阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征與不同性別急性腦梗死短期預后關系

邱 石，羅 彬，苗鳳茹，王培福，李繼來，杜繼臣(航天中心醫院 北京大學航天臨床醫學院神經內科，北京100049)

·論著·

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征與不同性別急性腦梗死短期預后關系

邱 石，羅 彬，苗鳳茹，王培福，李繼來，杜繼臣*
(航天中心醫院 北京大學航天臨床醫學院神經內科，北京100049)

目的探討阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS)與急性腦梗死短期預后的關系及是否存在性別差異。方法選取急性腦梗死患者85例，所有患者均行多導睡眠圖檢查，根據睡眠呼吸暫停指數(apnea hyponea index,AHI)將患者為分為單純腦梗死組37例，腦梗死伴輕度OSAHS組23例，腦梗死伴中重度OSAHS組25例，對所有患者在入院及出院時行美國國立衛生研究院卒中量表(national institute of health stoke scale,NIHSS)及Rankin量表(modified rankin scale,mRS)評分，比較3組神經功能缺損程度改善的情況且是否存在性別差異。結果與單純腦梗死組相比，中重度OSAHS組出院時NHISS評分更高，出院時NIHSS評分及mRS評分下降值更低，差異均有統計學意義(P<0.05)。與男性單純腦梗死組相比，男性中重度OSAHS組出院時NIHSS及mRS評分下降值評分下降值均更低，差異有統計學意義(P<0.01或<0.05)，在女性中未發現此種差異。結論OSAHS可能與男性急性腦梗死患者短期不良預后有關。

腦梗死；睡眠呼吸暫停,阻塞性；性別因素

10.3969/j.issn.1007-3205.2014.08.003

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructivesleepapneahypopneasyndrome，OSAHS)是由于睡眠期間反復出現上氣道塌陷阻塞，所致頻繁的低氧血癥和睡眠喚醒[1]。在男性和女性成人中，其發病率分別為3%～7%與2%～5%[2]。腦卒中是我國國民的第一死亡原因。研究發現，OSAHS與腦梗死關系密切[3]，且主要與男性腦梗死患者有關[4]。有證據[5]提示，OSAHS的嚴重程度與腦梗死的發生風險呈劑量反應關系。此外，研究[5]亦發現，OSAHS的嚴重程度與腦梗死的不良預后相關。基于此，本研究通過對急性腦梗死合并OSAHS患者及單純急性腦梗死患者的臨床資料進行分析，探討OSAHS對不同性別急性腦梗死患者短期預后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料：收集2010年8月—2013年12月入住航天中心醫院(北京大學航天臨床醫學院)神經內科的急性腦梗死患者85例，男性52例，女性33例，年齡35～87歲，平均(62.28±10.20)歲，符合第四屆全國腦血管病會議修訂的診斷標準[6]，并經顱腦磁共振成像或計算機斷層掃描證實。排除標準為腦出血、近期接受呼吸機治療、服用鎮靜安眠藥、中樞性呼吸睡眠暫停綜合征、存在意識障礙等患者。所有研究對象均為中國漢族人群，并居住在同一地區。根據多導睡眠監測結果將85例患者分為單純腦梗死的非OSAHS組37例，腦梗死合并OSAHS組48例，并進一步根據睡眠指數(apneahyponeaindex,AHI)對OSAHS組嚴重程度進行分組，AHI5～20次/h為輕度OSAHS組23例，AHI>20次/h為中重度OSAHS組25例。3組在性別、年齡、高血壓、糖尿病、冠狀動脈硬化性心臟病、高脂血癥、吸煙、飲酒、體質量指數≥25構成比差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2OSAHS診斷標準：呼吸暫停是指睡眠過程口鼻呼吸氣流完全停止10s以上；低通氣是指睡眠過程中呼吸氣流強度較基礎水平降低50%以上，并伴有血氧飽和度較基礎水平下降≥4%。AHI指平均每小時睡眠中的呼吸暫停次數與低通氣的總次數。如果AHI≥5次/h，則診斷為OSAHS。

