析和研究。方法 選擇2012年6月~2013年12月期間在本院分娩的5569例產婦為研究對象, 對其中36例兇險型前置胎盤產婦及253例普通型前置胎盤產婦的妊娠結果進行回顧分析。結果 在產婦的年齡、孕周及產前出血量情況均無明顯差異的情況下, 兩組產婦的產后出血率及出血量、子宮切除率、胎盤植入率差異具有統計學意義(P<0.05)；隨著剖宮產次數的增加, 兇險型前置胎盤的發生率也會成倍增加。結論 兇險型前置胎盤的發生率受剖宮產次數的影響很大, 兇險型前置胎盤易并發胎盤植入, 會導致產婦出現產后大出血和嬰兒窒息死亡, 嚴重危害產婦及嬰兒的健康和生命安全。

兇險型前置胎盤；普通型前置胎盤；胎盤植入

近年來剖宮產率在不斷攀升的同時, 兇險型前置胎盤的發生率也在逐年升高, 兇險型前置胎盤可能會導致胎盤植入和產后出血, 如果重視不夠, 不僅會使圍生期產婦失血過多,增加切除子宮的風險, 還會使胎兒窒息, 危及母嬰生命［1,2］。本文就廣西壯族自治區人民醫院從2012年6月~2013年12月期間收治的289例前置胎盤產婦的妊娠結果進行了回顧性分析, 以加強對兇險型前置胎盤危害的認識, 盡量改善妊娠結局。

1 資料與方法

1.1 一般資料 從2012年6月~2013年12月本院共接收了5569例產婦, 年齡為20~41歲, 平均32.3歲, 孕周為27~39周, 平均34.6周。其中前置胎盤289例, 普通型前置胎盤253例, 兇險型前置胎盤36例；前置胎盤發病率為5.19%,兇險型前置胎盤發病率為0.65%。普通型前置胎盤和兇險型前置胎盤兩組產婦的年齡、孕周及產前出血量和出血次數差異無統計學意義, 無可比性。對兩組產婦的產后出血率及出血量、子宮切除率、胎盤植入率的情況進行統計分析；同時統計兇險型前置胎盤患者的孕前剖宮產次數, 計算出不同剖宮產次數出現兇險型前置胎盤的例數及占兇險型前置胎盤總數的比例。

1.2 診斷標準 前置胎盤、產后出血、胎盤植入均按婦產科學第2版教材的定義, 有既往剖宮史, 且此次妊娠胎盤附著于子宮切口部位的稱為兇險型前置胎盤［1］。

1.3 統計學方法 利用SPSS18.0統計學軟件進行處理, 計數資料用χ2進行檢驗, P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兇險型前置胎盤患者剖宮產次數統計 在36例前置胎盤病例中, 有1次剖宮產史, 本次懷孕出現兇險型胎盤前置的有3例, 占總數的8.33%；有2次剖宮產史, 本次懷孕出現兇險型胎盤前置的有8例, 占總數的22.22%；有3次剖宮產史, 本次懷孕出現兇險型胎盤前置的有25例, 占總數的69.45%。統計結果如表1所示。

表1 兇險型前置胎盤患者剖宮產次數統計(n,%)

2.2 普通型前置胎盤和兇險型前置胎盤兩組產婦的妊娠結果分析 對照組：5例普通型前置胎盤患者均因手術時出現出血性休克, 保守治療無效, 切除子宮。觀察組：3例因胎盤穿透性植入, 子宮切除；1例因手術中出現DIC, 切除子宮；2例因胎盤植入面積過大, 難以剝離, 切除子宮。全部病例及嬰兒均無死亡。兩組產婦的妊娠結果各項指標如表2所示。

