羅哌卡因硬膜外規律間斷注射對分娩鎮痛產婦瘙癢發生情況及滿意度的影響

田 甜, 劉 菊, 王金金, 汪文妮

(南京軍區南京總醫院, 1. 干部心內科; 2. 護理部, 江蘇 南京, 210002)

實現產程無痛，且對宮縮、產程無影響，是無痛分娩的基本理念。低濃度局麻藥物阻滯痛覺神經纖維，高濃度局麻藥物阻滯運動神經纖維，是無痛分娩實施的理論基礎。因此，局麻藥物濃度的選擇，是實現無痛分娩的關鍵。復合阿片類藥物可有效降低局麻藥物濃度，在充分鎮痛的同時，盡可能避免對運動神經的影響，同時延長局麻藥物作用時間[1]。但是，阿片類藥物用于分娩鎮痛大大增加了產婦瘙癢發生率[1-4]，部分產婦甚至因抓撓導致皮膚出現劃痕、出血。從臨床護理工作角度出發，希望尋找一種有效緩解瘙癢、提高產婦滿意度的給藥方式。本研究觀察了硬膜外規律間斷注射羅哌卡因對產婦瘙癢發生情況及滿意度的影響，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年12月—2014年5月南京軍區南京總醫院收治的40例有分娩鎮痛要求的初產婦為研究對象，年齡24～32歲，平均(27.61±1.05)歲；美國麻醉師協會分級標準(ASA)Ⅰ或Ⅱ級；單胎，頭位，妊娠≥36周，宮口3～5 cm; 產前無服用鎮靜、催眠藥史；無神經精神類疾病史；出、凝血檢查未見異常；無穿刺局部部位感染及剖宮產術適應證；產婦或家屬均簽訂知情同意書。隨機分為觀察組和對照組，每組20例。2組產婦年齡、身高、體質量、孕齡、鎮痛前宮口擴張度以及硬膜外穿刺間隙無顯著差異(P>0.05), 具有可比性。

1.2 方法

產婦均于分娩鎮痛前開放上肢靜脈通道，以10 mL/(kg·h)速率輸入乳酸鈉林格氏液。監測心率、血壓、胎兒心率、宮縮強度及穿刺前疼痛視覺模擬評分(VAS)。經L2～3或L3～4行硬膜外穿刺，頭端置管3～4 cm, 回抽無血無腦脊液確認未誤入血管或蛛網膜下腔。觀察組給予0.15%羅哌卡因，對照組給予0.15%羅哌卡因+0.4 μg/mL舒芬太尼，分別注射試驗劑量5 mL, 觀察5 min后，追加各組藥液負荷劑量10 mL。酒精涂擦法測試溫覺消失平面，待產婦溫覺平面到T10, VAS<4后接電子鎮痛泵，啟動開關。鎮痛泵設置：無背景劑量，鎖定時間15 min, 沖擊劑量6 mL, 規律間斷注射沖擊劑量為6 mL/60 min。規律間斷注射時間自注射試驗劑量75 min后開始。囑產婦爆發痛即VAS≥4時，追加沖擊劑量6 mL。若鎮痛期間產婦追加沖擊劑量，則從追加時點起間隔60 min后，重新計時開始規律間斷注射。宮口開全時停藥，待胎兒娩出后繼續給藥直至會陰側切或裂傷縫合完畢。

1.3 觀察指標

記錄產婦瘙癢、皮膚劃痕情況以及產婦對無痛分娩滿意度及瘙癢情況滿意度評分；記錄鎮痛前(T0)以及鎮痛后(注射試驗劑量開始計時)10 min(T1)、20 min(T2)、30 min(T3)、60 min(T4)、宮口開大7～8 cm(T5)、宮口開全(T6)時疼痛VAS評分，并在鎮痛60 min后，每1 h記錄1次，至分娩結束；記錄產程、新生兒體質量、出生1 min、5 min時Apgar評分；記錄鎮痛期間產婦主訴呼吸困難、低血壓、惡心、嘔吐等不良反應。

2 結 果

2.1 2組產婦瘙癢發生率、皮膚劃痕發生率及滿意度比較

觀察組產婦瘙癢發生率為0, 對照組為60%(12/20), 差異具有統計學意義(P<0.01); 對照組2例產婦因瘙癢抓撓皮膚出現劃痕，觀察組無1例出現此情況，但2組皮膚劃痕發生率無顯著差異(P>0.05); 觀察組產婦瘙癢滿意度評分中位分數為10分，四分位數間距為0，對照組為5分，四分位數間距為1，觀察組產婦瘙癢滿意度顯著高于對照組(P<0.05); 2組無痛分娩滿意度評分中位分數均為10分，觀察組四分位數間距為0，對照組四分位數間距為2，組間比較差異無統計學意義(P>0.05)。

2.2 2組產婦鎮痛前與鎮痛期間各時點VAS比較

與鎮痛前相比，2組產婦在實施分娩鎮痛后疼痛VAS評分均顯著降低(P<0.05), 但2組間疼痛VAS評分比較差異無統計學意義(P>0.05), 見表1。

表1 2組產婦鎮痛前與鎮痛期間各時點VAS比較[M(Q1-Q3)]

