瞬時彈性成像技術(shù)及生化指標在非酒精性單純性脂肪肝定量診斷中的應用

李 巖，楊 濤，田海燕(.河北省人民醫(yī)院體檢中心，河北 石家莊 050000；.河北省人民醫(yī)院泌尿外科，河北 石家莊 050000；3.河北省胸科醫(yī)院超聲科，河北 石家莊 050000)

·論著·

瞬時彈性成像技術(shù)及生化指標在非酒精性單純性脂肪肝定量診斷中的應用

李 巖1，楊 濤2，田海燕3*
(1.河北省人民醫(yī)院體檢中心，河北 石家莊 050000；2.河北省人民醫(yī)院泌尿外科，河北 石家莊 050000；3.河北省胸科醫(yī)院超聲科，河北 石家莊 050000)

目的探討瞬時彈性成像(FibroScan)技術(shù)及生化指標對非酒精性單純性脂肪肝(nonalcoholic simple fatty liver,NAFL)的評估價值。方法選取NAFL患者313例及正常健康人300例，均行腹部超聲檢查、生化檢查及FibroScan檢查。結(jié)果NAFL組體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(alanine aminotransferase，ALT)、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(aspartate aminotransferase，AST)、空腹血糖(fasting blood glucose， FBG)、總膽固醇(total cholesterol，TC)、三酰甘油(triglyceride，TG)、低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein cholesterol，LDL-C)、糖化血紅蛋白(glycosylated hemoglobin，HbA1c)、肝臟硬度值(liver stiffiness,E)和受控衰減系數(shù)(controlled attenuation parameter,CAPTM)高于正常組(P<0.01)；高密度脂蛋白膽固醇(high density lipoprotein cholesterol，HDL-C)低于正常組(P<0.01)。FibroScan檢查診斷NAFL的準確率高于彩色超聲檢查(P<0.01)。CAPTM值與BMI、FBG、TG、HDL-C、E呈正相關(guān)(P<0.05或P<0.01)。結(jié)論FibroScan的CAPTM值測定可用于脂肪肝的無創(chuàng)診斷，是對肝臟無損傷的評估與監(jiān)測脂肪肝的量化工具。

脂肪肝；彈性成像技術(shù)；評價研究

非酒精性單純性脂肪肝(nonalcoholicsimplefattyliver,NAFL)已成為21世紀全球重要的公共健康問題之一[1]。近20年亞洲國家NAFL增長迅速且呈低齡化發(fā)病趨勢，在我國的上海、廣州和香港等發(fā)達地區(qū)成人NAFL患病率在15%左右[2]。瞬時彈性成像(FibroScan)技術(shù)在肝纖維化及慢性肝病診斷上具有臨床意義，但目前的研究主要集中在病毒性肝炎造成的肝纖維化上[3-4]。受控衰減系數(shù)(controlledattenuationparameter,CAPTM)是基于瞬時彈性剪切波檢測脂肪肝的一種無創(chuàng)性的方法。將CAPTM應用于NAFL的無創(chuàng)定量診斷上,國內(nèi)外報道少見。本研究旨在應用FibroScan技術(shù)測量NAFL患者肝臟CAPTM值，分析其與實驗室指標的相關(guān)性，以及與影像學檢查結(jié)果之間的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料：收集2012年10月—2013年10月河北省人民醫(yī)院定期行超聲及血液生化相關(guān)檢查的NAFL患者356例，排除測量失敗、體質(zhì)量指數(shù)(bodymassindex，BMI)>30、肝移植、惡性腫瘤或其他終末期疾病、植入起搏器、右上腹有創(chuàng)口及瘢痕者共43例，實際入選313例，入選標準參照中華醫(yī)學會肝臟病學分會脂肪肝和酒精性肝病學組制定的“非酒精性脂肪性肝病診療指南”[2]；其中男性189例，女性124例，年齡20～80歲，平均(47.71±10.93)歲。對照組300例，男性138例，女性162例，年齡18～60歲，平均(37.39±10.15)歲；入選標準為無肝病病史或脂肪肝病史，超聲及血液生化檢查指標均在正常范圍。

