開放側裂池及鞍旁池引流治療重型額顳腦挫裂傷療效分析

陳永漢，田耀輝，張 剛，樊愛華，孫 亮，劉巖剛(.河北省滄州市中心醫院神經外二科，河北 滄州 0600;.河北省鹽山縣人民醫院神經外科，河北 鹽山 06300)

·論著·

開放側裂池及鞍旁池引流治療重型額顳腦挫裂傷療效分析

陳永漢1，田耀輝1，張 剛1，樊愛華1，孫 亮2，劉巖剛2
(1.河北省滄州市中心醫院神經外二科，河北 滄州 061001;2.河北省鹽山縣人民醫院神經外科，河北 鹽山 061300)

目的探討在手術過程中開放側裂池及鞍旁腦池充分引流減壓治療重型額顳腦挫裂傷的療效。方法回顧性分析格拉斯哥昏迷評分3～8分重型額顳腦挫裂傷患者140例，分為治療組76例和對照組64例。2組患者均以標準外傷大骨瓣入路開顱，徹底清除腦組織內的血腫及額顳葉挫裂傷壞死失活的腦組織，充分減壓。治療組行側裂池及鞍旁腦池開放減壓引流。對照組不行側裂池及鞍旁腦池開放減壓引流。結果術后動態復查CT，治療組患者外側裂區腦水腫發生率少于對照組，治療組療效優于對照組，差異有統計學意義(P<0.01)。結論在救治重型腦挫裂傷患者手術過程中開放側裂池引流減壓能緩解血管痙攣，減輕腦水腫，降低患者的病死率和致殘率，提高臨床效果。

腦損傷;引流術;治療結果

10.3969/j.issn.1007-3205.2014.09.022

腦挫裂傷是顱腦創傷患者中最常見的腦損傷形式，腦挫裂傷行常規手術清除血腫和挫裂傷病灶后，遺留于側裂池及鞍旁池的血腫或血性腦脊液常可導致腦血管痙攣及腦水腫等并發癥，導致患者出現遲發性腦缺血，甚至繼發大面積腦梗死，是患者致殘、致死的重要因素之一。因此，快速合理放出大量血性腦脊液及積液的方法，對改善預后大有幫助。本研究采用不同方法救治140例格拉斯哥昏迷評分(Glasgow Coma Scale,GCS) 3～8分重型額顳腦挫裂傷患者,現總結報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選擇2008年7月—2012年7月河北省滄州市中心醫院收治的重型額顳葉腦挫裂傷患者140例，受傷原因為車禍傷96例，墜落傷24例，砸擊傷20例。入選條件為受傷12h以內入院；入院時GCS低于8 分；CT表現為額葉和(或)顳葉腦挫裂傷；伴有蛛網膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage,SAH)。排除條件存在原發性腦干損傷；伴有其他器官、系統嚴重并發傷。分為治療組76例，男性47例，女性29例，年齡12～65歲，平均(34.0±11.2)歲，受傷原因為車禍傷51例，墜落傷13例，砸擊傷12例；對照組64例，男性42例，女性22例，年齡13～68歲，平均(35.0±12.3)歲，受傷原因為車禍傷45例，墜落傷11例，砸擊傷8例。2組性別、年齡、受傷原因比較差異均無統計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 手術方法：治療組手術方法如下。①首先常規以標準外傷大骨瓣入路開顱，顳部皮膚切口達到顴弓水平，要使骨窗的下緣盡量接近前顱窩及中顱窩底，以咬骨鉗盡量多地咬除蝶骨嵴，以便于清除顱底面血腫及挫傷壞死的腦組織。②徹底清除腦組織內的血腫及額顳葉挫傷壞死失活的腦組織，充分減壓，使術區腦組織塌陷。③側裂池減壓引流 顯微鏡下打開側裂池，在外側裂深部盡量靠近顱底處將側裂池表面蛛網膜切開2cm左右，由淺入深分離外側裂，逐步顯露頸內動脈分叉部，開放鞍旁腦池，清除腦池殘留的血腫，以罌粟堿鹽水沖洗腦池至腦脊液變清，完善術區止血，去除骨瓣減壓，逐層關顱。

對照組除不進行側裂池及鞍旁腦池減壓外，其余同治療組。

2 結 果

術后動態復查CT,治療組中60例患者外側裂區域未發現腦水腫現象，對照組中僅有25例無外側裂區域腦水腫，治療組腦水腫發生率少于對照組,差異有統計學意義(P<0.01),見表1。