2.3 2組產程及新生兒體質量、Apgar評分比較

所有新生兒均在出生1 min、5 min時Apgar評分>7分，2組的產程、新生兒體質量以及出生1 min、5 min Apgar評分比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 2組產程、新生兒體質量及Apgar評分比較

2.4 2組不良反應比較

2組產婦無1例主訴呼吸困難, 2組中各出現1例低血壓、嘔吐癥狀，差異無統計學意義(P>0.05)。

3 討 論

隨著分娩鎮痛給藥模式的不斷改進，硬膜外規律間斷注藥方式與硬膜外持續注藥方式相比，前者注藥速度快、注射壓力高，藥液擴散更加廣泛，且抑制爆發痛效果更佳[4-5]。鑒于羅哌卡因麻醉效能維持時間可長達2 h[6], 因此，硬膜外規律間斷60 min注射羅哌卡因給藥模式，理論上可在無阿片類藥物輔助下延長作用時間。另外，已有研究[1-4, 7-8]報道不同羅哌卡因藥物濃度成功用于分娩鎮痛且未影響產程，表明可在無阿片類藥物輔助情況下，在已證實安全有效的濃度范圍內選擇較高濃度羅哌卡因，實現有效鎮痛的同時避免產婦瘙癢發生，提高產婦滿意度。

本研究結果表明，與硬膜外規律間斷注射羅哌卡因復合舒芬太尼相比，硬膜外規律間斷注射單純羅哌卡因可顯著減少產婦瘙癢發生率(P<0.01), 且無1例因瘙癢抓撓出現皮膚劃痕破損。2組產婦對分娩鎮痛的滿意度評分無顯著差異(P>0.05), 但是對皮膚瘙癢滿意度評分而言，觀察組顯著高于對照組(P<0.05), 提示皮膚瘙癢的治療和護理是提高產婦整體滿意度及護理工作中重視的問題之一。由于分娩期間，藥物使用慎重，對于產婦出現的瘙癢癥狀，臨床護理工作更多的是給予安慰、向產婦解釋是藥物正常的副反應，可自行消失。對護理工作而言，協助麻醉醫生與產婦經歷無瘙癢且有效的分娩鎮痛，也是實現人性化管理的重要環節。同時，本研究設置規律間斷注射時間為60 min, 目的在于無阿片類藥物輔助情況下，在羅哌卡因麻醉效能消失前給予再次注射，以有效維持鎮痛作用。本研究結果顯示，與復合舒芬太尼相比，硬膜外規律間斷60 min注射0.15%羅哌卡因6 mL也可有效抑制爆發痛發生，表明無舒芬太尼輔助情況下，硬膜外規律間斷注射單純羅哌卡因可實現持續鎮痛，避免產婦可能因經歷多次爆發痛而引發焦慮不安情緒，對胎兒造成不利影響，且未延長產程，與國內外研究結果一致[7-10]。

綜上所述，無舒芬太尼輔助下硬膜外規律間斷60 min輸注0.15%羅哌卡因鎮痛效果確切，且可減少產婦瘙癢發生率，提高產婦滿意度，符合治療人性化的護理理念，值得推廣應用。

[1] George R B, Allen T K, Habib A S. Intermittent epidural bolus compared with continuous epidural infusions for labor analgesia: a systematic review and meta-analysis[J]. Anesth Analg, 2013, 116(1): 133.

[2] Capogna G, Camorcia M, Stirparo S, et al. Programmed intermittent epidural bolus versus continuous epidural infusion for labor analgesia: the effects on maternal motor function and labor outcome. A randomized double-blind study in nulliparous women[J]. Anesth Analg, 2011, 113(4): 826.

[3] Wong C A, McCarthy R J, Hewlett B. The effect of manipulation of the programmed intermittent bolus time interval and injection volume on total drug use for labor epidural analgesia: a randomized controlled trial[J]. Anesth Analg, 2011, 112(4): 904.

[4] 何亮亮, 徐世琴, 汪福洲, 等. 規律性間斷硬膜外注射用于病人自控硬膜外分娩鎮痛背景給藥法的效果[J]. 中華麻醉學雜志, 2009, (11): 1050.

[5] Hogan Q. Distribution of solution in the epidural space: examination by cryomicrotome section[J]. Reg Anesth Pain Med, 2002, 27(2): 150.

[6] 徐建國. 疼痛藥物治療學[M]. 北京: 人民衛生出版社, 2007: 246.

[7] Fettes P D W, Moore C S, Whiteside J B, et al. Intermittent vs continuous administration of epidural ropivacaine with fentanyl for analgesia during labour[J]. British journal of anaesthesia, 2006, 97(3): 359.

[8] 李展純, 林三瑜. 羅哌卡因復合芬太尼用于可行走硬膜外分娩鎮痛的臨床觀察[J]. 廣東醫學院學報, 2010, 28(2): 182.

[9] 賈蘭芹. 羅哌卡因復合舒芬太尼硬膜外分娩鎮痛的臨床觀察[J]. 中國社區醫師: 醫學專業, 2012, 14(13): 148.

[10] 裴曉紅, 童成英. 舒芬太尼聯合羅哌卡因在硬膜外分娩鎮痛中的應用及舒芬太尼適宜濃度探討[J]. 實用醫學雜志, 2012, 28(3): 466.