1.2 方法

1.2.1 一般情況檢查：體檢者均接受常規(guī)體檢，包括測量身高、體質(zhì)量及血壓等，并計算BMI=體質(zhì)量(kg)/身高(m)2。禁食12h以上抽血，應用全自動生化分析儀測定測定總膽固醇(triglyceride，TC)、三酰甘油(triglyceride，TG)、空腹血糖(fastingbloodglucose，F(xiàn)BG)、糖化血紅蛋白(glycosylatedhemoglobin，HbA1c)、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(aspartateaminotransferase，AST)、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(alanineaminotransferase，ALT)、高密度脂蛋白膽固醇(highdensitylipoproteincholesterol，HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(lowdensitylipoproteincholesterol，LDL-C)。

1.2.2 肝臟超聲檢查：應用西門子S-2000彩色超聲診斷儀檢查肝臟，探頭頻率為3.5MHz。超聲檢查時采用仰臥位及左側(cè)臥位，對肝臟進行從左到右，從上到下的依次掃查，觀察肝臟的大小、形態(tài)、包膜、邊界、輪廓，肝區(qū)回聲是否致密和增強、分布是否均勻、遠場回聲是否衰減，管狀結(jié)構(gòu)的變化等。規(guī)定具備以下3項腹部超聲表現(xiàn)中的2項者為彌漫性脂肪肝[5]。①肝臟近場回聲彌漫性增強(“明亮肝”)，回聲強于腎臟；②肝內(nèi)管道結(jié)構(gòu)顯示不清；③肝臟遠場回聲逐漸衰減。

1.2.3FibroScan檢查：應用法國Echosens公司發(fā)明并生產(chǎn)的瞬時彈性成像診斷儀(FibroScan502超聲診斷儀)，M探頭。由2名操作熟練且取得上崗證的醫(yī)師按照儀器操作流程進行操作，被檢者取仰臥位，右手置于頭后盡量伸展，探頭位置通常選擇在右腋中線與腋前線間的第7～9肋間隙、距離右腋中線上(下)0～3cm處，儀器操作者將涂有耦合劑的探頭緊貼患者肋間隙，探頭與皮膚表面垂直，在顯示器的協(xié)助下確定合適的檢測部位(沒有大血管結(jié)構(gòu)并且至少8cm厚度肝組織)進行測量，測量深度為2.5～6.5cm(對同一測量點進行10次有效測量)，圖像要求為A波顯示直線、TM波顯示層狀均勻、彈性圖顯示波形正常，將所有有效的測量值取中位數(shù)，得到CAPTM值(db/m)，同時得到肝臟硬度值(liverstiffiness,E)。測量中完全測不出值、操作成功率<60%或中位數(shù)×3≤四分位間距視為測量失敗。根據(jù)Echosens公司提供的數(shù)據(jù)，將CAPTM<238db/m者診斷為正常，CAPTM≥238db/m者診斷為脂肪肝。

2 結(jié) 果

2.1 2組臨床資料比較：NAFL組BMI、ALT、AST、FBG、TC、TG、LDL-C、HbA1c、E和CAPTM高于正常組(P<0.01)，HDL-C低于正常組 (P<0.01),見表1。

GroupsnBMIALT(U/L)AST(U/L)FBG(mmol/L)TC(mmol/L)TG(mmol/L)NAFL31326．58±3．2835．76±2．1626．64±2．936．03±1．455．44±1．002．19±0．25Normal30025．21±1．4419．01±7．4818．51±3．935．46±0．464．77±0．561．02±0．32 t4．3417．2772．7974．1345．4137．223 P<0．01<0．01<0．01<0．01<0．01<0．01GroupsnHDL?C(mmol/L)LDL?C(mmol/L)HbA1c(mmol/L)E(kPa)CAPTM(db/m)NAFL3131．07±0．173．04±0．846．00±1．004．06±0．63241．86±31．16Normal3001．29±0．242．39±0．475．51±0．254．26±0．98215．97±40．29 t5．4468．6234．7817．44410．224 P<0．01<0．01<0．01<0．01<0．01

