不同溫度灌洗液對經皮腎鏡碎石取石術患者的影響

李勇晉，孫鑫曄(.河北省邢臺市人民醫院手術室，河北 邢臺 05400；.河北省邢臺市第三醫院藥劑科，河北 邢臺 054000)

·論著·

不同溫度灌洗液對經皮腎鏡碎石取石術患者的影響

李勇晉1，孫鑫曄2
(1.河北省邢臺市人民醫院手術室，河北 邢臺 054001；2.河北省邢臺市第三醫院藥劑科，河北 邢臺 054000)

目的探討經皮腎鏡碎石取石術(percutaneous nephrolitripsy,PCNL)不同溫度灌洗液對患者體溫變化及寒戰發生率的影響。方法將60例PCNL患者隨機分為2組各30例。對照組應用室溫下的3L生理鹽水為灌注液，觀察組使用37℃的灌注液。觀察2組的體溫變化及寒戰的發生率。結果2組手術開始后30min、60min、90min后體溫比較差異均有統計學意義(P<0.05)；2組寒戰發生率比較差異有統計學意義(P<0.05)。結論術中使用加溫灌洗液，可減少PCNL患者術中低體溫和寒戰的發生。

腎結石；腎造口術，經皮；灌洗液；低溫

10.3969/j.issn.1007-3205.2014.09.025

經皮腎鏡碎石取石術(percutaneous nephrolitripsy,PCNL)具有損傷小、恢復快等優點，現已成為治療腎結石和復雜的輸尿管上段結石的主要方法。由于PCNL手術時間較長，術中需大量生理鹽水灌注，因此患者術中及術后易發生低體溫[1]。低體溫是一種不良刺激，可導致多種并發癥的發生，如術后感染增加、藥物代謝速度減慢、氣管插管拔出時間延長、寒戰等不良反應的發生率增加。我們對接受此項手術的患者采用恒溫生理鹽水進行灌洗，有效地控制了體溫，減少了寒戰，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料： 選擇2011年6—12月河北省邢臺市人民醫院收治的行PCNL患者60例，隨機分為對照組和觀察組各30例。對照組男性15例，女性15例，年齡26～52歲，平均(37.5±6.0)歲，體質量指數(body mass index,BMI)22.8±0.9；觀察組男性16例，女性14例，年齡22～51歲，平均(37.0±5.8)歲，BMI 22.3±1.3。2組性別、年齡、體質量差異均無統計學意義(P>0.05)具有可比性。

1.2 方法：2組均行全身麻醉，在室溫24～26℃手術間實施手術，用棉被覆蓋身體進行體表保溫，用18G靜脈留置針建立靜脈通路后，輸入室溫下的液體，常規進行生命體征監測。2組灌洗液用量均為3L，對照組應用室溫下的生理鹽水為灌注液。觀察組術前將灌注液生理鹽水置于37℃的恒溫箱中。2組灌洗方法相同。

1.3 觀察指標：所有患者均用惠普監護儀連接溫度探頭置于患者鼻咽部，觀察并記錄患者術前、手術30min、手術60min、手術90min、術畢即刻等時間點的體溫，麻醉恢復期氣管插管拔管時間，寒戰和躁動的發生率。寒戰分為4級，即0級，無寒戰；Ⅰ級，面部及頸部輕微肌肉抽動；Ⅱ級，可見頭頸部及上肢顫抖；Ⅲ級，患者全身劇烈抖動。寒戰發生率=(Ⅰ級+Ⅱ級+Ⅲ級)/總例數×100%[2]。

2 結 果

2.1 2組圍術期體溫變化：2組術前體溫差異無統計學意義，術后30min、60min、 90min均呈逐漸下降趨勢，但對照組下降幅度較大，術后60min曾降至33.5℃，術后90min體溫有所回升，觀察組小幅度緩慢降低，但始終在36℃以上。2組在組間、時點間和組間·時點間的交互作用差異均有統計學意義(P<0.01),見表1。

表1 2組體溫變化比較 ℃)

2.2 2組寒戰發生率比較：對照組發生寒戰23例(76.6%)，觀察組發生寒戰6例(20.0%)，觀察組發生寒戰明顯少于對照組，差異有統計學意義(χ2=19.288，P=0.000)。

3 討 論

3.1 低體溫產生的原因：產生低體溫的因素是多方面的，麻醉藥物對體溫調節中樞有抑制作用，減弱了體溫調節能力，同時機體的產熱過程也得到抑制，造成了患者的體溫降低。年齡是影響體溫的另一因素，青春期正值發育旺盛期，體溫控制不太穩定；老年人因皮下脂肪少，血液循環慢，新陳代謝率低導致體溫偏低[3]。PCNL需先行截石位進行輸尿管鏡探查，后改俯臥位碎石、取石，手術時間較長。需反復的擺放體位，多次暴露患者，不易保暖。另一方面需多次消毒，使機體散熱增加，熱量丟失較多。PCNL小的結石可用取石鉗或者水流沖出，而大的結石需用氣壓彈道或超聲機等設備先碎石，術中為了保持術野清晰，以及便于排出小的結石需要用一定壓力和大量的生理鹽水沖洗，這些液體與機體接觸，增加熱交換，機體熱量快速流失，產生“冷稀釋”作用，使患者體溫下降。另外，灌注液將手術野及周圍的敷料鋪巾等浸濕，失去了保溫作用。因此，常規保溫措施并不能有效消除PCNL患者圍手術期低體溫的發生。

