無創通氣在老年慢性阻塞性肺疾病合并Ⅱ型呼吸衰竭中的臨床應用

陳建強

(南京醫科大學附屬江蘇盛澤醫院 急診科，江蘇 蘇州，215228)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一種以氣流受限為特征的疾病，與有害氣體、顆粒等物質引發肺部異常炎癥反應有關[1-2]，隨著病程的進行性加重，患者常并發呼吸衰竭[3-4]。隨著中國人口老齡化的進程，老年COPD的發病率和死亡率呈現出逐漸上升趨勢。近年來，經鼻/面罩實施無創通氣(NIV)被證實可有效改善肺泡通氣和氣體交換，降低二氧化碳分壓p(CO2)、升高氧分壓(p(O2))，糾正酸中毒，對COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者療效確切。本研究觀察了NIV治療COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭老年患者的臨床療效，及其對患者臨床肺部感染評分(CPIS)、急性生理學和慢性健康狀況評分系統Ⅱ(APACHEⅡ)評分及動脈血氣分析等指標的影響，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年4月—2013年10月在江蘇盛澤醫院住院治療的65例COPD合并呼吸衰竭老年患者為研究對象，入組標準: ① 符合COPD診斷標準; ② 呼吸頻率>24次/min，呼吸輔助肌參與呼吸運動; ③ p(CO2)>50 mmHg，pH<7.35，氧合指數<300。排除標準: ① 呼吸停止或需緊急氣管插管; ② 呼吸道分泌物過多且引流不暢; ③ 煩躁、意識障礙; ④ 嚴重心律失常或合并其他器官功能衰竭。65例患者隨機分為觀察組(33例)與對照組(32例)，觀察組男16例，女17例；年齡62～80歲，平均(71.24±4.27)歲；平均病程(7.52±2.48)年。對照組男18例，女14例；年齡63～79歲，平均(72.15±4.64)歲；平均病程(8.37±2.46)年。2組性別、年齡、病程等一般資料無顯著差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

2組均給予祛痰、抗感染、擴張支氣管、β2-受體激動劑、糖皮質激素及糾正電解質紊亂等常規治療，并鼓勵患者咳痰、排痰、飲水和進食。對照組在此基礎上給予持續低流量吸氧，流量2～3 L/min。觀察組在此基礎上給予NIV治療，采用BiPAP呼吸機的S/T模式，氧流量5～6 L/min，備用呼吸頻率(RR)16次/min，固定面罩，以患者可耐受為宜，癥狀好轉后逐步減少面罩NIV治療的時間。2組治療周期均為7 d。

1.3 觀察指標

觀察2組臨床癥狀改善情況，治療前、治療3 h后及7 d后的RR、心率(HR)、動脈血氣分析、CPIS及APACHEⅡ評分等指標變化。

2 結 果

2.1 2組臨床癥狀改善比較

觀察組癥狀改善29例(87.88%)，無改善2例(6.06%)，病情加重行氣管插管2例(6.06%); 對照組癥狀改善26例(81.25%)，無改善3例(9.38%)，病情加重行氣管插管2例(6.25%)，死亡1例(3.13%)。2組改善比例無顯著差異(P>0.05)。

2.2 2組治療前后RR、HR及動脈血氣分析指標比較

2組治療前RR、HR及動脈血氣分析指標無顯著差異(P>0.05); 治療3 h后，2組RR、HR、p(CO2)均較治療前顯著下降(P<0.05或P<0.01)，p(O2)較治療前顯著上升(P<0.01)，組間比較，觀察組與對照組有顯著差異(P<0.01); 治療7 d后，2組RR、HR、p(CO2)及p(O2)均較治療3 h后顯著改善(P<0.01)，組間比較，觀察組與對照組有顯著差異(P<0.01)。見表1。

表1 2組治療前后RR、HR及動脈血氣分析指標比較±s)

