2種腸內營養途徑及護理在老年ICU機械通氣患者中的應用

陳麗麗, 趙琳莉, 達曉燕, 馬春嬌, 田雅麗

(江蘇省人民醫院 老年ICU科, 江蘇 南京, 210029)

老年ICU患者常出現自然通氣和(或)氧合功能障礙，臨床一般采用呼吸機治療及搶救，以維持其氣道通暢、恢復有效通氣并改善患者氧合功能。一方面此類危重患者能量耗損嚴重，機體處于負氮平衡狀態，且由于高齡、長期臥床、合并多種疾病等狀態導致患者營養不良，恢復遲緩，增加并發癥發生率；另一方面，患者因營養不良而導致呼吸肌功能、通氣動力和肺免疫防衛機制受損，機械通氣時間延長[1]。危重病患者與臨床營養支持[2]指南建議早期營養支持有助于改善危重患者的臨床結果。因此，在患者胃腸功能正常或部分正常能夠耐受喂養的同時，選擇何種鼻飼途徑能更好地進行營養支持成為關注重點。另外ICU患者在機械通氣過程中常體驗許多心理與生理的痛苦和不適，不合理的護理還會引起許多并發癥。護理人員應采取有效措施，提高患者舒適感，以取得最佳護理效果，把機械通氣的并發癥降到最低[3]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年10月—2013年10月江蘇省人民醫院老年ICU科機械通氣危重患者50例。男40例，女10例；年齡65～85歲，平均(74.84±8.21)歲。其中肺部感染24例、呼吸衰竭16例，腦梗死3例，冠心病3例，糖尿病2例，其他2例。依據不同營養支持途徑分為鼻胃管組和鼻腸管組，每組25例。2組性別、年齡、病種、急性生理學及慢性健康狀況評分系統(APACHE Ⅱ)、喂養前營養狀況等資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 鼻飼方法: 2組患者在循環相對穩定時，可使用營養泵持續、勻速地給予腸內營養。首次營養劑量均為500 mL/d, 隨后逐步增加到目標營養量1 500～2 000 mL/d。初始泵入速度50 mL/h，根據患者耐受情況逐步增加到80～100 mL/h, 最大劑量不超過120 mL/h。

1.2.2 鼻胃管留置方法：取用復爾凱鼻胃管，測量所需長度，沿一側鼻腔壁緩慢插入。當管道進入喉部時，抬高患者頭部輕輕向胸前彎曲，清醒患者要求其盡量多做吞咽動作，同時快速、輕柔地置入管道到達預測位置[4]。確認胃管在位通暢后，用膠布固定于鼻翼處。最后標識管道的名稱、置入時間和深度。

1.2.3 鼻腸管留置方法：選用復爾凱螺旋鼻腸管，首先采用上述胃管置入方法將鼻腸管插至胃部，然后回抽胃液，聽氣過水聲以確定管道的位置。向管道內注入至少20 mL生理鹽水或無菌注射用水，再將管道插入25 cm(約至十二指腸空腸部)，完全抽出引導鋼絲。管道外端懸空約40 cm, 固定于近耳垂部，以使鼻腸管在8～12 h內通過幽門的螺旋作用進入小腸。無胃動力患者，可以在內鏡或者胃動力藥的幫助下使鼻腸管通過幽門進入小腸。觀察并記錄鼻腸管進入長度。通過床邊X線腹部攝片確認管道位置正確后即可開始輸注營養液。標識管道的名稱、置入時間和深度[5]。

1.2.4 護理措施: ① 鼻飼護理：利用鼻飼泵泵入營養液過程中監測胃殘量，每4 h測定1次，控制胃殘量在200 mL以內[6]。保持床頭抬高>30°的體位[7]; ② 管道護理：每日泵入營養液前后以及連續輸注過程中每3 h, 使用50 mL溫開水脈沖式沖洗管道1次[8], 發生堵塞時使用5%碳酸氫鈉溶液沖洗溶解[9]。注意管道留置時間，定期更換; ③ 口腔護理：根據患者口腔pH值選用適當漱口液進行口腔護理, 4次/d, 鼻飼前霧化吸入，并使用封閉式吸痰管吸凈患者呼吸道內的分泌物[10-11]; ④ 并發癥護理[12]: 準確記錄24 h出入量，監聽腸鳴音，記錄大便性狀、量及次數，定時監測血常規及生化指標，每4 h監測氣囊壓，嚴格執行無菌原則。

1.3 觀察指標

觀察腸內營養管置管前及置管后1個月內2組患者的營養情況，包括總蛋白、血清前白蛋白、轉鐵蛋白的含量，同時記錄目標營養量的到達時間。記錄2組患者置管并發癥發生率。并發癥包括腹瀉、腹脹、反流、誤吸、吸入性肺炎及呼吸機相關性肺炎(VAP)。