表2 普通前置胎盤和兇險型前置胎盤兩組產婦的妊娠結果

3 討論

有剖宮產史的婦女再次懷孕時出現以下問題的可能性比較大［3,4］：①子宮內膜血管形成不良；②子宮內膜血管供血無法滿足胎盤生長的需要；③胎盤攝取營養不足。在這些不利因素的誘導下胎盤面積擴大, 如果胎盤擴大延伸到子宮切口, 就會形成兇險型前置胎盤。表1顯示, 2次剖宮產后再懷孕患兇險型胎盤前置的可能性是1次剖宮產的2.7倍, 3次以上剖宮產后再懷孕患兇險型胎盤前置的可能性是1次剖宮產的8.3倍；這說明剖宮產次數會直接影響兇險型胎盤前置的發生率, 這一點與諸多報道中的觀點相吻合［2］。

在懷孕初期, 受精卵植入子宮內膜后, 尚未分化為胎盤的底蛻膜會形成保護層, 附著在子宮壁上, 防止胎盤絨毛進入子宮內膜；剖宮產術對子宮肌層的損傷, 導致保護層未能全部附在子宮壁上, 胎盤絨毛直接進入子宮肌層并迅速生長, 粘連或穿透子宮內壁, 形成兇險型前置胎盤合并胎盤植入［5,6］。由于子宮肌層受損部位的收縮能力較差, 胎盤植入導致開放血竇無法關閉, 致使產婦發生大出血。本次研究中兇險型前置胎盤的發生率為0.65%, 前置胎盤合并胎盤植入發生率為10.67%, 兇險型前置胎盤合并胎盤植入發生率約為41.67%, 結果與參考文獻中的結論保持一致［7］。產后出血量與出血率的比較表明, 兇險型胎盤前置并發胎盤植入對產婦的身心健康有極大危害, 手術前和手術時都應及時采取合理的止血措施做好搶救的準備。

預防兇險型前置胎盤合并胎盤植入對降低產后出血率及減小子宮切除風險都具有重要意義, 為此, 醫務人員應當嚴格掌握剖宮產指針, 鼓勵產婦進行自然分娩, 降低剖宮產率。同時孕婦在產前要做好充分準備, 高危人群應在產前做常規彩色B超檢查, 確定是否為兇險型胎盤前置。在診治過程中,要強調團隊的合作, 及早做出正確的診斷措施, 盡量降低子宮切除事件的發生, 將兇險型前置胎盤的危害降到最低。

［1］ Higgins MF, Monteith C, Foley M, et al.Real increasing incidence of hysterectomy for placenta accreta following previous caesarean section.Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 2013,171(1):54-56.

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［3］ Kassem GA, Alzahrani AK.Maternal and neonatal outcomes of placenta previa and placenta accreta: three years of experience with a two-consultant approach.Int J Womens Health, 2013,28(5):803-810.

［4］ Lim HJ, Kim JY, Kim YD, et al.Intraoperative uterine artery embolization without fetal radiation exposure in patients with placenta previa totalis: Two case reports.Obstet Gynecol Sci, 2013, 56(1):45-49.

［5］ Huang LL, Tang H, Awale R, et al.Antepartum embolization in management of labor induction in placenta previa.Clin Exp Obstet Gynecol, 2013,40(3):454-456.

［6］ 韓晴,潘勉.兇險型前置胎盤伴胎盤植入6例臨床分析.中國實用醫藥, 2011,6(16):167-168.

［7］ 龔護民,茹美燕.植入性兇險型前置胎盤12例臨床分析.海南醫學, 2011,22(5):87-89.

