2種不同術式對結腸慢傳輸型便秘患者的療效和對術后健康狀況的影響

朱 明，吳國斌，許明月，蘇玉國，邊浩鵬，趙 發(.河北省石家莊市第一醫院中心院區普外五科，河北 石家莊 0500;.河北醫科大學第三醫院肛腸外科，河北 石家莊 05005)

·論著·

2種不同術式對結腸慢傳輸型便秘患者的療效和對術后健康狀況的影響

朱 明1，吳國斌1，許明月1，蘇玉國1，邊浩鵬1，趙 發2
(1.河北省石家莊市第一醫院中心院區普外五科，河北 石家莊 050011;2.河北醫科大學第三醫院肛腸外科，河北 石家莊 050051)

目的觀察全結腸切除回直腸吻合術(ileorectal anastomosis，IRA)和次全結腸切除盲直腸吻合術(cecorectal anastomosis,CRA)治療結腸慢傳輸型便秘患者的效果，以及對患者健康狀況和營養狀況的影響。方法收集IRA患者19例和CRA 患者22 例的臨床資料，觀察患者術前和術后的血紅蛋白、總蛋白和白蛋白含量的變化，術后并發癥、全身情況、健康狀況、營養狀況及社會生活情況，分析2種手術治療效果，以及對患者健康狀況和營養狀況的影響。結果IRA組和CRA組術后患者的營養狀況差異無統計學意義，術后健康狀況均受到一定影響但差異無統計學意義，且均有較高的手術滿意度。結論IRA 和 CRA均能緩解患者便秘癥狀，術后營養狀況良好，健康狀況和社會生活受到一定程度的影響。IRA和 CRA都適用于治療慢傳輸型便秘，可根據患者的個體情況選擇手術方式。

便秘；結腸切除術；健康狀況

結腸慢傳輸型便秘(slow transit constipation，STC)是指因結腸傳輸功能障礙，腸內容物推送緩慢引起的便秘。癥狀為大便次數減少，便意減弱，大便干燥，排出困難。隨著時間的推移其癥狀逐漸加重，嚴重影響患者的生活質量和身心健康。嚴重者需要手術治療。STC的外科手術方式主要包括全結腸切除回直腸吻合術(ileorectal anastomosis，IRA)[1]、次全結腸切除盲直腸吻合術(cecorectal anastomosis,CRA)[2]、結腸曠置術[3]、順行腸灌洗術[4]和改良Duhamel 手術[5]。目前臨床采用的主要手術方式為IRA和CRA。本研究回顧性比較IRA和CRA治療 STC 的效果，以及對患者營養和健康狀況的影響，旨在為選擇合適的手術方式提供理論依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2010年3月—2011年7月河北省石家莊市第一醫院和河北醫科大學第三醫院收治的STC患者41例，按不同手術方法分為2組。IRA組19例，男性3例，女性16例，年齡36～76歲，平均(57.3±2.0)歲，術后隨訪時間6～130個月；術前排糞造影結果為直腸內脫垂9例,直腸前突4例,恥骨直腸肌痙攣綜合征3例,會陰下降2例,未明確1例。CRA組22 例，男性2例，女性20例，年齡28～78歲，平均(54.6±3.0)歲，術后隨訪時間6～85個月；術前排糞造影結果為直腸內脫垂7例,直腸前突7例,乙狀結腸冗長3例,恥骨直腸肌痙攣綜合征1例,會陰下降1例,盆底疝1例,未明確2例。2組間一般資料比較差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 術前檢查和手術指征:2組患者都經過系統內科治療，效果均欠佳。術前經過結腸傳輸試驗均為陽性。患者有如下明確的手術指征[6]。①符合羅馬Ⅲ診斷標準；②結腸傳輸試驗明顯延長；③內科治療無效，病程在 3 年以上； ④嚴重影響日常生活和工作，患者強烈要求手術；⑤無精神障礙因素； ⑥鋇灌腸或電子結腸鏡檢查排除結直腸器質性疾病；⑦肛管直腸測壓排出先天性巨結腸。

