早期護理干預對預防重型顱腦損傷患者并發肺部感染的臨床觀察

唐玉新

(江蘇省大豐市人民醫院, 江蘇 大豐, 224100)

由于意識障礙、長期臥床、營養失調、誤吸、反應性高血糖以及伴隨其他重要臟器損傷等原因，重度顱腦損傷患者常并發肺部感染。本院神經外科對重型顱腦損傷患者采取早期護理干預措施，預防患者發生肺部感染，經護理患者肺部感染發生率明顯下降，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2012年6月—2013年6月因交通事故、高空墜落傷、頭部打擊傷后昏迷收入神經外科的重型顱腦損傷患者60例納入本次研究，其中男38例，女22例，年齡(42.4±4.2)歲，GCS評分(6.9±0.8)分，原發性腦干損傷2例，嚴重多發傷8例，急性硬膜下血腫19例，硬膜外血腫10例，顱內血腫21例；開顱血腫清除+去骨瓣減壓術23例，保守治療37例。所有患者符合重型顱腦損傷的診斷標準：格拉斯哥昏迷評分6～8分，昏迷時間≥6 h, 或在傷后24 h內意識惡化，再次昏迷≥6 h[1]。將60例患者隨機分為觀察組和對照組，每組30例，2組患者的性別、年齡、損傷原因、損傷時間、入院時GCS評分、合并其他臟器損傷、既往病史等一般資料方面差異無統計學意義(P>0.05), 具有可比性。

對照組按神經外科護理常規護理；觀察組在神經外科護理常規的基礎上實施早期綜合護理干預措施。

2 結 果

見表1。2組住院時間、平均住院費用、肺部感染例數比較，觀察組均少于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。

表1 2組患者住院時間、住院費用及肺部感染發生情況比較±s)

3 綜合護理干預

3.1 制定早期護理方案

查閱近年來有關住院患者發生肺部感染的相關文獻[2], 綜合重型顱腦損傷患者發生肺部感染的危險因素[3], 制定早期護理方案：對無床頭抬高禁忌證的患者采取床頭抬高30～45°; 在保證患者安全的前提下，早期取患側與健側交替臥位，每2 h翻身叩背促進體位引流；早期腸內營養，合理安排鼻飼時間，預防誤吸；加強口腔護理，根據患者口腔pH值測定結果選擇合適的口腔護理液，減少口腔細菌定殖；早期氣管切開，加強氣道管理，保持適當的氣囊壓力，采用氣囊壓力表精確測量氣囊壓力。

3.2 護理知識與技能培訓

加強預防顱腦損傷患者肺部感染護理干預知識與技能培訓：根據重型顱腦損傷并發肺部感染特點，制定理論及實踐技能培訓計劃，加強護理人員培訓，包括：重型顱腦損傷患者肺部感染危險因素的評估，患者臥位管理，開顱術后翻身叩背操要點，人工氣道管理，吸痰技巧，氣囊壓力測量，鼻飼操作流程，營養膳的配制，營養狀況的評估，院內感染等相關知識；將培訓內容作為專科考核內容對護理人員定期考核，以提高專科護理水平。

3.3 早期護理干預方案

成立危重患者護理質量控制小組，負責對科內護理人員進行相關理論及實踐技能培訓、督導早期護理干預措施的落實；利用PDCA循環法，對質控活動中出現的問題進行分析、總結、并提出整改措施，并督促落實；護士長每日4次查房，對護理工作中出現的不足，進行現場管理，保證各項護理措施落實到位；觀察患者咳嗽癥狀、體溫變化、痰液性狀、痰液量、白細胞計數、X線檢查及細菌學檢查結果。

3.4 具體措施

3.4.1 早期床頭抬高：所有昏迷患者及手術后患者，只要患者無床頭抬高禁忌[4]，即給予床頭抬高并保持30～45°，并注意頸部伸直，保持氣道通暢，在膝下墊軟枕，腳下墊三角墊防止患者下滑。