BMI：body mass index；ALT：alanine aminotransferase；AST：aspartate aminotransferase；FBG：fasting blood glucose；TC：total cholesterol；TG：triglyceride；HDL-C：high density lipoprotein cholesterol；LDL-C：low density lipoprotein cholesterol；HbA1c：glycosylated hemoglobin；E：liver stiffiness；CAPTM：controlled attenuation parameter

2.2 FibroScan檢查情況：在313例NAFL患者中，通過FibroScan的硬度測定，共排除225例(71.88%)肝纖維化，有88例(28.12%)肝臟硬度異常。通過脂肪度測定，有31例(9.90%)CAPTM<238db/m，有56例(17.89%)CAPTM值在238～259db/m之間，有115例(36.74%)CAPTM值在>259～292db/m之間，有111例(35.46%)CAPTM值>292db/m。

2.3 2種檢查方法準確率比較：本研究入組313例，其中應用彩色超聲檢查提示脂肪肝者251例(80.19%)，應用FibroScan檢查提示脂肪肝者275例(87.86%)，F(xiàn)ibroScan檢查診斷準確率明顯高于彩色超聲檢查，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=6.855，P<0.01)。

2.4 相關(guān)性分析：CAPTM值與BMI、FBG、TG、HDL-C、E值呈正相關(guān)(P<0.05或<0.01),與ALT、AST、TC、LDL-C、HbA1c無相關(guān)關(guān)系(P>0.05)，見表2。

表2 CAPTM值與其他實驗室檢查項目的相關(guān)性Table 3 CAPTM correlation with other laboratory indexes

BMI：body mass index；ALT：alanine aminotransferase；AST：aspartate aminotransferase； FBG：fasting blood glucose；TC：total cholesterol；TG：triglyceride；LDL-C：low density lipoprotein cholesterol；HDL-C：high density lipoprotein cholesterol；HbA1c：glycosylated hemoglobin；E：liver stiffiness

3 討 論

FibroScan屬于全新的定量檢查方法，其工作原理是使用彈性波和超聲波進行工作。儀器通過探頭振動軸發(fā)出低頻率低振幅(50Hz，1mm)彈性波，彈性波進入體內(nèi)在組織中傳播，與此同時，探頭上的超聲換能器進行連續(xù)的超聲采集以跟蹤彈性波的傳播并測量其速度。彈性波的傳播速度與組織的硬度及脂肪度密切相關(guān)。因此，通過測量彈性波的傳播速度，并使用特定的運算法則將速率轉(zhuǎn)變?yōu)橛捕戎导爸径戎担纱嗽u估肝纖維化和肝臟脂肪變的的程度。FibroScan大約檢查直徑10mm、高40mm的圓柱體,其體積大約占肝臟體積的1/500,至少是活組織檢查的250倍,其結(jié)果與活組織檢查相比更具代表性。當脂肪變程度低于30%時,超聲的檢出能力將大大降低，而且超聲只是定性檢測，無法實現(xiàn)對脂肪變的定量評估。肝組織活組織檢查是診斷NAFL的金標準,但該檢查具有一定的創(chuàng)傷性,且存在抽樣誤差和標本穿刺偏倚現(xiàn)象等缺點,故不宜作為動態(tài)監(jiān)測及評估病情的首選檢查方法。與血清學指標或生化指標相比，F(xiàn)ibroScan是對肝臟的物理參數(shù)的直接測量,不受肝外其他因素的干擾,由于是與血清學指標或生化指標完全不同的方法,它可以作為后2種方法的補充,從而更好地評價肝纖維化,避免活組織檢查，初步臨床試驗認為可測量并區(qū)分出10%以上的脂肪變[6]。