1.2.2 觀察指標:觀察術前和術后隨訪時的血紅蛋白、總蛋白和白蛋白含量。由參加手術的本專業醫師負責術后隨訪，指導患者填寫4個調查表。①全身情況調查表,包括大便次數、應用止瀉劑、腹痛、腹脹、惡心嘔吐、大便失禁、手術滿意度7個指標。以大便≥5次/d為大便次數增多。觀察時間為術后3個月、6個月、1年和2年。②健康調查評分量表(SF-36),包括健康、情緒、疼痛和自我感覺4個指標，共11個調查項目。健康狀況及對生活的影響包括目前健康狀況與1個月前比較對10個生活項目影響，健康狀況對日常活動影響,最高分48分；情緒問題及對生活的影響包括情緒問題對日常活動影響，情緒問題對家人、朋友、鄰居、社團活動影響，情緒問題對社交活動妨礙程度,最高分16分；疼痛因素對生活影響包括疼痛程度和對日常工作的妨礙程度,最高分10分；感覺及對周圍生活的感受包括過去1個月的感覺及對周圍生活的感受，對健康狀況的感覺,最高分74分。③MNA營養狀況調查表[7]。人體指標包括體質量指數、上臂肌圍、腓腸肌圍和近4個月體質量丟失情況,最高分11分；整體指標包括住院與療養、每天服藥大于3種、近3個月有應激或急性疾病、活動能力,最高分11分；飲食指標包括每天餐次、選擇蛋白攝入、每天食用≥2次水果和蔬菜、近3個月消化功能、每天進水量、進食能力,最高分17分；自我管理包括本人及他人對患者營養狀況的評價,最高分6分。④社會生活情況調查表，包括4項,社會活動、運動、生活自理、娛樂休閑,每項4個選擇,下降、無改善、有所改善、明顯改善，分別為1、2、3、4分，最高分為16分。后3個調查表判斷標準為得分越高說明身體狀況越好。

2 結 果

2.1 手術并發癥：41例患者無手術死亡病例。IRA組術后發生并發癥7例(36.8%)，CRA組6例(27.3%)，2組并發癥發生率差異無統計學意義(χ2=0.102，P>0.05)。IRA組遠期并發癥,腸梗阻3例(15.8%)，行手術解除腸梗阻2例，非手術治療恢復1例;吻合口狹窄1例，手術切除狹窄段腸管;近期并發癥,切口感染1例,行切口敞開換藥及抗感染治療3周后切口愈合;維生素B1缺乏癥1例,患者出現心率增快和精神癥狀，隨后此患者又發生胃潴留，非手術治療1個月后恢復;胃潴留1例,經持續胃腸減壓等非手術治療后2周后恢復。CRA組遠期并發癥,腸梗阻2例(9.1%)，均非手術治療恢復;近期并發癥中，切口感染2例,行切口敞開換藥及抗感染治療后逐漸恢復;吻合口出血1例,行內鏡下止血;吻合口瘺1例，考慮為患者吻合腸管局部血供較差及身體營養狀況較差、低蛋白血癥所致，經非手術治療6個月后恢復。

2.2 術后全身情況調查：IRA組和CRA組術后各時間點相比，全身情況各項差異均無統計學意義(P>0.05)。2組大便次數增多的例數隨術后時間延長而減少，術后1年、2年大便次數增多例數與術后3個月比較顯著減少(P<0.05或<0.01)。術后1年應用止瀉劑例數顯著少于術后3個月(P<0.05或<0.01)。2組術后都有少數患者出現腹痛、腹脹以及稀便時的大便失禁，隨術后時間延長，例數越來越少。IRA組和CRA組術后3個月患者對手術滿意度為89.5%及86.4%，術后6個月都在90.0%以上，且隨術后時間延長，手術滿意度逐漸增加。見表1。

2.3 血紅蛋白、總蛋白和白蛋白含量測定:IRA組術后血紅蛋白和總蛋白含量顯著高于術前(P<0.05)，白蛋白含量與術前比較差異無統計學意義(P>0.05)。CRA組術后血紅蛋白含量顯著高于術前(P<0.05)，總蛋白和白蛋白含量與術前比較差異無統計學意義(P>0.05)。2組術后血紅蛋白、總蛋白和白蛋白含量比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

2.4 SF-36結果：IRA組和CRA組健康狀態情況、情緒問題、疼痛程度和感覺評分4項指標差異均無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表1 2組術后全身情況比較 (例數,%)

表1 (續)

*P<0.05 #P<0.01與術后3個月比較(χ2檢驗)