1.3 方法：所有患者入院后行多導睡眠儀監測7～8h，記錄腦電圖、心電圖、肌電圖、血壓、口鼻氣流、胸腹呼吸運動度及血氧飽和度等指標。所有入選對象均進行問卷調查，收集危險因素，包括高血壓、糖尿病、冠狀動脈硬化性心臟病、吸煙、飲酒、體質量指數等資料。

所有患者在入院后24h內及出院時行美國國立衛生研究院卒中量表(nationalinstituteofhealthstokescale,NIHSS)及Rankin量表(modifiedrankinscale,mRS)評分，判斷患者的神經功能缺損程度。

1.4 統計學方法：應用SPSS13.0統計軟件進行統計學處理。本研究中神經功能缺損評分不符合正態分布，以中位數和25%～75%百分位數表示，3組間總體神經功能缺損評分比較采用秩和檢驗；秩檢驗后兩兩比較采用對組內神經功能缺損評分進行混合排秩，對秩次進行單因素方差分析，兩兩比較采用LSD檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 入院、出院時NIHSS、mRS評分比較：3組在入院時NIHSS評分、出院時NIHSS評分、入院時mRS評分、出院時mRS評分及出院時mRS評分降低值之間比較差異無統計學意義(P>0.05)；在出院時NIHSS評分降低值比較中，差異有統計學意義(Z=6.772，P=0.034)。見表1。

進一步兩兩比較提示，與單純腦梗死組相比，中重度OSAHS組出院時NHISS評分更高，出院時NIHSS評分下降值更低，出院時mRS評分下降值更低，差異均有統計學意義(P=0.023，P=0.011，P=0.031)。

表1 3組間入院、出院時NIHSS、mRS評分比較Table 1 NIHSS and mRS on admission and at discharge among three groups (scores)

*P<0.05vsnon-OAS group by one-wayANOVAanalysis andLSDtest
NIHSS：National Institute of Health Stoke Scale；mRS：modified Rankin Scale

2.2 不同性別入院、出院時mRS、NIHSS評分比較：在男性腦梗死患者中，3組入院時NIHSS評分、出院時NIHSS評分、入院時mRS評分、出院時mRS評分及出院時mRS評分降低值之間比較差異均無統計學意義(P>0.05)；在出院時NIHSS評分降低值比較，差異有統計學意義(Z=8.038，P=0.018)。見表2。

進一步兩兩比較提示，與男性單純腦梗死組相比，男性輕度OSAHS組及中重度OSAHS組出院時NIHSS評分下降值均更低(P=0.049，P=0.006)，男性中重度OSAHS組出院時mRS評分下降值亦更低(P=0.025)。而在女性腦梗死患者中，組間及兩兩比較差異均無統計學意義(P>0.05)。

表2 不同性別3組間入院、出院時NIHSS、mRS評分比較Table 2 NIHSS and mRS score on admission and at discharge among three groups in different genders (scores)

*P<0.05vsnon-OAS group by One-wayANOVAanalysis andLSDtest
NIHSS：National Institute of Health Stoke Scale；mRS：modified Rankin Scale

3 討 論

本研究結果顯示，與單純腦梗死組相比，腦梗死伴中重度OSAHS預后更差。這與既往研究相一致[7]。國內學者袁遠等[8]對74例腦梗死患者進行為期8年的隨訪，結果提示腦梗死合并OSAHS與腦梗死的復發密切相關；此外，OSAHS的嚴重程度與腦梗死的不良預后風險增加有關。國外學者Sahlin等[9]對132例卒中患者進行了為期10年的隨訪，結果提示，OSAHS是卒中患者死亡的一個獨立危險因素(OR=1.76，95%CI=1.05～2.95，P=0.03)；并與腦卒中患者住院時間的延長密切相關。