關于AO外固定架在骨盆骨折中的臨床應用探討

呂偉

【摘要】 目的 探討AO外固定架對骨盆骨折治療的療效和經驗。方法 選取本院2012年1月~2013年1月應用AO外固定架治療的38例骨盆骨折患者為研究對象, 對患者的臨床資料以及AO外固定架的應用進行回顧性分析。結果 38例患者在接受治療后, 3例患者因術后第1天失血情況嚴重, 導致死亡。取得優良成效的患者33例。總優良率達到86.7%, 16例開放性骨折患者在接受治療后, 存活14例, 存活率87.5%。結論 通常情況下患者骨盆穩定性能夠通過單純外固定架進行改變, 同時也可以將其作治療的主要手段, 患者骨盆穩定性出現嚴重問題則可通過聯合內固定方法對改善骨盆穩定性, 大多數B型以及少部分C型骨折患者可直接采用單純外固定架進行治療；而急診期骨盆外固定架對于損傷嚴重以及穩定性差的骨盆患者有著較為顯著的療效。

【關鍵詞】 外固定架；骨盆骨折；穩定性改善；骨折類型

隨著現今社會和經濟的飛速發展, 交通事故以及墜落事故發生率正逐年增高, 在臨床骨折中, 骨盆骨折較為常見,此類骨折有著極高的死亡率, 出血性休克以及多器官衰竭是

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年1月~2013年1月入住本院應用AO外固定架治療的38例骨盆骨折患者, 患者入院后均接受X線片確診為骨盆骨折患者?；颊吣挲g18~72歲, 平均年齡(45.6±2.1)歲, 38例骨盆骨折患者中, 男性患者15例, 女性患者23例。其中14例患者因交通事故導致骨盆骨折, 12例患者因高處墜落導致骨盆骨折, 8例患者因塌方導致骨盆骨折, 4例患者因機械撞傷而骨折。38例骨盆骨折患者中, 15例患者為開放性骨盆骨折(39.5%), 其中男性患者10例,女性患者5例, 女性開放性骨盆骨折患者主要表現為外陰以及生殖受到損傷；10例男性開放性骨折患者主要表現為會陰部出現開放性損傷, 10例男性開放性損傷患者中, 合并股靜脈損傷患者2例。

1.2 方法 依據患者骨折類型, 按照不同治療方法將患者分為三組, 其中A組患者18例, 接受單純骨盆外固定架治療, A組18例患者中主要為B型損傷以及臟器嚴重損傷不能實施顧客內固定術的C型損傷患者。B組患者14例, 14例患者骨盆前后均受到不同程度損傷, B組14例患者主要為有移位傾向存在的C型骨折以及上部分B型骨折患者, B組14例患者采用骨盆內固定術聯合外固定架輔助治療。C組患者6例, 接受AO外固定架治療, 6例患者均為開放性骨折且創傷嚴重的患者, 6例患者中1例患者在急診過程中出現失血性休克。

2 結果

38例患者接受治療后, 其中3例患者因術后第1天因失血情況嚴重, 導致死亡。其余35例骨盆骨折患者在接受治療后, 接受3~12個月隨訪, 采用Matta對患者治療進行評分,取得優良成效的患者33例?？們灹悸蔬_到86.7%, 16例開放性骨折患者在接受治療后, 存活14例, 存活率87.5%。

3 討論

3.1 盆損傷外固定架急救處理意義 嚴重性骨盆損傷穩定和并發損傷的患者進行急診期治療, 已成為創傷外科高度重視和關注的問題。早期對骨盆骨折提供有效、可靠的穩固性搶救措施, 可有效的降低患者殘廢、死亡率, 該觀點近年來已得到國內外同行認同［1,2］。AO外固定架手術操作簡單, 整個手術過程不足30 min, 從而迅速減小骨盆容量, 減少斷端骨面出血, 起到壓迫止血和固定骨折作用。雖然目前有學者認為對于骨盆環的穩定性來說, 單純前方支架不具備足夠的強度來穩定后側骶髂關節復合體, 如對C型骨折進行治療,尚需輔助于其它方法治療。但在臨床治療過程中, 作者認為,對于B型、C型骨盆骨折的患者, 由于并發損傷等原因往往無法采用內固定手術。特別是開放性骨盆骨折或出現失血性休克的患者, 此類患者在早期或整個病程中, 外固定或牽引和外固定的聯合使用可能是唯一可選擇的方法。作者對外固定架治療骨盆骨折的意義總結如下：①骨盆骨折患者在接受治療后, 骨盆穩定性得到了良好的恢復；②骨盆骨折患者在接受外固定架固定治療后, 其容積和壓力得到非常有效緩解,能夠顯著降低盆腔以及盆壁組織受到的干擾；③骨盆在穩定性缺乏情況下所導致各種并發癥的發生率能夠得到有效控制；④外固定架治療骨盆骨折方法不會影響患者搶救過程中的搬運和觀察［3,4］。