肝纖維化作為慢性疾病的共同病理基礎(chǔ)，是各種慢性肝病包括脂肪性肝病發(fā)展成為肝硬化或肝癌的中間環(huán)節(jié)，是一個可逆性病理過程，一旦形成肝硬化或者肝癌往往不可逆，最終導致患者死亡。因此，及早發(fā)現(xiàn)、阻斷和逆轉(zhuǎn)肝纖維化，是阻止慢性肝病包括脂肪性肝病進展的關(guān)鍵[7]。除CAPTM功能外，F(xiàn)ibroScan的硬度測定功能可以無創(chuàng)評估肝纖維化的程度[4]，廣泛用于大規(guī)模健康人群篩查，硬度測量可以有效鑒別健康人群中隱匿存在的慢性肝病患者，而這些隱匿的慢性肝病患者多數(shù)為脂肪性肝病患者，因為脂肪性肝病患者多無明顯臨床癥狀，但是后期的肝活組織檢查結(jié)果顯示其已經(jīng)具有不同程度的纖維化甚至肝硬化。所以，F(xiàn)ibroScan聯(lián)合CAPTM進行脂肪肝和肝纖維化的定量檢測，雙管齊下，可共同評估慢性脂肪性肝病疾病進展。一次測量同時完成2個參數(shù)[8]，即E和CAPTM的檢測，不給患者增加額外檢測負擔，無創(chuàng)、無痛、快速定量地檢測肝纖維化和脂肪肝。是目前惟一完全無創(chuàng)、無痛、對肝臟無損傷的評估與監(jiān)測脂肪肝的量化工具。對脂肪定量的敏感度及特異度都很高，脂肪變面積占肝臟10%以上即可得到量化結(jié)果，與傳統(tǒng)方法相比，不容易出現(xiàn)漏診。

另外，本研究發(fā)現(xiàn)CAPTM<238db/m者肝臟脂肪度基本正常；CAPTM值在238～259db/m之間者提示肝臟脂肪度邊緣增高，建議改善飲食、增加運動；CAPTM值在>259～292db/m之間者提示肝臟脂肪度輕度增高，建議改善飲食、增加運動，每6個月監(jiān)測CAPTM和E值變化；CAPTM值>292db/m者提示肝臟脂肪度較高，建議消化內(nèi)科復診，每6個月監(jiān)測CAPTM和E值變化。

影響檢查成功率的因素有性別、年齡、BMI、肋間隙寬度等。因其FibroScan檢測儀探頭直徑為9mm，只有肋間隙寬度≥9mm者才可使探頭與皮膚完全接觸，所以肋間隙寬度<9mm者容易導致失敗。女性患者失敗率高于男性，原因可能與女性肋間隙狹窄有關(guān)[9]。脂肪組織對低頻剪切波和超聲波有強烈的衰減作用，同時過厚的腹壁脂肪也使探頭測量達不到肝臟的有效厚度。因此，肥胖患者BMI≥28以上時，很多患者無法進行檢測[10]。也有文獻報道有4.5%的患者發(fā)生測量失敗的惟一原因就是BMI≥28[11]。肝臟內(nèi)部的大血管將有可能導致誤差,因此診斷時需要避開大血管結(jié)構(gòu)。另外,FibroScan不能對含有腹腔積液的患者進行檢查,因為低頻彈性波不能通過液體傳播。

到目前為止，CAPTM的臨床應用仍然處于試驗研究階段，其診斷價值及閾值還有待于進一步的驗證。除了NAFL、酒精性脂肪肝、病毒性肝炎等均可出現(xiàn)肝脂肪變，不同病種CAPTM的測量值可能存在差異，還需納入更多的患者以評估CAPTM的準確性及適用性。現(xiàn)有的國內(nèi)外數(shù)篇文獻報道的樣本量均較小，且無中國人群的研究資料，并且病種局限。因此，對大樣本的中國患者，尤其是針對NAFL以及慢性乙型肝炎合并脂肪肝患者的診斷效力方面還需要做大量的研究工作。相信在不久的將來，隨著FibroScan診斷準確性的提高，NAFL評估體系會得到更廣泛的應用，無創(chuàng)肝診斷價值會更高。

[1] CAO HX,FAN JG.Editorial:fatty liver disease:a growing public health problem worldwide[J].J Dig Dis,2011,12(1):1-2.

[2] 中華醫(yī)學會肝病學分會脂肪肝和酒精性肝病學組.非酒精性脂肪性肝病診療指南(2010年修訂版)[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生,2011,27(5):641-644.

[3] 陳泓強，常樹明，李瑩.應用瞬時彈性圖技術(shù)診斷乙型肝炎患者肝纖維化程度的臨床價值[J].河北醫(yī)科大學學報，2013，34(3)：336-337.