OSAHS不僅是腦梗死的危險因素，而且可以導致腦損傷進一步加劇并增加腦梗死的復發風險。在OSAHS患者中，血壓失去其正常的晝夜節律變化。在OSAHS發作末期，血壓平均驟降35mmHg，在一些患者中，收縮壓可下降超過100mmHg，血壓的劇烈波動導致了自身調節的破壞；此外，血壓波動本身與腦梗死進展關系密切。與正常對照相比，OSAHS患者在睡眠期間及覺醒狀態下，其腦血流量均明顯下降，反復的缺氧亦加重了缺氧/缺血性腦損傷。OSAHS所致的氧化應激、內皮細胞功能損傷及炎癥反應參與了動脈粥樣硬化[10]。OSAHS亦與血小板活化程度及血液黏度增高、心律失常[11]密切相關。以上幾種機制均可促進腦梗死的發生發展。

Redline等[3]對5 442例既往無卒中病史的呼吸睡眠暫停患者進行了平均8.7年的隨訪，結果發現在男性呼吸睡眠暫停患者中，AHI每增加1個單位，卒中的發生風險增加6%(95%CI=2%～10%)，而在女性患者中未見此種差異，提示男性呼吸睡眠暫停與卒中關系密切；此外，OSAHS患者的睡眠呼吸參數存在著性別差異。那么，OSAHS對不同性別的腦梗死患者的短期預后是否存在著影響呢？本研究結果顯示，在男性腦梗死患者中，與單純腦梗死組相比，中重度OSAHS組出院時的NIHSS及mRS評分下降值均更低，差異均有統計學意義，而在女性腦梗死患者中未發現此種差異。提示OSAHS可能與男性急性腦梗死患者短期不良預后有關。其發生機制可能與以下因素有關：首先，男性與女性存在著睡眠結構和覺醒程度差異，Subramanian等[12]研究發現，與年齡、呼吸紊亂指數或血氧飽和度無顯著差異的男性OSAHS患者相比，女性OSAHS患者擁有更長的睡眠潛伏期、更多的慢波睡眠及更少的覺醒；其次，體脂分布差異，Chang等[13]發現，頸圍與OSAHS的發生發展關系密切，而與體質量指數相匹配女性對照相比，男性傾向于擁有更粗的頸圍；再次，上氣道解剖差異，與女性相比，男性的下鼻甲肥大，軟腭松弛，舌根肥厚，更易引起上氣道阻塞；最后，男性與女性雌激素水平的差異，雌激素具有一定的保護作用，但雌激素如何影響OSAHS的機制仍不清楚，可能與其影響體脂分布及參與調控呼吸中樞的機制有關。以上幾種因素均可能促進了男性腦梗死的進展，從而導致其預后較女性更差。

綜上所述，OSAHS的嚴重程度與男性腦梗死患者的短期不良預后有關。因此，可將OSAHS的嚴重程度作為評價腦梗死短期預后的一個預測指標。

[1] 趙瑋,路虹,馮照遠.阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的發病機制及治療[J].河北醫科大學學報,2009,30(10):1099-1102.

[2] PUNJABI NM.The epidemiology of adult obstructive sleep apnea[J].Pro Am Thorac Soc,2008,5(2):136-143.

[3] REDLINE S,YENOKYAN G,GOTTLIEB DJ,et al.Obstructive sleep apnea-hypopnea and incident stroke: the sleep heart health study[J].Am J Respir Crit Care Med,2010,182(2):269-277.

[4] LOKE YK,BROWN JW,KWOK CS,et al.Association of obstructive sleep apnea with risk of serious cardiovascular events: a systematic review and meta-analysis[J].Circ Cardiovasc Qual Outcomes,2012,5(5):720-728.

[5] VALHAM F,MOOE T,RABBEN T,et al.Increased risk of stroke in patients with coronary artery disease and sleep apnea:a 10-year follow-up[J].Circulation,2008,118(9):955-960.