2.3 2組治療前后CPIS、APACHEⅡ評分比較

治療前2組CPIS、APACHEⅡ評分無顯著差異(P>0.05); 治療3 h后均顯著改善(P<0.05或P<0.01)，觀察組顯著優于對照組(P<0.01); 治療7 d后，2組評分改善更加顯著(P<0.01)，觀察組顯著優于對照組(P<0.05或P<0.01)。見表2。

表2 2組治療前后CPIS、APACHEⅡ評分比較±s) 分

3 討 論

COPD的氣流受限具有不完全可逆的特征，病情呈現進行性發展，老年COPD患者往往存在其他基礎疾病、電解質紊亂、肺功能差、循環功能障礙等病理特征，尤其是不少老年患者長期營養不良，呼吸中樞驅動能力及感受能力低下，更易造成呼吸肌疲勞，引發呼吸衰竭等并發癥，常規治療往往療效欠佳，病死率更高。COPD并發Ⅱ型呼吸衰竭時，除p(O2)明顯下降以外，p(CO2)也會進一步升高，患者出現低氧血癥和高碳酸血癥[5]，逐步出現意識障礙，如不及時搶救可能危及生命。

機械通氣是治療和搶救COPD合并呼吸衰竭的重要方法之一，傳統采用的氣管插管或氣管切開等有創通氣痛苦較大，且易引發呼吸機相關肺炎等并發癥。近年來，隨著傳感技術和人機連接界面材料的不斷改進，經鼻/面罩實施NIV在治療COPD合并呼吸衰竭方面的作用得到了肯定。早期應用NIV可有效改善呼吸困難，糾正二氧化碳潴留和低氧血癥，減少氣管插管或氣管切開的頻率。本研究采用的BiPAP呼吸機為無創雙水平氣道正壓通氣模式，它提供了IPAP和EPAP這2個持續氣道正壓水平，可以起到壓力支持通氣和呼氣末正壓的雙重作用，能有效避免人機對抗，減少容量性損傷及其對血流動力學的影響。在評價NIV對COPD合并呼吸衰竭的療效判定方面，除經典的血氣分析指標、HR、RR等生命體征指標外，有學者[6-8]提出，CPIS和APACHEⅡ評分可作為其量化指標，因此本研究觀察了所有患者治療前后的CPIS與APACHEⅡ評分變化，以此評估患者肺部感染的改善程度。

國內外諸多研究表明，經鼻/面罩NIV對COPD合并呼吸衰竭患者的療效確切，可顯著改善肺功能、糾正低氧血癥和高碳酸血癥，降低病死率[9-12]。劉麗平等[13]對59例老年COPD合并急性呼吸衰竭患者分別采用無創通氣、有創無創序貫通氣治療及綜合治療，比較其臨床療效發現，序貫通氣和綜合治療的住院時間、總機械通氣時間顯著短于無創通氣組，呼吸機相關肺炎的發生率和病死率也更低，提示在有創通氣的基礎上給予NIV的臨床療效顯著優于單一的有創通氣治療。鐘藝華等[14-16]研究發現，對老年COPD合并呼吸衰竭患者在常規治療的基礎上給予NIV治療后，其動脈血氣分析指標、RR、HR等均顯著改善，同時提出在實用BiPAP呼吸機過程中應消除患者恐懼心理、避免二氧化碳重復呼吸等注意事項。尚愚等[17-18]研究發現，對COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者加用NIV治療后，其p(O2)及p(CO2)均有顯著改善，與單純常規治療比較，患者住院時間及住院病死率顯著降低。

本研究結果表明，觀察組治療后，RR、HR、動脈血氣分析指標、CPIS與APACHEⅡ評分的改善程度均顯著優于對照組(P<0.05或P<0.01)，提示NIV在糾正低氧血癥、改善二氧化碳潴留和呼吸性酸中毒方面顯著優于鼻導管吸氧，與上述報道基本一致。此外，觀察組的臨床癥狀改善比例高于對照組，但差異無統計學意義(P>0.05)，可能是由于樣本較小的緣故，有待擴大樣本進一步臨床驗證。

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