2 結 果

2.1 2組目標營養劑量達到時間比較

鼻胃管組達到目標營養劑量的時間為(4.12±2.13) d, 而鼻腸管組(2.65±1.03) d, 2組比較差異顯著(P<0.01)。

2.2 2組置管前后營養情況比較

與置管前比較，置管后第4周，2組患者總蛋白、血清前白蛋白與轉鐵蛋白含量均改善(P<0.05或P<0.01)。第2周鼻腸管組患者總蛋白含量高于鼻胃管組，差異有統計學意義(P<0.05), 而2組間血清前白蛋白、轉鐵蛋白含量差異均無統計學意義(P>0.05)。第3、4周2組上述指標比較差異顯著(P<0.05或P<0.01)。見表1。

表1 不同術式患者的手術情況比較±s)

2.3 2組并發癥比較

治療后1個月內，鼻胃管組出現腹瀉4例、腹脹4例、反流4例及誤吸2例，并發癥總發生率為56%。鼻腸管組出現腹瀉3例、腹脹2例、反流1例及誤吸1例，并發癥總發生率為28%, 顯著低于鼻胃管組(P<0.05)。2組均未出現吸入性肺炎和VAP并發癥。

3 討 論

隨著醫療護理科學與技術的進步，機械通氣作為一種重要的呼吸支持手段，其應用也更加頻繁。目前機械通氣是各種原因所致的呼吸衰竭、呼吸功能不全及全麻術后等病理過程的必要支持技術。ICU危重患者往往需要接受機械通氣，依賴呼吸機維持生命，患者易出現呼吸肌疲勞、無力，較長時間機械通氣患者產生呼吸機依賴，造成撤機困難，使原發疾病不能有效控制，各種并發癥發生率明顯增加[13]。機械通氣ICU危重患者常伴有營養不良，據報道，需機械通氣的患者中營養不良者高達74%。應激狀態下患者處于高代謝狀態，細胞耗氧增加、負氮平衡、糖脂異常代謝增加，使機體的營養狀態和免疫防御機制遭受損害，若不及時進行營養治療，最終會導致嚴重并發癥甚至多器官功能衰竭及死亡[14]。

合理的營養支持是危重患者臨床治療的重要組成部分，與ICU重癥機械通氣患者的預后密切相關[15]。目前常用的營養支持方法有胃腸內營養與靜脈營養，對于危重患者應優先選擇腸內營養途徑，可防止小腸萎縮、維持胃黏膜的吸收能力[16]。由于機械通氣患者絕大多數有置留氣管插管或鎮靜狀態，無法經口進食，鼻飼成為胃腸內營養的必需途徑。若在鼻飼過程中出現反流/嘔吐、腹瀉、腹脹等不良反應，或者患者無法忍受腸內營養時，就可能需要終止腸內營養供給，所以降低鼻飼的不良反應發生率是保證腸內營養有效實施的關鍵。一般認為鼻胃管可以作為短期鼻飼途徑，對于有嚴重反流、胃排空延遲、誤吸，腸梗阻和嚴重腹腔感染的患者是禁忌。而進行長期不間斷腸內營養，應使用鼻腸管。因為腸道也可吸收各種人體所需營養素，且腸管一端穿過屈氏韌帶，通過其括約肌作用，使患者不易發生反流及肺部的感染性疾病，同時還可維護腸黏膜的屏障功能，從而減少腸道細菌移位，多器官衰竭等并發癥。

ICU患者在機械通氣及鼻飼過程中常體驗許多痛苦和不適，加上ICU患者病情危重和封閉式管理，常常產生心理上的焦慮不安。進行機械通氣時，導管本身和氣囊的壓迫可影響食管的吞咽和對反流胃內容物的清除功能，易引起吸入性肺炎[17]。另外機械通氣患者口腔黏膜失去了正常的濕化、潤滑和清潔作用，同時吞咽反射、咳嗽反射及下呼吸道的纖毛運動減弱或消失，使存留于口腔的分泌物不易咽下，造成誤吸甚至細菌感染[18]。護理人員應采取有效措施，提高患者舒適感，以取得最佳護理效果，把機械通氣的并發癥降到最低。

本研究發現2組患者經喂養后，總蛋白、血清前白蛋白、轉鐵蛋白均有改善，鼻腸管組較鼻胃管組改善效果更明顯，鼻腸管組較鼻胃管組并發癥發生率低。研究發現鼻腸管組仍有一定腹瀉發生率，分析認為與多種藥物混合或高滲性藥物經鼻飼管道喂養有關，其次與營養液的速度、高滲透壓有關。出現腹脹原因可能與腸內營養液的劑量或者患者的胃動力不足有關。而胃液反流、誤吸等并發癥，分析認為是患者雖然不經胃進食，但胃內仍然會產生胃液，小腸內的腸液、食物等也有反流到胃內的可能。

綜上所述，機械通氣可影響患者的機體代謝率，腸內營養能及時糾正患者的負氮平衡，是降低高代謝的有效手段。經由鼻腸管鼻飼，采取合理的護理措施，患者能更好地獲得營養支持且并發癥發生率更低，減少并發癥，提高患者舒適度。

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