組別例數血紅蛋白術前術后總蛋白術前術后白蛋白術前術后IRA組19120．37±11．22133．01±9．01?63．18±8．5668．39±7．15?39．60±5．8440．87±5．36CRA組22118．17±10．28129．19±8．75?66．30±7．3668．21±9．8238．85±5．7639．16±7．38t0．6551．3751．2550．0660．4130．837P>0．05>0．05>0．05>0．05>0．05>0．05

*P<0.05與術前比較(t檢驗)

表3 2組SF-36比較 分)

2.5 MNA營養狀況調查表結果：2組人體指標、整體指標、飲食指標和自我管理評分差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 2組MNA 營養狀況調查表評分比較 分)

2.6 術后社會生活調查表結果：術后社會生活調查IRA組為(11.91±1.13)分，CRA組為(12.79±0.82)分，2組比較差異無統計學意義(t=1.109，P>0.05)。

3 討 論

對于STC的外科治療，國內外主要采用IRA和CRA，2種手術治療有效率平均在85%以上[1-2,6]。本研究41例患者對手術的滿意度術后3個月達到87.8%，1年后達到95.1%。對手術不滿意的患者，主要原因是手術后發生腸梗阻、切口感染、吻合口瘺等并發癥。IRA組發生術后并發癥7例(36.8%)，CRA組6例(27.3%)，與國內外文獻報道一致[1,8]。IRA和CRA術后影響治療有效率的主要原因是腸梗阻和大便次數增多。IRA組發生腸梗阻3例(15.8%)，行手術解除腸梗阻2例，非手術治療恢復1例，CRA組發生腸梗阻2例(9.1%)，均非手術治療恢復。IRA術后發生腸梗阻例數多于其他術式，主要原因是創傷大，術后腸粘連范圍和程度相應升高。筆者認為從IRA和CRA手術范圍和創傷程度來看，2種手術創傷程度沒有明顯區別，都要游離全部結腸，只是CRA保留了盲腸和部分升結腸。另外，無論什么疾病行全結腸切除術后，都有腸梗阻的發生。因此，全結腸切除術后發生腸梗阻不是限制IRA手術臨床應用的因素。IRA和CRA術后近期大便次數增多，也是大家關注的主要問題。本研究結果顯示，IRA組和CRA組術后3個月內出現大便次數增多，但2組分別在術后1年和6個月，大便次數增多癥狀均顯著緩解。如果術后給予服用止瀉劑，也能減少術后大便次數，表明IRA手術大便次數增多是可以好轉和控制的。本研究觀察2組患者術后血紅蛋白、總蛋白和白蛋白含量，并采用MNA營養狀況調查表對手術后的營養狀況進行評價。IRA組和CRA組術后指標分別與各自術前指標相比，2組的血紅蛋白含量顯著高于術前(P<0.05)，IRA組總蛋白含量也顯著高于術前(P<0.05)，可能原因是STC患者術前身體狀況較差，其次是IRA和CRA改善了便秘癥狀，使營養狀況好轉。IRA組術后血紅蛋白、總蛋白和白蛋白含量較CRA組差異無統計學意義(P>0.05)。MNA營養狀況調查表統計結果顯示，IRA組和CRA組各指標得分均接近判斷標準的最高分，說明IRA與CRA手術改善了患者營養狀況。IRA組和CRA組SF-36的健康、情緒、疼痛和自我感覺，以及術后社會生活調查表統計結果表明，2組間差異無統計學意義(P>0.05)。盡管如此，2組健康狀況、情緒問題對生活的影響，以及對周圍生活的感受3個指標的得分遠離判斷標準的最高分。說明IRA和CRA手術后健康狀況和社會生活仍然受到不同程度的影響。

綜上所述，IRA和CRA術后大便次數增多，隨手術后時間延長而好轉，2種手術后對患者的營養狀況無明顯的影響，且有較高的手術滿意度；盡管術后健康、情緒和自我感覺受到一定影響，但IRA和CRA仍是治療STC較理想的手術方式。

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(本文編輯：趙麗潔)

2013-11-18；

2013-12-24

朱明(1976-)，男，河北衡水人，河北省石家莊市第一醫院中心院區主治醫師，醫學學士，從事胃腸外科、肛腸外科疾病診治研究。

R574.62

B

1007-3205(2014)06-0697-04

10.3969/j.issn.1007-3205.2014.06.027