3.4.2 早期臥位每2 h交替翻身叩背：在保證患者安全的情況下，開顱手術48 h后取1/3患側臥位，翻身時將患者背部墊高15～20°，頭部略側，保證骨窗處不受壓；病情穩定后采取患側與健側交替臥位，翻身時注意動作輕柔，保護骨窗，患側臥位時在骨窗處墊“C”形頸枕，防止骨窗受壓。在給患者行患側翻身叩背時注意動作穩妥，操作時2人協助，協助者站在患者健側扶住患者的肩部及髖部，操作者站在患側，將患者頭部置于操作者的臂彎處，固定頭部，避免叩背時動作不穩引起頭部震動或骨窗受壓。叩背時注意觀察患者的呼吸及血氧飽和度，叩背的力度和頻率適宜。對肺部痰鳴音明顯及肺不張的部位加強叩背力度、延長叩背時間。及時清除口、鼻腔嘔吐物、分泌物，防止誤吸，按痰液黏稠度調節吸痰負壓[5]。

3.4.3 體位引流及胸部振動排痰：聽診呼吸音[6]，評估患者肺不張及痰鳴音明顯的位置，翻身時采取患側向上臥位；每8 h使用震動排痰機協助排痰，10 min/次，治療頻率20～25 CPS, 從肺下葉開始，慢慢向肺上葉叩擊，使存在于肺葉、肺段處的痰液松動流至氣管中，通過刺激咳嗽或氣管內吸痰的方法排出痰液，排痰過程中密切觀察患者的面色、呼吸及SPO2。

3.4.4 早期氣管切開：早期氣管切開，及時吸痰，保持呼吸道通暢，充分給氧，改善腦缺氧，有效減輕患者腦水腫[7]。

3.4.5 加強氣道管理：對氣管切開患者，使用氣囊壓力表測量氣囊壓力，維持氣囊壓力25～35 mmH2O, 并將氣囊壓力作為交班內容，班班交接[8]; 及時吸痰、濕化氣道，痰液黏稠者給予霧化吸入，注意觀察痰液的性質、顏色和量。對帶有聲門下引流者，給予持續聲門下吸引加間斷沖洗[9]，防止聲門下分泌物積聚并下行引起肺部感染。

3.4.6 重視口腔護理：口腔的細菌有機會被傳送到肺部,增加肺部感染的機會,因此做好口腔護理是預防肺部感染的保證[10]。評估患者口腔衛生和黏膜情況，每天給予2～3次口腔護理，并根據口腔pH值測定結果選擇合適的口腔護理液進行口腔擦洗[11]，對氣管插管患者進行口腔沖洗，及時吸盡口腔內殘留液體，防止口腔分泌物從氣管插管的氣囊邊緣進入下呼吸道，造成肺病感染。

3.4.7 早期腸內營養：提高機體免疫力[12]，術后24 h給予腸內營養，開始鼻飼時，先從鼻胃管注入50～100 mL溫開水，觀察無不良反應后，從清流質開始逐漸步過渡到勻漿膳食，將魚湯、瘦肉湯、谷類、蔬菜、水果、豆類、蝦等食材用料理機攪拌成糊狀，煮熟后分次鼻飼，每2 h灌注1次，每次200 mL。根據患者鼻飼后反應及營養狀況不斷調整膳食配方。

3.4.8 合理安排鼻飼時間：將翻身、叩背、擦洗、吸痰等護理操作安排在鼻飼前完成[13]，鼻飼后保持床頭抬高30～45°至少30 min，避免不必要的翻動患者；鼻飼前抽吸胃液檢查，若胃潴留量>150 mL，則暫停鼻飼，并匯報醫生處理。每次鼻飼前檢查胃管確保胃管在位。