3.2 骨盆前側外固定支架應用作用研究 骨盆的幾何結構不會發生改變, 在對其結構進行生物力學研究之后發現, 僅對骨盆前后環進行固定后, 其穩定性作用和抗變形能力得到了顯著增強。此理論充分說明, 骨盆骨折患者在接受單一AO外固定架固定后, 其穩定性得不到保證, 現今大量文獻中也指出, 骨盆骨折患者僅接受AO外固定架固定后, 患者骨盆后環仍缺乏穩定性。相關學者指出, 對于B型以換損傷為主的骨折患者, 在僅接受外固定架固定之后便可使患者骨盆穩定, 而對C型骨盆損傷患者而言, 則需采用外固定支架聯合內固定治療［5］。

3.3 骨盆骨折外固定可能出現的問題及處理措施

3.3.1 鋼針松動 在手術過程中, 若進針位置不當、進針角度不佳或反復進針, 均可能導致鋼針松動。要避免鋼針松動, 應在術前對進針點進行標記；術中可將細克氏針針眼插入骨盆外壁, 明確進針角度, 以提高一次進針成功率；在對外固定架進行加壓時, 注意壓力均勻, 以免讓某一單針過于集中受力。

3.3.2 針道感染 為避免出現針道感染, 在術中應注意操作得當, 術后做好消毒護理, 以確保外固定架療效。在本組病例中, 未發生嚴重針道感染, 僅有部分患者有少量滲出、針道發紅癥狀, 在取出鋼針后, 針道愈合良好。

3.3.3 局部血腫 采用外固定架治療骨盆骨折, 不會對局部軟組織造成嚴重損傷, 所以發生局部血腫的風險相對較小。只有在局部骨質受損或反復進針時, 才可能發生局部血腫。要避免發生局部血腫, 在術中要注意把握好進針角度、位置,確保進針準確, 同時盡可能做到一次成功, 避免反復進行穿刺, 通常只要術中操作得當, 都能有效避免局部血腫的發生。

3.3.4 髂骨翼骨折 若在置入鋼錠時, 反復進行鉆孔, 或者單釘應力過大、復位加壓不當, 均可導致置入鋼釘位置的髂骨翼骨折。要避免發生髂骨翼骨折, 在術中不僅要注意進針的深度、角度、位置, 還應在復位時, 注意整體加壓, 以免單釘受壓過大［6］。

參考文獻

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［5］ 陳素燕,洪春美,林羨枝,等.外固定架治療開放性骨盆骨折的護理.中外健康文摘,2009,6(21):231-232.

［6］ 馮跨.遠端交叉置釘雙單邊外固定架治療脛骨遠端高能量損傷生物力不客臨床研究.河北醫科大學, 2011(2):151-152.

467000 平煤天安煤業股份有限公司十三礦職工醫院骨盆骨折患者死亡的主要原因。因此, 對患者早期診斷和及時的治療, 對患者的出血以及死亡率的控制有著極為重要的意義。對2012年1月~2013年1月入住平煤天安煤業股份有限公司十三礦職工醫院使用AO外固定架治療的盆骨折患者總共38例, 對其臨床資料進行分析, 探討了AO外固定架治療手術適應證以及治療效果, 以期為臨床AO外固定架治療骨盆骨折提供依據, 具體報告如下。

作者單位：530021 廣西壯族自治區人民醫院婦產科