3.2 低體溫對機體影響：人體通過精確控制來維持核心溫度在37℃左右，以便完成正常的代謝過程[4]。 圍術期低體溫是圍術期常見的并發癥，對機體產生很多不利影響。①使循環血流減慢，降低凝血因子活性，激活血纖維蛋白溶解系統，影響凝血功能；②使心臟收縮功能降低，心排血量下降，系統血管阻力增加，心肌缺血[5]；③直接損害機體免疫功能，抑制中性粒細胞的氧化殺傷作用，并減少多核白細胞向感染部位的移動[6]；④使麻醉藥物在體內代謝減慢，術后蘇醒延遲，增加麻醉風險；⑤增加機體耗氧量，增加心肺系統負擔，誘發寒戰反應等對機體產生多方面的影響；⑥術前禁食、禁水，熱量攝入減少，基礎代謝下降，皮膚消毒，手術時間長，體表暴露面積大，導致體溫下降[7]；⑦低體溫是誘發寒戰的主要原因，低溫出現寒戰導致機體氧耗增加，因患者年齡偏高，常存在顯性或隱性的心血管疾病，耗氧量的增加容易誘發心絞痛、心肌梗死等[8]。

3.3 術中寒戰發生情況： 寒戰可使患者氧耗量在短時間內驟增，這種現象在老年患者中表現更為明顯，由于老年患者發生不同程度的肌肉萎縮，體溫降低更加明顯，特別是并發有心肺疾患的患者更易發生危險。

3.4 液體加溫對體溫的影響： 本研究結果表明，2組患者術中體溫下降的共同原因應與手術時間長、手術野皮膚消毒、皮膚的蒸發、輻射丟失熱量，大量灌注液使用，帶走大量熱量，增加機體熱能的消耗，使中心體溫明顯降低等因素有關。而灌注液的溫度是術中患者體溫下降快慢的主要因素。手術期間靜脈竇開放，大量低于體溫的灌注液，可通過開放的靜脈竇進入血液循環，使中心體溫下降[7]。本研究手術過程中，2組患者體溫均有不同程度的下降，對照組患者在手術進行到60min和90min時體溫降到36℃以下，而觀察組患者體溫始終維持在36℃以上，觀察組患者術中和術后體溫下降幅度明顯小于對照組患者。說明對灌注液進行加溫可減少因熱傳導而導致的體溫下降，對維持體溫是非常有效的。而且觀察組患者寒戰發生率大大降低。因此，使用37℃的灌注液可明顯減少機體熱量丟失，進而縮短麻醉拔管時間，減少寒戰、躁動的發生。

PCNL是對患者圍術期體溫影響最大的手術，且結石以感染性結石居多，手術操作與尿液直接接觸，存在泌尿系感染及至全身感染風險因素。對接受此項手術的患者進行控溫意義更為重大。該手術應用灌注液量大，故加溫灌注液可有效緩解患者體溫下降。當大量灌注液流經腎臟集合系統和進入腎周會造成患者體溫丟失，導致體溫明顯降低，寒戰發生率增高。而使用加溫的灌注液，雖然患者的體溫較術前仍有一定程度降低，但加溫補液是維持術中正常體溫水平比較有效的方法[8]。也會使寒戰發生率和低體溫現象有明顯改善[9]。維持正常體溫是保證患者手術安全的重要條件[10]。因此，對手術患者應采取主動加溫措施，以降低全身麻醉手術患者術中低體溫的發生率和低體溫并發癥的發生，從而有利于患者康復。

[1] 崔士和，蔣忠，馬正良.37℃灌注液預防全麻下經皮腎穿刺取石術中的低體溫[J].臨床麻醉學雜志,2010,26(7):622-623.

[2] 李永秀.液體加溫對圍術期患者體溫及寒戰的影響[J].當代護士：專科版(下旬刊),2013,21(1):105-106.

[3] 李慧玲.術中加溫輸液對病人體溫下降的影響[J].包頭醫學院學報,2010,26(4):67-68.

[4] 胡紅麗,呂婷.灌注液溫度對經皮腎穿刺氣壓彈道碎石術患者術中體溫影響的臨床觀察[J].吉林醫學,2010,31(30):5294-5295.

[5] 彭順秀，鄭潔，歐紅桃，等.經尿道前列腺汽化電切并發癥與術中不同溫度沖洗液相關性研究[J].護理研究，2009,23,(10):877-878.

[6] 劉雅靜，黃靜，孫育紅.靜脈輸注預溫液體預防腹腔鏡膽囊切除病人術中低體溫[J].護理研究,2012,26(34):3216-3218.

[7] 陳桂芳,柯善高.經尿道前列腺汽化電切術中低體溫的預防[J].安徽衛生職業技術學院學報,2011,10(3):67-68.

[8] 肖玉華.護理干預對經尿道前列腺電切術低體溫發生的影響[J].當代護士：專科版(下旬刊),2013,21(1):12-14.

[9] 徐德群.腹部手術患者術中體溫變化的觀察及護理[J].蚌埠醫學院學報，2010,35(12):1309-1310.

[10] 王敏，李莉.沖洗液加溫對經皮腎鏡碎石取石術患者體溫的影響[J].局解手術學雜志，2012,21(5):552-553.

(本文編輯：許卓文)

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《河北醫科大學學報》編輯部

2014-04-03

2014-07-16

邢臺市科學技術研究與發展計劃項目(2013ZC098)

李勇晉(1981-)，女，山西繁寺人，河北省邢臺市人民醫院護師，醫學碩士，從事臨床護理研究。

R692.4

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1007-3205(2014)09-1064-03