治療組療效優于對照組，差異有統計學意義(P<0.01)，見表2。

治療組死亡5例，其中死于腦干功能衰竭3例，死于肺感染2例。對照組死亡15例，其中死于腦干功能衰竭8例，死于肺感染5例,死于肺栓塞1例，死于心力衰竭1例。

表1 術后2組外側裂區域腦水腫比較 (例數，%)

表2 2組臨床療效比較 (例數，%)

3 討 論

目前神經外科重型顱腦損傷患者的致殘致死率仍高居不下，手術效果不理想[1-2]。在受傷早期影像學表現不明顯，但原發顱腦損傷可能進一步加重腦水腫，致病情急劇變化，即使早期開顱手術仍不能達到滿意臨床效果。改善原發性腦損傷的預后仍然是目前神經外科研究的熱點,及時給予有效手術干預及術式改良,完全可以減輕腦挫裂傷繼發病理改變，通過開顱不僅可以清除挫裂壞死的腦組織及顱內血腫，緩解顱內壓,減輕腦水腫，還可以進行充分血管減壓，使其腦脊液循環通暢，預防腦血管痙攣加重，避免惡性腦腫脹及腦梗死出現。以往常規處理多是開顱清除挫裂傷伴血腫加去骨瓣減壓術,術后給予脫水降顱壓、激素健腦藥物治療,臨床效果不甚理想。有報道[3-4]顯示對有天幕裂孔疝征象的重型顱腦損傷患者,行小腦幕切開減壓,能夠降低病死率,改善預后。

在以往腦挫裂傷手術中，清除失活腦組織后，腦組織塌陷、移位，血管神經受蛛網膜牽拉而扭曲，靜脈回流受到影響，外傷后顱內血性腦脊液，可以導致遲發性血管痙攣，致腦缺血惡性循環[5]，腦脊液在腦池間的流動受到影響，進一步加重血管源性腦水腫。文獻[6]報道常規術式聯合打開側裂池腦脊液引流，仍會出現術中“高灌注壓突破”和術后“大面積腦梗死”，多數為血管減壓不充分甚至加重所導致。本研究在手術過程中開放側裂池及相關腦池可以有效減輕惡性腦水腫的發生。在腦室循環無障礙情況下，充分開放側裂池可有效降低顱內高壓，從而加速血性腦脊液廓清，明顯緩解遲發性腦血管痙攣，有效防治缺血性腦梗死。有研究[7-9]證實，外傷性SAH 是引起腦血管痙攣的重要因素。另外，開放側裂池可以充分快速引流紅細胞及其崩解產物，對術后神經功能改善有很大幫助。

作者認為,在重型腦挫裂傷患者手術中有必要開放側裂池及鞍旁區相關腦池，以達到充分的神經血管減壓效果。其優勢如下：①充分開放外側裂池，使大腦中淺靜脈部分游離，有利于靜脈回流緩解顱壓；②將其額顳腦回側裂近端之間蛛網膜及纖維剪斷，可以抬起腦葉，有效解除腦疝；③能充分暴露開放顱底頸動脈池、視交叉池終板池和基底池，進一步解除神經血管受壓；④開放腦池后便于保護血管，清除壞死腦組織，加速對紅細胞及其分解物的吸收；⑤打開相關腦池后便于吸除瘀血和引流血性腦脊液，并術中通過罌粟堿沖洗有效改善遲發性血管痙攣。

本研究結果顯示,治療組術后患者水腫并發癥發生率明顯減少，神經功能障礙得到很好改善,其原因在于,充分打開相關腦底池,血性腦脊液快速吸收，能有效地降低腦容量，及時逆轉顱內高壓，解除腦疝，腦干功能得到順利恢復，從而降低了應激性潰瘍及外傷性腦積水的發生率。

綜上所述,充分打開外側裂池和腦基底池沖洗引流治療重型腦挫傷患者,可減輕繼發腦水腫，緩解血管痙攣，值得臨床推廣。

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(本文編輯：趙麗潔)

2014-05-26；

2014-07-12

陳永漢(1968-),男,河北肅寧人,河北省滄州市中心醫院主任醫師,醫學碩士,從事神經外科疾病診治研究。

R651.15

B

1007-3205(2014)09-1057-03