4 討 論

重型顱腦損傷患者發生肺部感染受多方面因素的影響，在臨床實踐中進行早期護理干預時要對患者進行全面評估，掌握患者發生肺部感染的危險因素，在落實具體護理措施時充分注意以下細節：在給患者采取床頭抬高時注意有無抬高禁忌，在無禁忌的情況下盡量使患者床頭保持抬高位[14]，除非醫療或護理操作必要；注意保持患者頸部伸直，保持氣道通暢，同時也保證了顱內靜脈回流通暢，防止顱內壓進一步升高[15]；注意床頭抬高帶來的剪切力對骶尾部皮膚的影響，本科采取在患者膝下墊枕及腳下墊三角墊的方法防止患者下滑。在早期取患側位翻身時一定要注意保護骨窗，動作輕柔，防止翻身動作過大引起骨窗受壓或腦移位；翻身叩背時2人或多人協作，保護頭部，防止叩背動作引起腦部震蕩，叩背力度適中。體位引流前評估患者肺部感染或肺不張的位置，引流時做到患側向上，保證引流效果。聲門下分泌物及胃內容物誤吸已成為引起重度顱腦外傷患者肺部感染的重要因素，一旦氣囊壓力不足，分泌物即從氣囊邊緣進入下呼吸道，造成感染，而壓力過大則會造成氣囊側壁缺血壞死等問題，采用氣囊壓力表測量氣囊壓力客觀、準確，解決了壓力過大或過小帶來的不足。口腔護理時擦凈患者口腔分泌物，防止口腔細菌定殖。

[1] 王忠誠. 王忠誠神經外科學[M].武漢: 湖北科學技術出版社, 2006: 380.

[2] 唐愛忠, 姜小鷹, 鄧麗金. 呼吸科患者醫院感染相關因素分析[J].護理管理雜志, 2012, 12(4): 290.

[3] 鹿寧. 神經外科危重患者下呼吸道感染高危因素的Logistic分析與護理對策[J]. 護士進修雜志, 2013, 28(21): 1955.

[4] 唐芳華, 黎艷, 郭靖, 等. 危重患者床頭抬高依從性的調查分析[J].護士進修雜志, 2012, 8(27): 1392

[5] 沈梅芬, 張海英. 腦外傷患者氣切后不同黏稠度痰液適宜吸痰負壓的臨床研究[J].中華護理雜志, 2009, 8(44): 694.

[6] 冀蓁, 王珊珊, 李鑫, 等. 早期實施肺部物理治療對降低高齡腦出血患者肺部感染的效果觀察[J].護士進修雜志, 2012, 10(27): 1761.

[7] 潘新宇, 周三權, 李哲, 等. 重型顱腦損傷開顱術后早期氣管切開對防治肺部感染的影響[J].中國醫師雜志, 2006, 8(2): 203.

[8] 王紅梅, 王利, 劉芳菲. ICU患者預防VAP相關護理操作執行情況調查[J].護理學雜志, 2011, 7(13): 85.

[9] 汪婧, 錢立蓉. 持續聲門下吸引在亞低溫治療重型顱腦外傷患者中的應用[J].護士進修雜志, 2013, 11(22): 2058.

[10] 陳冬梅, 盧月珍, 林藝珍, 等. 集束化干預對氣管切開患者肺部感染的效果分析[J].護士進修雜志, 2012, 5(27): 789.

[11] 吳艾霞, 邵小平, 沈錫珊, 等. ICU患者氣管切開肺部感染相關因素分析與護理對策[J].護理實踐與研究, 2010, 7(20): 62.

[12] 馮毅, 王玉海, 時忠華, 等. 重型顱腦外傷后早期腸內營養預防肺部感染的臨床研究[J].腸外與腸內營養, 2010, 17(4): 206.

[13] 鄭冬香, 盧婉嫻, 謝佩卿, 等. 降低神經內科危重患者腸內營養誤吸的方法探討[J].護士進修雜志, 2014, 2(3): 203.

[14] 戴桂蘭, 王海霞, 李嵐嵐. 急性期腦血管病患者床頭抬高角度研究[J].護理學雜志, 2011, 8(15): 46.

[15] 李瑞華. 強化綜合護理措施對神經外科開顱術后肺部感染的效果分析[J].中國實用神經疾病雜志, 2012, 8(15): 110.