[4] 范麗娟，廖慧鈺，姜太一，等.瞬時彈性成像與非酒精性脂肪性肝病病理纖維化分期的相關(guān)性[J].世界華人消化雜志，2012,20(17):1515-1519.

[5] 李建志，李潔，熊春梅，等.Fibroscan測定與超聲影像學檢查在診斷慢性乙肝相關(guān)肝纖維化中的價值[J].山東大學學報：醫(yī)學版,2012,50(10):115-118，122.

[6] SASSO M,TENGHER-BARNA I,ZIOL M,et al.Novel controlled attenuation parameter for noninvasive assessment of steatosis using Fibroscan(?):validation in chronic hepatitis C[J].J Viral Hepat,2012,19(4):244-253.

[7] 田春鳳，趙旭紅，梁建英，等.非酒精性脂肪性肝病研究進展[J].臨床薈萃,2011,26(12):1088-1090.

[8] SASSO M，BEAUGRAND M，DE LEDINGHEN V，et al.Controlled attenuation parameter(CAP):a novel VCTETMguided ultrasonic attenuation measurement for the evaluation of hepatic steatosis: preliminary study and validation in a cohort of patients with chronic liver disease from various causes[J].Ultrasound Med Biol，2010，36(11):1825-1835.

[9] MYERS RP,PROMIER-LAYRARGUES G,KIRSCH R,et al.Feasibility and diagnostic performance of the FibroScan XL probe for liver stiffness measurement in overweight and patients[J].Hepatology,2012,55(1):199-208.

[10] 沈峰，徐正婕，潘勤，等.FibroScan?實施受控衰減參數(shù)評價脂肪肝的影響因素及重復性分析[J].實用肝病雜志，2013，16(1)：59-62.

[11] 譚有娟，紀冬，牛小霞，等.瞬時彈性成像檢測肝硬度失敗的因素及分析[J].醫(yī)學研究雜志，2012，41(11)：30-33.

(本文編輯：許卓文)

APPLICATIONVALUEOFTRANSIENTELASTOGRAPHYANDBIOLOGICALINDEXESINNONALCOHOLICFATTYLIVERDISEASE

LIYan1,YANGTao2,TIANHaiyan3*
(1.PhysicalExaminationCenter，HebeiGeneralHospital,Shijiazhuang050000，China; 2.DepartmentofUrology,HebeiGeneralHospital,Shijiazhuang050000，China；3.DepartmentofUltrasonography,HebeiProvincialThoracicHospital,Shijiazhuang050000，China)

ObjectiveThestudyistoexploretheapplicationoftransientelastography(FibroScan)andbiologicalindexesonnonalcoholicfattyliverdisease(NAFL)patients.Methods313NAFLpatientsand300normalhealthypeopleunderwentabdominalultrasoundexamination,biochemicalexaminationandFibroScan.ResultsThebodymassindex(BMI),alanineaminotransferase(ALT),aspartateaminotransferase(AST),fastingbloodglucose(FBG),totalcholesterol(TC),triglyceride(TG),lowdensitylipoproteincholesterol(LDL-C),glycosylatedhemoglobin(HbA1c),liverstiffiness(E)andcontrolledattenuationparameter(CAPTM)inNAFLgroupwerehigherthanthoseofthenormalgroup(P<0.01),buthighdensitylipoproteincholesterol(HDL-C)waslowerthanthatofnormalgroup(P<0.01).FibroScanexaminationshowedhigherdiagnosticaccuracyforNAFLthanultrasonography(P<0.01),CAPTMwaspositivelycorrelatedwithTG,BMI,FBG,HDL-C,E(P<0.05orP<0.01).ConclusionCAPTMinFibroScanisanon-invasive,painlessquantitativetoolinassessmentandmonitoroffattyliver.

fattyliver;elasticityimagingtechniques;evaluationstudies

2014-01-20；

2014-03-03

李巖(1980-)，女，河北石家莊人，河北省人民醫(yī)院主治醫(yī)師，醫(yī)學碩士，從事醫(yī)學超聲診斷研究。

*通訊作者。E-mail：mmtian520@126.com

R735.7

A

1007-3205(2014)06-0664-04

10.3969/j.issn.1007-3205.2014.06.015