[6] 中華神經科學會，中華神經外科學會.各類腦血管疾病診斷要點[J].中華神經科雜志，1996，29(6)：379-380.

[7] MANSUKHANI MP,BELLOLIO MF,KOLLA BP,et al.Worse outcome after stroke in patients with obstructive sleep apnea: an observational cohort study[J].J Stroke Cerebrovasc Dis,2011,20(5):401-405.

[8] 袁遠,高旭光.阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征與急性腦梗死預后的關系研究[J].中國全科醫學,2012,15(23):2616-2618.

[9] SAHLIN C,SANDBERG O,GUASTAFSON Y,et al.Obstructive sleep apnea is a risk factor for death in patients with stroke: a 10-year follow-up[J].Arch Intern Med,2008,168(3):297-301.

[10] DRAGER LF,POLOTSKY VY,LORENZI-FILHO G.Obstructive sleep apnea: an emerging risk factor for atherosclerosis[J].Chest,2011,140(2):534-542.

[11] 陳云輝,羅巍,曾博文,等.不同程度阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征患者的心率變異性研究[J].臨床薈萃,2013,28(7):788-789.

[12] SUBRAMANIAN S,HESSELBACHER S,MATTEWAL A,et al.Gender and age influence the effects of slow-wave sleep on respiration in patients with obstructive sleep apnea[J].Sleep Breath,2013,17(1):51-56.

[13] CHANG ET,YANG MC,WANG HM,et al.Snoring in a sitting position and neck circumference are predictors of sleep apnea in Chinese patients[J].Sleep Breath,2014,18(1):133-136.

(本文編輯：許卓文)

RELATIONSHIPBETWEENOBSTRUCTIVESLEEPAPNEAHYPOPNEASYNDROMEANDSHORT-TERMPROGNOSISOFACUTECEREBRALINFARCTIONINDIFFERENTGENDERS

QIUShi，LUOBin，MIAOFengru，WANGPeifu，LIJilai，DUJichen*
(DepartmentofNeurology,AerospaceCenterHospital,AerospaceClinicalMedicalCollegeaffiliatedtoPekingUniversity,Beijing100049,China)

ObjectiveTodeterminewhetheranassociationexistsbetweenobstructivesleepapneahypopneasyndrome(OASHS)andshort-termprognosisofacutecerebralinfarctionindifferentgenders.MethodsPatientswithacutecerebralinfarction(n=85)wererecruitedanddividedintopurecerebralinfarctiongroup(n=37),cerebralinfarctionwithmildOSAHSgroup(n=23)andcerebralinfarctionwithmoderatetosevereOSAHSgroup(n=25)accordingtothemonitoringresultsofapneahyponeaindex(AHI).ThedegreeofneurologicimpairmentwasassessedbyNationalInstitutesofHealthStrokeScale(NIHSS)andmodifiedRankinScore(mRS)onadmissionandbeforedischarge.ResultsTheNIHSSscoresbeforedischarge,thereducedvaluesofNIHSSandmRSinthecerebralinfarctionwithmoderatetosevereOSAHSgroupweresignificantlydifferentfromthoseinpurecerebralinfarctiongroup(P<0.05).SignificantdifferenceinreducedvaluesofNIHSSandmRSwerealsofoundinmale(P<0.01or<0.05),butnotinfemale.ConclusionTheseverityofOASHSisrelatedtotheincreasedriskofpoorprognosisinmalepatientswithacutecerebralinfarction.

braininfarction;sleepapnea;obstructive;genderfactor

2014-04-23；

2014-05-24

邱石(1982-)，男，山東臨沂人，北京大學航天臨床醫學院主治醫師，醫學碩士，從事腦血管疾病診治研究。

*通訊作者。E-mail:djc189@tom.com

R733.3

A

1007-3205(2014)08-0873-04